3. apríl 2023

Mál nr. 574/2022 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 574/2022

Mánudaginn 3. apríl 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru 7. desember 2022 kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. nóvember 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri var synjað.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 23. október 2022. Með bréfi, dags. 24. nóvember 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing hefði ekki verið reynd. Undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála tók Tryggingastofnun ríkisins nýja ákvörðun í málinu, dags. 17. janúar 2023, þar sem kæranda var metinn örorkulífeyrir frá 1. apríl 2022 til 31. janúar 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. desember 2022. Með bréfi, dags. 12. desember 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. desember 2022, óskaði stofnunin eftir því að málinu yrði vísað frá. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð stofnunarinnar send kæranda og óskað eftir afstöðu hans til greinargerðarinnar. Í símtali kæranda við úrskurðarnefndina 3. febrúar 2022 óskaði hann eftir að upphafstími örorkumats yrði metinn lengra aftur í tímann. Þann 18. janúar 2023 barst ný kæra frá kæranda, sbr. kærumál nr. 38/2023, sem var sameinað kærumáli nr. 574/2022 þar sem hún varðaði sama ágreiningsefni. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. febrúar 2023, var Tryggingastofnun upplýst um sameiningu þessara tveggja mála og óskað var eftir greinargerð stofnunarinnar vegna ákvörðunar um upphafstíma örorkumats kæranda. Greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins barst með bréfi, dags. 14. febrúar 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. febrúar 2023. Þann 6. mars 2023 lagði kæranda fram læknisvottorð, dags. 1. mars 2023. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda í tölvupósti 14. mars 2023 ásamt læknisvottorði, dags. 6. mars 2023, sem voru send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Með kæru í máli nr. 574/2022 fylgdi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. nóvember 2022, þar sem fram kemur að umsókn kæranda um örorku hafi verið synjað. Enginn rökstuðningur fylgdi kæru.

Í kæru í máli nr. 38/2023 fer kærandi fram á að upphafstími örorkulífeyris verði 1. september 2020. Ástæðan sé sú að þá hafi hann fyrst sótt um endurhæfingu eftir mikinn seinagang vegna COVID-19 og erfiðleika við að fá tíma hjá sálfræðingi og lækni. Kæranda hafi verið hafnað vegna of mikilla andlegra veikinda snemma árs 2021, að hann minni.

Kærandi hafi síðan farið í smá endurhæfingu en vegna COVID-19 hafi honum verið úthlutaður einn tími á mánudögum í gegnum Zoom fundi hjá Hugarafli. Vegna tæknilegra örðugleika hafi kærandi misst af fundinum, hann hafi reynt aftur næsta mánudag en boðslykillinn hafi ekki gilt fyrir þann fund. Það hafi verið ómögulegt að ná í einhvern í síma og eftir svolitla stund sem og margra frídaga, sem hafi lent oft á mánudögum, hafi hann gefist upp á Hugarafli. Kærandi hafi þó fylgt áfram endurhæfingaráætlun læknis þangað til í júlí þegar hann hafi sótt um örorku. Þeirri umsókn hafi verið hafnað í október eða nóvember 2021 vegna þess að endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd. Þá hafi kærandi sótt um endurhæfingu sem hafi loks verið samþykkt í febrúar en illa hafi gengið að sækja endurhæfingu vegna andlegra veikinda sem hafi ágerst mikið vegna seinagangs Tryggingastofnunar og annars opinberra stofnana.

Kærandi telji það ekki sanngjarnt að hann hafi verið algjörlega launa- og framfærslulaus frá og með 1. september 2020 til 1. maí 2021 sem hafi valdið honum miklum fjárhagslegum skaða

Kærandi hafi samt sem áður staðið við sína meðferðaráætlun og hafi fylgt henni samviskulega og hafi í raun einungis farið eftir því sem honum hafi verið sagt. Þess vegna fari hann auðmjúklega fram á að fá borgað frá upphafi þessarar göngu sem hafi vægast sagt verið hryllileg.

Kærandi sé að missa heimili sitt í annað skiptið á tveimur árum vegna þess að Tryggingastofnun, félagsþjónustan og VIRK hafa algjörlega skilið hann eftir úti í kuldanum en hann hafi staðið við meðferðaráætlunina sem hafi verið gerð fyrir hann og þá hafi hann gengið til geðlæknis í á annað ár.

Í athugasemdum, dags. 6. mars 2023, er vísað til vottorðs geðlæknis kæranda þar sem fram kemur að endurhæfing hafi verið óraunhæf frá sumri 2020.

Tekið sé fram að kæranda hafi um það leyti verið neitað um endurhæfingu af VIRK þar sem hann hafi verið talinn of veikur. Eftir það hafi kærandi gengið á milli Pontíusar og Pílatusar og ýmist verið synjað um endurhæfingar- eða örorkulífeyri. Reynd hafi verið endurhæfing til algjörra málamynda en fyrirséð hafi verið að hún mundi ekki ganga upp.

Að mati kæranda styður framangreint vottorð geðlæknis að öllu leyti að greiða beri honum örorkulífeyri frá umbeðnum tíma.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé niðurstaða örorkumats, dags. 24. nóvember 2022, með vísan til þess að ekki hafi verið tímabært að mati stofnunarinnar að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Tryggingastofnun hafi borist nýtt læknisvottorð, dags. 6. desember 2022, sem hafi gefið tilefni til öflunar álits skoðunarlæknis. Með bréfi, dags. 15. desember 2022, hafi kæranda verið tilkynnt að ákveðið hafi verið að boða hann í viðtal og skoðun hjá skoðunarlækni.

Í kjölfar endurupptöku Tryggingastofnunar á málinu sé ekki lengur til staðar ágreiningur um skilyrði greiðslna samkvæmt lögum um almannatryggingar sem úrskurðarnefnd velferðarmála geti kveðið upp úrskurð um, sbr. 13. gr. laganna. Stofnunin óski því eftir að nefndin vísi fyrirliggjandi kæru frá. Fallist úrskurðarnefndin ekki á frávísunarkröfuna áskilji stofnunin sér rétt til að leggja fram efnislega greinargerð vegna málsins.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. febrúar 2023, er greint frá því að kæran varði upphafstíma örorkumats kæranda frá 17. janúar 2023 með gildistíma frá 1. apríl 2022 til 31. janúar 2025. Ágreiningur málsins lúti að því hvenær kærandi uppfylli skilyrði fyrir veitingu örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Örorkustaðallinn sé byggður á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlunum sem sé að finna í fylgiskjali 1 með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sbr. 2. gr.

Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda við stöðluðum spurningalista, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla, sbr. 3. gr. reglugerðar um örorkumat.

Samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi.

Samkvæmt 1. mgr. 48. gr. laganna geti enginn notið samtímis fleiri en einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögunum vegna sama atviks eða fyrir sama tímabil nema annað sé þar sérstaklega tekið fram.

Í 1. mgr. 53. gr. laganna segi að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og skuli bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 12. júlí 2021, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 21. október 2021, með vísan til þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og því hafi ekki verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda. Í kjölfarið hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 12. janúar 2022. Með bréfi, dags. 2. febrúar 2022, hafi verið samþykkt að meta endurhæfingartímabil kæranda í þrjá mánuði út frá fyrirliggjandi gögnum, eða frá 1. febrúar 2022 til 30. apríl 2022. Áður hafi kærandi þegið endurhæfingarlífeyri í fjóra mánuði. Með bréfi, dags. 17. mars 2022, hafi kæranda verið tilkynnt að Tryggingastofnun hafi borist staðfesting frá Starfsendurhæfingarsjóði VIRK þess efnis að endurhæfingu kæranda þar væri lokið. Kærandi hafi því ekki lengur uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sem kveði á um að umsækjandi skuli taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Greiðslur endurhæfingarlífeyris til kæranda hafi verið stöðvaðar þann 31. mars 2022.

Kærandi hafi sótt á ný um örorkulífeyri með umsókn, dags. 23. október 2022, aftur í tímann, eða frá 23. október 2020, og hafi umsóknin verið samþykkt með bréfi, dags. 18. janúar 2023, með gildistíma frá 1. apríl 2022 til 31. janúar 2025. Sú ákvörðun hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Samkvæmt læknisvottorði, dags. 11. júlí 2021, sem kærandi hafi skilað vegna umsóknar um örorkulífeyri, dags. 12. júlí 2021, segi að kærandi sé greindur með bakverk (e. dorsalgia) (M54.9), kvíða (e. nervousness) (R45.0), sarklíki (e. sarcoidosis) (D86) og sykursýki týpu 2 (e. type 2 diabetes) (E11), sbr. ICD 10. Um sjúkrasögu hafi sagt að kærandi væri fyrst og fremst óvinnufær vegna andlegrar vanlíðanar og kvíða eftir erfiðan skilnað fyrir tveimur árum. Þá segi einnig að búast megi við að færni hans muni aukast með tímanum. Á grundvelli þessa læknisvottorðs sem og annarra gagna hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað með bréfi, dags. 21. október 2021, með vísan til þess að endurhæfing væri ekki fullreynd. Uppfyllti kærandi því ekki skilyrði 18. gr. til þess að vera metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar á þeim tímapunkti og kæmi ekki til með að gera það nema frekari endurhæfing yrði reynd.

Í framhaldinu hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 12. janúar 2022. Samkvæmt meðfylgjandi læknisvottorði, dags. 26. nóvember 2021, segi að kærandi sé greindur með athyglisbrest og ofvirkni (e. disturbance of activity and attention) (F90.0), bakverk (e. dorsalgia) (M54.9), kvíða (e. nervousness) (R45.0), sarklíki (e. sarcoidosis) (D86) og sykursýki týpu 2 (e. type 2 diabetes) (E11), sbr. ICD 10. Þar segi einnig að kærandi hafi tekið framförum á því ári sem liðið hafði frá því að hann hafi sótt um örorkulífeyri. Um framtíðarvinnufærni segi að hún komi vonandi til með að aukast. Á grundvelli þessa vottorðs og annarra gagna hafi endurhæfingartímabil verið samþykkt með bréfi, dags. 4. febrúar 2022, og kærandi hafi þegið lífeyri frá 1. febrúar til 31. mars 2022. Kærandi hafi áður þegið endurhæfingarlífeyri, eða frá 1. nóvember 2020 til 28. febrúar 2021.

Það sé meginregla laga um almannatryggingar að enginn geti notið fleiri en einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögunum vegna sama atviks eða fyrir sama tímabil, sbr. 48. gr. laganna og 13. gr. laga um félagslega aðstoð. Við ákvörðun um upphaf gildistíma örorkumats kæranda hafi því verið miðað við 1. apríl 2022 þar sem hann hafi þegið endurhæfingarlífeyri til 31. mars 2022, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar, og fyrir þann tímapunkt álíti Tryggingastofnun að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Telji stofnunin það því vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að miða upphaf gildistíma örorkumats við 1. apríl 2022.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að miða upphaf gildistíma örorkumats við 1. apríl 2022, sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á fyrirliggjandi gögnum, faglegum sjónarmiðum sem og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun frá 17. janúar [2023] þess efnis að gildistími örorkumats kæranda sé frá 1. apríl 2022 til 31. janúar 2025 verði staðfest fyrir nefndinni.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. janúar 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var samþykkt frá 1. apríl 2022 til 31. janúar 2025. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á afturvirkum greiðslum örorkulífeyris. Kærandi krefst þess að upphafstíminn verði ákvarðaður frá 1. september 2020.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt þágildandi 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. nefndrar 53. gr. skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berst Tryggingastofnun.

Samkvæmt þágildandi 2. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að viðkomandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins.

Eins og áður hefur komið fram var kærandi talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati, dags. 17. janúar 2023, og upphafstími matsins var ákvarðaður frá 1. apríl 2022 til 31. janúar 2025. Kærandi sótti fyrst um endurhæfingarlífeyri 23. október 2020 sem var samþykktur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 4. janúar 2021, fyrir tímabilið 1. janúar 2021 til 28. febrúar 2022. Í kjölfar framlagningar læknisvottorðs C dags. 20. janúar 2021, var upphafstími endurhæfingarlífeyris endurskoðaður og samþykktur með bréfi, dags. 21. janúar 2021, frá 1. nóvember 2020. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá 1. júlí 2021 með umsókn, dags. 12. júlí 2021, sem Tryggingastofnun synjaði með bréfi, dags. 21. október 2021, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Í kjölfarið sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri 12. janúar 2022 sem var samþykktur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 4. febrúar 2022, fyrir tímabilið 1. febrúar 2022 til 30. apríl 2022. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 17. mars 2022, var kærandi upplýstur um stöðvun greiðslna endurhæfingarlífeyris 31. mars 2022 þar sem samkvæmt upplýsingum frá VIRK væri endurhæfingu lokið. Með umsókn 23. október 2022 sótti kærandi á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá 23. október 2020. Tryggingastofnun samþykkti umsóknina þann 17. janúar 2023 frá 1. apríl 2022 til 31. janúar 2025, eins og áður hefur verið greint frá. Örorkumatið er byggt á skoðunarskýrslu B læknis, dags. 12. janúar 2023, þar sem kærandi hlaut 25 stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins og fjórtán stig í andlega hluta staðalsins. Það er mat skoðunarlæknis að færni kæranda hafi verið svipuð frá 1. september 2020.

Í læknisvottorði C, dags. 22. október 2020, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Attention deficit disorder with hyperactivity

Bakverkur, ótilgreindur

Kvíði

Sarcoidosis

Sykursýki týpa 2“

Um sjúkrasögu segir í vottorðinu:

„X ára gamall kk, […], með sögu um sykursýki týpu 2, ADHD og sarcoidosu. Fyrst og fremst óvinnufær vegna andlegrar vanlíðunar og kvíða eftir erfiðan skilnað fyrir X mánuðum síðan. Einnig slæmur af verkjum frá baki með leiðni niður í hægri rasskinn, lenti í bílslysi 2007 og eftir að hafa dottið í hálku fyrr í vetur tóku sig upp verkirnir aftur í mjóbaki. Er mjög langt niðri andlega núna og nýlega hafin meðferð með Fluoxetin vegna mikils kvíða og spennu. Ekki sjálfsvígshugsanir en mikil reiði og vanlíðan. Verið hjá geðlækni sem hefur stýrt hans Ritalin meðferð, 60 mg að morgni og 40 mg í hádeginu.“

Í samantekt segir um núverandi vinnufærni:

„Mun vonandi aukast með tímanum en er 100% óvinnufær í dag.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 26. nóvember 2021, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri. Í vottorðinu er greint frá sömu sjúkdómsgreiningum og tilgreindar eru í vottorði hennar, dags. 22. október 2020. Um sjúkrasögu segir meðal annars í vottorðinu:

„Sótt um þjónustu í fyrra en þá talinn of veikur til að vera í starfsendurhæfingu. Reynt að sækja um örorku tímabundið en því hafnað á þeim forsendum að endurhæfing sé ekki fullreynt.

Staðan allt önnur í dag, edrú s.l. ár, er kominn aftur á ADHD lyf og í reglulegum viðtölum hjá geðlækni (D).

Hreyfir sig reglulega og almennt er staðan mun betri en fyrir ári síðan. Tel því rétt að sækja um endurhæfingu á vegum VIRK aftur og á viðtal hjá þeim fljótlega. Er einnig með króníska bakverki, lenti í bílslysi 2007 og eftir að hafa dottið í hálku fyrr í vetur tóku sig upp verkirnir aftur í mjóbaki.Hefur sinnt sínum málum vel síðan í sumar, er edrú s.l ár, hittir reglulega geðlækni (D), hreyfir sig 5x í viku og hefur hitt undirritaða. Er einnig að sækja AA fundi reglulega. Tel því réttlætanlegt að sækja um endurhæfingarlífeyri afturvirkt og get sent gögn sem staðfesta þetta. Hefur verið á lágmarksframfærslun hjá félagsþjónustunni s.l. mánuði.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. september 2020.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 11. júlí 2021, vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri og þar segir meðal annars um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda:

„Sótt um í VIRK í ágúst 2020, fékk sein svör og loks neitun í desember 2020, þótti of veikur andlega til að vera tekinn inn í starfsendurhæfingu. Reynd endurhæfingu með minni aðstoð á vegum Hugarafsl, sjúkraþjálfara og sáfræðings en gengið mjög illa. Áfram óvinnufær og hefur lítið færst nær vinnumarkaði s.l. ár.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. september 2020 og að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir í vottorðinu:

„Hefur gengið mjög illa að endurhæfa A og tel því brýna þörf á að meta hann mt.t. örorku til 1 árs meðan hann vinnur betur i sínu málum.“

Í læknisvottorði C, dags. 6. desember 2022, vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri, er greint frá sömu sjúkdómsgreiningum og fyrrgreindum vottorðum ef frá er talin greiningin „Attention deficit disorder with hyperactivity.“ Um fyrra heilsufar kæranda segir:

„X árs gamall kk, verið sjálfstætt starfandi […] í gegnum tíðina, með sögu um sykursýki týpu 2, ADHD og sarcoidosu. Fyrst og fremst óvinnufær vegna andlegrar vanlíðunar og kvíða eftir erfiðan skilnað fyrir X árum síðan. Reyndi að þrauka í ár eftir skilnaðinn, en hefur verið alveg óvinnufær nú síðan 01.09.2020. Var í endurhæfingu og á endurhæfingarlífeyri á árunum 2007-2009.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„X ára gamall kk, […], með sögu um sykursýki týpu 2, ADHD og sarcoidosu. Fyrst og fremst óvinnufær vegna andlegrar vanlíðunar og kvíða eftir erfiðan skilnað fyrir rúmum X árum síðan. Svarar illa lyfjameðferð með SSRI. Einnig slæmur af verkjum frá baki með leiðni niður í hægri rasskinn, lenti í bílslysi 2007, var þá í endurhæfingu í 2 ár, bæði á Reykjalundi og á vegum síns heimilislæknis, gekk ekki vel en náði þó einhverjum árum á milli í vinnu. Datt svo illa í hálku fyrri hluta árs 2020 og þá espuðust upp þessir sömu verkir frá mjóbaki og með leiðni niður í hægri fót. . Sótt um í VIRK í ágúst 2020, fékk sein svör og loks neitun í desember 2020, þótti of veikur andlega til að vera tekinn inn í starfsendurhæfingu. Reynd endurhæfingu með minni aðstoð á vegum Hugarafsl, sjúkraþjálfara og sáfræðings en gengið mjög illa. Áfram óvinnufær og hefur lítið færst nær vinnumarkaði s.l. ár. Hefur hitt geðlækni reglulega sem sótti um örorku aftur nú í haust og var neitað, en að mati mín og hans (D geðlæknir) er A ekki fær um endurhæfingu, mest vegna geðrænna vandamála (vísa í ítarlegt læknisvottorð hans).“

Samkvæmt vottorðinu segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. september 2020 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum segir:

„Óska eftir formlegu mati tryggingarlæknis með viðtali og skoðun viðkomandi, engin þau úrræði sem reynd hafa verið hafa gagnast við endurhæfingu A. Geðlæknir sem hefur sinnt honum vel s.l 2 ár eða svo telur hann ekki hæfan til endurhæfingar og vísa í ítarlegt viðtal hans. Óska því eftir því að umsókn hans verði tekin gild aftur.“

Í læknisvottorði D, dags. 30. ágúst 2022, segir meðal annars um heilsuvanda og færniskerðingu:

„Var vísað frá Virk vegna mikilla veikinda (verkir í baki, reiði, kvíði, adhd og áfallaviðbrögð) og var þar í byrjun árs 2022 því átti erfitt með að mæta og datt út. […] Var vísað á geðheilbrigðisteymi en ekki verið sinnt þar. […] Verið að glíma við erfitt skap alla tíð og lent í slæmum áföllum. Mikil dagsveifla í lund frá æskuárum. […] Verður óður þegar hann verður reiður og man þá stundum ekki hvað segir og gerir. […] Hann skoðar mjög hátt fyrir athyglisbrest 9/9 nú og 9/9 í æsku og sama fyrir ofvirkni og hvatvísi. Mikil hemjandi einkenni á öllum sviðum. […]

Þessi maður er ófær um endurhæfingu.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 11. maí 2022, segir:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Talið er að starfsendurhæfing hjá Virk auki líkur á endurkomu til vinnu. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Hefja starfsendurhæfingu, vinna þarf fyrst og fremst með líkamlega þætti og hann á innkomu á vinnumarkað þegar hann treystir sér til sem ætti að vera fyrir næsta sumar, gangi það ekki þarf stöðumat eða nýtt starfsendurhæfingar mat fyrir sumarfrí Virk 2022.“

Um þjónustuferil hjá ráðgjafa segir:

„Einstaklingur fór í mat hjá lækni áður en til starfsendurhæfingar kæmi. Mælt var með inntöku. A mætti í fyrsta viðtal til ráðgjafa í janúar 2022. Hann mætti einungis í 2 viðtöl þrátt fyrir ítrekar boðanir.

Hann mætti ekki til sálfræðings sem pantaður var. A er því vísað úr þjónustu af hálfu Virk vegna þess að hann sinnti ekki endurhæfingu. - Skráð: 11.05.2022“.

Undir rekstri málsins lagði kærandi fram læknisvottorð D, dags. 1. mars 2023, þar sem segir meðal annars:

„A er með flókinn vanda sem hefur háð honum frá æskuárum. Hann er með undirliggjandi ADHD og einhverfuróf en ofan á það mikla áfalasögu og vaxandi erfiðleika í samskiptum með árunum. […] Um tíma leitaði hann í fíkn til að reyna að höndla sinn vanda. […] Nú kominn á örorku frá miðju ári 2022. Var endurtekið neitað á víxl um endurhæfingalífeyri og örorku þar sem hann var of veikur til að sinna endurhæfingu en spurning var hvort hún væri fullreynd. Vegna þess hefur ekki getað greitt af sínu húsnæði og er nú heimilislaus. Hann fékk á endanum metna örorku og 7 mánuði aftur í tímann. Ef þessi maður á að geta komist aftur í félagslegt húsnæði þarf hann að fá metið allan sinn veikindatíma. Þá hefur hann fengið bakreikning vegna bóta þegar hann var í endurhæfingu sem var honum of erfið vegna sinna veikinda.“

Mál þetta varðar kröfu um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris. Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. janúar 2023, var kæranda metinn örorkulífeyrir frá 1. apríl 2022. Í kæru fer kærandi fram á að upphafstíminn verði ákvarðaður frá 1. september 2020.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll gögn málsins. Fyrir liggur að kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá 1. febrúar 2022 til 31. mars 2022. Þá er ljóst að kærandi uppfyllti læknisfræðileg skilyrði örorku þegar skoðun skoðunarlæknis fór fram þann 12. janúar 2023. Tryggingastofnun miðaði upphafstíma örorkumats kæranda við 1. apríl 2022, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að endurhæfingu lauk hjá VIRK. Samkvæmt framangreindri þjónustulokaskýrslu VIRK var talið að starfsendurhæfing myndi auka líkur á endurkomu til vinnu og að raunhæft væri að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Ástæða þjónustuloka var sú að kærandi sinnti ekki endurhæfingu. Úrskurðarnefndin telur því að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd fyrir þennan tíma, sbr. þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. janúar 2023 um upphafstíma örorkumats kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

_______________________________________

Rakel Þorsteinsdóttir

Efnisorð

Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar