Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 112/2019

Miðvikudaginn 26. júní 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 15. mars 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. desember 2018 um að synja umsókn kæranda um 50-60% styrk til bifreiðakaupa.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um 50-60% styrk til kaupa á bifreið með umsókn, dags. 23. október 2018. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. desember 2018, var umsókn kæranda um 50-60% styrk vegna kaupa á bifreið synjað. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 10. janúar 2019, var umsókn kæranda um styrk til bifreiðakaupa samþykkt. Óskað var eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar í tölvupósti 17. janúar 2019 og var umbeðinn rökstuðningur veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 14. febrúar 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. mars 2019. Með bréfi, dags. 20. mars 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 23. apríl 2019, barst greinargerð frá Tryggingastofnun og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. apríl 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn hans um 50-60% styrk vegna bifreiðakaupa verði felld úr gildi og að ákvörðunin verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kærandi sé hreyfihamlaður og [...]. Kærandi hafi enga færni til að komast ferða sinna án fullrar aðstoðar. Kærandi hafi sótt um styrk til bifreiðakaupa, sbr. 5. gr. reglugerðar nr. 170/2009, svo að honum sé mögulegt, þrátt fyrir mikla fötlun, að eiga sem eðlilegast líf, til dæmis svo að hann geti [...] og endurhæfingu.

Göngugeta og gönguþol kæranda sé verulega skert og ráði hann einungis við að ganga um 10 til 20 skref með aðstoð en allt umfram það sé honum ofraun, reyni hann frekar á sig valdi það [...]. Kærandi njóti liðveislu frá [...].

Umsókn kæranda sé byggð á því að fötlun hans sé slík að hann komist ekki einn síns liðs úr hjólastól sínum, það verði að styðja hann og hjálpa honum inn í bifreið. Þótt hann geti staðið uppréttur og gengið fáein skref á jafnsléttu sé honum leiðbeint/stýrt. Þegar kærandi ferðist á vegum ferðaþjónustu fatlaðra þá sé hann aldrei tekinn úr hjólastólnum heldur sitji fastur í honum. Það sé tekið fram að það sé ekki rétt sem komi fram í rökstuðningi Tryggingastofnunar að hann geti sest inn í bifreið af eigin rammleik á meðan aðstoðarmaður hans setji stólinn inn í bifreiðina. Aðstoðarmaðurinn verði að koma kæranda fyrir í sætinu, halda í hann á meðan, styðja og leiðbeina og ganga síðan frá stólnum.

Sérútbúin bifreið sé kæranda brýn nauðsyn svo að hann geti átt sem eðlilegast líf, þrátt fyrir hans miklu fötlun. Bifreið sem kærandi hafi áhuga á að kaupa sé [...]. Bifreiðin sé hönnuð sem sendibifreið en með því að taka úr sætin sem séu aftast sé hægt að setja sérstakar festingar fyrir hjólastólinn. Bifreiðin sé líka hærri en almennt gerist og því auðveldara að koma kæranda fyrir í bílsætið með aðstoð. Þá sé bent á að markmið 5. gr. reglugerðar nr. 170/2009 sé að koma til móts við þá sem þurfi meiri rými vegna fötlunar sinnar og það sé bifreið sem sé dýrari en almennt gerist.

Miðað við fötlun kæranda sé full þörf á að kaupa sérútbúna sendibifreið sem hægt sé að keyra hann inn í sitjandi í hjólastól og hafa hann í honum á ferð en það sé kæranda [...] ofviða fjárhagslega. Það sé einungis vegna [...] sem hægt sé að hjálpa kæranda upp úr hjólastólnum og koma honum fyrir í framsæti bifreiðar.

Bifreið sem kærandi noti nú sé frá árinu X en þá hafi kærandi [...] síðast sótt um styrk til bifreiðakaupa. Þá hafi hann verið [...] og auðveldara að koma honum fyrir í venjulegri bifreið. […]. Sótt hafi verið um hjálpartæki í bifreiðina til Sjúkratrygginga Íslands.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um styrk samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um styrki og uppbætur hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Kærandi hafi sótti um styrk samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar vegna kaupa á bifreið þann 31. október 2018. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 11. desember 2018, en umsókn um styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar hafi verið samþykkt með bréfi stofnunarinnar, dags. 10. janúar 2019. Ósk um rökstuðning hafi borist þann 17. janúar 2019 og hafi erindinu verið svarað með bréfi, dags. 14. febrúar 2019.

Þó að hér reyni í raun eingöngu á 3. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 5. gr. reglugerðar nr. 170/2009 þá sé nauðsynlegt að rekja einnig á stuttan hátt hvaða kröfur séu gerðar vegna 1. mgr. 10. gr. laganna og 3. og 4. gr. reglugerðarinnar.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildi um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.

Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti.

Í 1.–3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009 komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Ákvæði 2. og 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Uppbót er eingöngu heimilt að veita þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður. Þetta á þó ekki við þegar um er að ræða hreyfihamlaða einstaklinga í sjálfstæðri búsetu, sbr. 6. mgr. 1. gr., sem hafa persónulega aðstoðarmenn samkvæmt samningi við sveitarfélag viðkomandi, t.d. samning um notendastýrða persónulega aðstoð, beingreiðslusamning eða sambærilegan samning.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi fyrir.

Við mat á umsóknum skal fyrst og fremst líta á bifreiðina sem hjálpartæki hreyfihamlaðra og hvort umsækjandi þurfi bifreið til að komast ferða sinna, s.s. til vinnu, í skóla, sækja reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.“

Strangari kröfur séu gerðar til þeirra sem hljóti styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar, sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um [félagslega aðstoð]. Í þeim tilvikum sé skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og til dæmis noti tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá styrk þurfi því að sýna fram á að vegna hreyfihömlunarinnar sé aukin þörf fyrir bifreið sem sé dýrari en almennt gerist. Skilyrði 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Styrkur skal vera kr. 1.440.000 og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður. Þetta á þó ekki við þegar um er að ræða hreyfihamlaða einstaklinga í sjálfstæðri búsetu, sbr. 6. mgr. 1. gr., sem hafa persónulega aðstoðarmenn samkvæmt samningi við sveitarfélag viðkomandi, t.d. samning um notendastýrða persónulega aðstoð, beingreiðslusamning eða sambærilegan samning.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé Tryggingastofnun veitt heimild til að veita styrk til að afla bifreiðar sem nemi allt að 50-60% af kaupverði bifreiðar, þ.e. grunnverði án aukabúnaðar. Í þeim tilvikum þurfi að vera um að ræða einstakling sem ekki komist af án sérútbúinnar og dýrrar bifreiðar vegna mikillar fötlunar. Heimildin eigi þó einungis við þegar umsækjandi uppfylli skilyrði 4. gr. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót samkvæmt 3. gr. og styrk samkvæmt 4. gr og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá hann þurfi því að sýna fram á að vegna hreyfihömlunarinnar sé aukin þörf fyrir stóran eða sérútbúinn bíl sem sé dýrari en almennt gerist um bifreiðar sem heimilt sé að veita uppbót samkvæmt 3. gr. eða styrk samkvæmt 4. gr.

Við mat á hreyfihömlun hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. X 2018. Fram komi að kærandi hafi fengið alvarlegan [...] X gamall. Eftir það sé hann með [...], geti aðeins gengið en fari að mestu um í rafknúnum hjólastól. Auk þess sé hann [...]. 

Á þessum forsendum hafi skilyrði um hreyfihömlun verið talin uppfyllt en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar.

Umsóknir um styrk samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar séu teknar sérstaklega fyrir á fundi sérstaks afgreiðsluhóps sem meti þörf umsækjanda á stórri og sérútbúinni bifreið. Þessi afgreiðsluhópur sé meðal annars skipaður lækni, lögfræðingi og sérfræðingi frá Hjálpartækjamiðstöð Sjúkratrygginga Íslands. Hópurinn meti hverja umsókn heildstætt og sé meðal annars horft á hve mikil hreyfihömlun umsækjanda sé og hve mikil þörf hans fyrir hjálpartæki sé.

Tryggingastofnun hafi metið kæranda hreyfihamlaðan. Eins og fram hafi komið í greinargerðinni þá eigi kærandi rétt á styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar. Tryggingastofnun telji hins vegar að kærandi uppfylli ekki þau viðbótarskilyrði sem séu sett fyrir því að hann geti átt rétt á styrk samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar.

Eins og áður hafi komið fram eigi heimild Tryggingastofnunar til að veita styrk samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar við í þeim tilvikum þar sem um sé að ræða einstakling sem ekki komist af án sérútbúinnar og dýrrar bifreiðar vegna mikillar fötlunar. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót samkvæmt 3. gr. og styrk samkvæmt 4. gr. og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá hann þurfi því að sýna fram á að vegna hreyfihömlunarinnar sé aukin þörf fyrir stóran eða sérútbúinn bíl sem sé dýrari en almennt gerist um bifreiðar sem heimilt sé að veita uppbót fyrir samkvæmt 3. gr. eða styrk samkvæmt 4. gr. Kærandi hafi ekki sýnt fram á það.

Styrkur samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar hafi verið miðaður við það að hinn hreyfihamlaði sé í þannig aðstæðum að hann geti ekki farið úr rafmagnshjólastól til þess að komast inn í bifreiðina. Í þeim tilvikum þurfi hinn hreyfihamlaði bifreið sem sé nægilega stór til að hann geti, með nauðsynlegum breytingum, verið fluttur í hjólastólnum inn í bifreiðina þar sem hjólastóllinn sé svo festur niður. Í flestum tilvikum sé um svokallaða hjólastólalyftu að ræða en í undantekningartilfellum sé notast við ramp.

Eins og gefi að skilja þá séu þeir bílar sem hægt sé lyfta fullvöxnum einstaklingi inn í á meðan hann sitji í rúmfrekum rafmagnshjólastól mjög stórir og í næstum öllum tilvikum sé nauðsynlegt að um sendibifreið sé að ræða. Á þessum bifreiðum þurfi líka að gera verulegar sérbreytingar sem séu meiri heldur en þær sem almennt þurfi að gera þegar um sé að ræða styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar. Þörfum þessa hóps sé styrkur samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 170/2009 ætlað að mæta.

Í tilfelli kæranda sé gert ráð fyrir rampi sem hægt sé að nota til að setja hjólastólinn inn í bifreiðina. Ekki sé gert ráð fyrir því að kærandi sitji í stólnum á meðan bifreiðin sé á ferð heldur að kærandi fái aðstoð við að setjast inn í bifreiðina og svo sé hjólastóllinn settur í bifreiðina af aðstoðarmanni. Ekki sé því gert ráð fyrir frekari breytingum á bifreiðinni, eða hjálpartækjum, sem séu sambærilegar þeim sem gerðar séu í bifreiðum sem veittur sé styrkur til kaupa á samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar.

Í kæru komi fram upplýsingar um það hvernig kærandi fari inn í bifreiðina. Þær upplýsingar hafi legið fyrir við upphaflega ákvörðun en orðalag Tryggingastofnunar í rökstuðningsbréfinu frá 14. febrúar 2019 hafi verið ónákvæmt og sé beðist velvirðingar á því.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir mál kæranda. Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, reglugerð nr. 170/2009 og við ítrekaða úrskurði úrskurðarnefndar vegna núgildandi reglugerðar og sambærilegra ákvæða fyrri reglugerðar nr. 752/2002. Megi þar meðal annars benda á mál nr. 459/2016. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til að breyta fyrri ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. desember 2018, um að synja kæranda um 50-60% styrk vegna kaupa á bifreið.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrkja til bifreiðakaupa er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð með síðari breytingum. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo í 1. og 3. mgr.:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

[...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 170/2009 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar er heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nemur allt að 50-60% af kaupverði bifreiðar, þ.e. grunnverði án aukabúnaðar, ef um er að ræða einstakling sem ekki kemst af án sérútbúinnar og dýrrar bifreiðar vegna mikillar fötlunar.

Skilyrði 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar hljóða svo:

„Styrkur skal vera kr. 1.440.000 og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Að mati Tryggingastofnunar ríkisins uppfyllir kærandi skilyrði 4. gr. framangreindrar reglugerðar til að fá styrk til að kaupa bifreið vegna hreyfihömlunar. Óumdeilt er í máli þessu að kærandi er hreyfihamlaður en ágreiningur málsins snýst um hvort kærandi eigi rétt á styrk sem nemi allt að 50-60% af kaupverði bifreiðar, þ.e. grunnverði án aukabúnaðar. Tryggingastofnun byggir á því að kærandi uppfylli ekki viðbótarskilyrði til að eiga rétt á styrk samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar vegna kaupa á sérútbúinni og dýrri bifreið.

Í læknisvottorði C, dags. X 2018, segir að kærandi sé með „[...]“ og að göngugeta hans sé minni en 400 metrar. Þá segir meðal annars í vottorðinu:

„[Kærandi] fékk alvarlegan [...] X gamall. Eftir það með [...], getur aðeins gengið en fer að mestu um í rafknúnum hjólastól. Er auk þess [...].“

Í umsókn D iðjuþjálfa, fyrir hönd kæranda, um styrk frá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á hjálpartæki, dags. X 2018, segir meðal annars að kærandi geti gengið um 10 til 20 skref með því að styðja sig. Í núverandi bíl sé armur sem flytji hjólastólinn í bifreiðina. Þá er óskað eftir að fá ramp í nýju bifreiðna svo að hann geti komist með hjólastólinn á milli staða.

Af greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins má ráða að stofnunin hefur sett ákveðnar viðmiðunarreglur um veitingu 50-60% styrks til bifreiðakaupa samkvæmt 5. gr. framangreindar reglugerðar. Tryggingastofnun er heimilt að setja reglur til þess að stuðla að samræmi og jafnræði við veitingu styrkja til bifreiðakaupa. Reglurnar verða þó að vera í samræmi við ákvæði laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og ákvæði reglugerðar nr. 170/2009. Þá er Tryggingastofnun ekki heimilt að láta hjá líða að framkvæma það mat sem stofnuninni er ætlað að gera samkvæmt lögum. Stofnunin þarf því að meta í hverju tilviki fyrir sig hvort einstaklingur komist ekki af án sérútbúinnar og dýrrar bifreiðar vegna mikillar fötlunar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið gögn málsins og telur sýnt af þeim að kærandi búi við mjög skerta göngugetu og sé að mestu háður hjólastól. Samkvæmt læknisvottorði getur kærandi lítið gengið en fari að mestu um í rafknúnum hjólastól. Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að Tryggingastofnun hefur samþykkt að greiða kæranda styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar. Eitt af skilyrðum fyrir veitingu slíks styrks er að viðkomandi sé verulega hreyfihamlaður og nefnd eru sem dæmi um slíka hreyfihömlun að viðkomandi sé bundinn hjólastól og/eða noti tvær hækjur að staðaldri. Það er hins vegar skilyrði fyrir veitingu styrks samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar að um sé að ræða einstakling sem ekki komist af án sérútbúinnar og dýrrar bifreiðar vegna mikillar fötlunar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst að kærandi sé verulega hreyfihamlaður í skilningi 4. gr. reglugerðarinnar en við samanburð framangreindra reglugerðarákvæða er það mat nefndarinnar að hreyfiskerðing kæranda sé ekki svo mikil að hann búi við mikla fötlun í skilningi 5. gr. reglugerðarinnar. Við það mat horfir úrskurðarnefndin meðal annars til þess að kærandi er ekki alfarið háður hjólastól og kemst með aðstoð úr hjólastólnum inn í bifreið. Þótt kærandi búi við [...] hefur það að mati úrskurðarnefndar ekki áhrif á færni hans að því marki að hún falli undir ákvæði 5. gr. reglugerðarinnar um stig fötlunar.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. desember 2018 um 50-60% styrk til bifreiðakaupa staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. desember 2018 um að synja A, um 50-60% styrk vegna kaupa á bifreið, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir