Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 132/2023

Miðvikudaginn 31. maí 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 2. mars 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. mars 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 13. október 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 1. mars 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. mars 2023. Með bréfi, dags. 13. mars 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. mars 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. mars 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að honum finnist hann eiga fullan rétt á því að vera á örorku og finnist ákvörðun Tryggingastofnunar ósanngjörn. Hann sé andlega ófær um að vinna og sé með vottorð sem staðfesti það. Kærandi hafi reynt endurhæfingu án árangurs. Hann hafi lent í […]hjólaslysi […] 2022 þar sem hann hafi mölbrotið á sér hendina og hafi þurft að fara í skurðaðgerð til að laga brotið. Hann geti ekkert notað höndina þar sem hann sé alltaf með verk í henni og geti hann sýnt fram á það. Þá greinir kærandi frá því að hann muni hitta skurðlæknirinn sem hafi gert skurðaðgerðina X 2023.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 1. mars 2023. Í kærðri ákvörðun hafi kæranda verið synjað um örorkumat og honum verið vísað á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur með umsókn, dags. 13. október 2022, en verið synjað með bréfi, dags. 1. mars 2023, á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið fullreynd. Kærandi hafi kært þá ákvörðun. Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Í niðurlagi 2. mgr. 18. gr. komi fram að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Þá sé fjallað um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Þar segi meðal annars að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Með lögum nr. 124/2022 hafi ákvæðinu um endurhæfingarlífeyri verið breytt þannig að heimil lengd endurhæfingarlífeyris sé 36 mánuðir og heimilt sé að framlengja um 24 mánuði eða samtals í 60 mánuði, þ.e. í fimm ár.

Þá sé í 37. gr. almannatryggingalaga meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 13. október [2022]. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. almannatryggingalaga með bréfi, dags. 1. mars 2023, með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hefði ekki verið fullreynd. Kæranda hafi meðal annars verið bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Kærandi hafi einnig á undanförnum árum sótt ítrekað um greiðslur. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri þann 15. ágúst 2017 og hafi honum verið synjað þann 3. október 2017 þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd. Kærandi hafi sótt aftur um örorkulífeyri þann 14. júní 2018 en umsókninni hafi verið vísað frá vegna þess að gögn sem óskað hafi verið eftir með bréfi, dags. 20. ágúst 2018, hefðu ekki borist. Þann 2. apríl 2019 hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri sem hafi verið samþykkt þann 30. apríl 2019, en þann 25. september 2019 hafi kæranda verið tilkynnt um að greiðsla endurhæfingarlífeyris yrði stöðvuð þar sem kærandi hafi hætt í endurhæfingu. Þann 24. nóvember 2019 hafi kærandi sótt aftur um örorkulífeyri, en umsókninni hafi verið vísað frá vegna þess að gögn sem óskað hafi verið eftir með bréfi, dags. 1. apríl 2020, hefðu ekki borist. Kærandi hafi sótt aftur um örorkulífeyri þann 1. nóvember 2020 og þann 29. janúar 2021 hafi umsókninni verið vísað frá þar sem umbeðin gögn hefðu ekki borist. Kærandi hafi þá aftur sótt um örorkulífeyri þann 19. apríl 2021 og hafi stofnunin þá óskað eftir frekari gögnum vegna málsins og hafi málinu síðan verið vísað frá þann 26. janúar 2022.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat þann 1. mars 2023 hafi legið fyrir svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 13. október 2022, læknisvottorð B læknis, dags. 25. október 2022, og staðfesting frá endurhæfingarúrræðinu D, dags. 20. febrúar 2023.

Í læknisvottorði B, dags. 25. október 2022, segir nánar tiltekið um heilsu- og færniskerðingu að kærandi sé greindur með carpal tunnel syndrome (G56.0), kvíða (F41.9), fíkniheilkenni af völdum annarra örvandi efna, þar á meðal koffíns (F15.2) og fíkniheilkenni af völdum ópíumnotkunar (F11.2). Um fyrra heilsufar segi í vottorðinu að um sé að ræða einstakling með ADHD og langa neyslusögu sem hafi farið endurtekið í meðferðir. Hann hafi verið í D á vegum E árið 2019 en dottið út úr því þar sem hann hafi ekki mætt nógu vel. Hann hafi verið edrú frá því í X 2019, með stuttum bakslögum. Hann sé nú á biðlista til að komast að hjá D.

Við örorkumatið, dags. 1. mars 2023, hafi einnig legið fyrir svör kæranda við spurningalista um færniskerðingu hans, dags. 13. október 2022, sem kærandi hafi skilað til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína um örorkulífeyri. Kærandi lýsi þar heilsuvanda sínum meðal annars þannig að hann glími við andleg veikindi, þ.e. kvíða og þunglyndi, og að hann hafi brotið úlnlið þegar hann hafi dottið af […]hjóli og hafi þurft að fara í skurðaðgerð vegna þess. Eftir þetta sé hann með litla færnigetu í hendinni. Um vinnusögu sína segist kærandi hafa verið óvinnufær í yfir tíu ár. Um einstaka þætti færniskerðingar hafi kærandi sagst eiga erfitt með að beita höndum vegna úlnliðsbrots og hann eigi sömuleiðis erfitt með að lyfta og bera hluti. Þá segi kærandi að hann sé með mjög lélega sjón, en hafi ekki farið í sjónmælingu og eigi erfitt með að heyra. Að lokum lýsi kærandi geðrænum vandamálum sínum þannig að hann glími við þunglyndi og kvíða sem hafi magnast með árunum og hafi átt erfitt með að vera í samskiptum við annað fólk í mörg ár vegna andlegrar heilsu.

Í staðfestingu D, dags. 20. febrúar 2023, komi fram að kærandi hafi verið þátttakandi í D árið 2019 og að hann hafi verið í endurhæfingunni í sex mánuði.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fá stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Í læknisvottorði, dags. 25. október 2022, komi fram að kærandi sé að bíða eftir því að komast að hjá D og telji læknir samkvæmt læknisvottorði að búast megi við því að færni kæranda aukist eftir læknismeðferð. Þá komi einnig fram í spurningalista kæranda að hann vilji vera einstaklingur sem geti stundað vinnu, en þurfi til þess hjálp, hann sé einstaklingur sem eigi rétt á örorku á meðan hann geti unnið í sjálfum sér. Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat segi að þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og kærandi sé að bíða eftir því að komast að í endurhæfingarúrræði, en enn sé talið hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að synja um örorkumat í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna umsækjenda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Að öllu framangreindu virtu sé niðurstaða mats Tryggingastofnunar sú að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki það skilyrði 18. gr. almannatryggingalaga að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum í þessum skilningi sé átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu.

Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðslan á umsókn kæranda, þ.e. að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum ásamt fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun ríkisins hafi heimild til að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 1. mars 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. mars 2023 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 25. október 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„CARPAL TUNNEL SYNDROME

KVÍÐI

FÍKNIHEILKENNI AF VÖLDUM ANNARRA ÖRVANDI EFNA, Þ. Á M. KOFFÍNS

FÍKNIHEILKENNI AF VÖLDUM ÓPÍUMNOTKUNAR“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„X ára […] maður. Með ADHD og langa neyslusögu. Endurtekið farið í meðferðir. Síðast 2017. Átti erfiða æsku. Var í D á vegum E 2019 en datt út úr því þar sem hann mætti ekki nógu vel. Verið edrú síðan í X 2019, með stuttum bakslögum. […] verið í fangelsi. […]. […]. Var síðast í vinnu 2010 við að […], sumarstarf. Aldrei tollað í vinnu vegna neysluvanda. Hann er á biðlista að komast að hjá D.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Útlit samræmist aldri, pers.hreinlæti sæmilegt. Gerir ágætlega grein fyrir sér. Geðslag hlutlaust og geðbrigði í samræmi. Myndar eðlilegan kontakt. Rólegur og kurteis í viðtali.“

Í vottorðinu segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. september 2010 og að búast megi við að færni aukist með læknismeðferð.

Fyrir liggur staðfesting frá C, verkefnastjóra á velferðarsviði E, dags. 20. febrúar 2023, þess efnis að kærandi hafi verið þátttakandi í D árið 2019 og að hann hafi verið í endurhæfingunni í sex mánuði.

Þá liggja fyrir gögn vegna eldri umsókna kæranda um örorku- og endurhæfingarlífeyri.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, dags. 13. október 2022, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi að hann þjáist af miklu þunglyndi og kvíða. Þá greinir hann frá því að hann sé fíkill sem hafi verið óvinnufær í yfir tíu ár. Hann eigi langa áfallasögu sem hann hafi aldrei unnið úr og það hafi hrjáð hann allt hans líf. Hann sé búinn að fara í endurhæfingu en það hafi ekki skilað neinum árangri. Kærandi greinir frá ýmsum líkamlegum vandamálum í svörum við spurningum um færniskerðingu. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá þunglyndi og kvíða sem hafi magnast með árunum, hann hafi átt erfitt með að vera í samskiptum við fólk í mörg ár vegna andlegrar heilsu. Þá greinir kærandi frá því að hann þurfi sálfræðihjálp.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af andlegum og líkamlegum toga og fékk greiddan endurhæfingarlífeyri í 20 mánuði á árunum 2016-2017 og 2019. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur ekki verið í starfsendurhæfingu nýlega. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 25. október 2022, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með læknismeðferð. Þá kemur fram í vottorðinu að kærandi sé á biðlista hjá D. Í spurningalista vegna færniskerðingar sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, dags. 13. október 2022, greinir kærandi frá því að hann eigi langa áfallasögu sem hann hafi aldrei unnið úr og það hafi hrjáð hann allt hans líf. Þá greinir hann frá því að hann þarfnist sálfræðihjálpar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af þeim upplýsingum sem fram komi í læknisvottorði B svo og af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 20 mánuði frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. mars 2023, um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir