Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 62/2021

Miðvikudaginn 29. september 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 28. janúar 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. desember 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og örorkustyrk.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 27. febrúar 2020. Með ákvörðun, dags. 2. apríl 2020, var umsókn kæranda samþykkt frá 1. mars 2020 til 30. júní 2020. Í kjölfar skoðunar hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. nóvember 2020, var umsókn kæranda um örorkulífeyri synjað með ákvörðun, dags. 19. nóvember 2020. Með rafrænni umsókn 3. desember 2020 sótti kærandi á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. desember 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að í læknisvottorði frá 3. desember 2020 komi ekki fram upplýsingar um að breytingar hafi orðið á heilsufari kæranda á þeim tveim vikum sem hafi liðið frá ítarlegri skoðun álitslæknis.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. febrúar 2021. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. febrúar 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. febrúar 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er þess krafist að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Greint er frá því í kæru að kærandi sé ósáttur við ákvörðun Tryggingastofnunar frá 4. desember 2020 þar sem niðurstaðan hafi verið sú að hann uppfyllti ekki staðal um örorkumat. Kærandi hafi fengið greiðslu örorkulífeyris í ellefu ár, eða frá 1. febrúar 2009 til 1. júlí 2020. Kærandi hafi farið nokkrum sinnum í endurmat og lagt fram læknisvottorð og aldrei hafi verið gerðar athugasemdir fyrr en við síðasta endurmat.

Læknisvottorð frá 3. desember 2020 sýni ekki fram á að heilsa kæranda hafi lagast, hún hafi frekar versnað. Kærandi sé óvinnufær X ára karlmaður, með mikla verki og hafi ekki aðrar tekjur en 190.000 kr. frá lífeyrissjóði.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri með vísan til þess að skilyrði staðals um örorku hafi ekki verið uppfyllt.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 19. nóvember 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hans um örorkulífeyri hefði verið synjað með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt.

Kærandi hafi fengið örorkulífeyri á grundvelli 75% örorkumats frá 1. apríl 2015 til 30. júní 2020. Síðasta örorkumat frá 2. apríl 2020 hafi verið frá 1. mars 2020 til 30. júní 2020.

Kærandi hafi verið boðaður í viðtal og skoðun hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar sem hafi farið fram þann 12. nóvember 2020. Kærandi hafi lagt fram fram nýja umsókn 3. desember 2020 sem hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 4. desember 2020.

Við örorkumat Tryggingastofnunar hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 5. mars 2020, önnur fylgigögn, dags. 12. maí 2020, umsókn, dags. 27. febrúar 2020, og skoðunarskýrsla, dags. 19. nóvember 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá því sem fram kemur í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 12. nóvember 2020. Þá kemur fram að upplýsingar um heilsufar kæranda í læknisvottorði, dags. 5. mars 2020, séu í samræmi við það sem fram komi í skýrslu skoðunarlæknis.

Við mat á örorku samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar styðjist Tryggingastofnun við örorkumatsstaðal, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta þar sem metin sé líkamleg og andleg færniskerðing viðkomandi. Til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs örorku þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi fengið sex stig í líkamlega hlutanum en tvö stig í þeim andlega. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorku.

Varðandi líkamlega færni hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að geta ekki setið meira en eina klukkkustund með eftirfarandi rökstuðningi: „Vegna baksins erfitt að sitja. Verður að standa upp inn á milli.“ Kærandi hafi fengið þrjú stig fyrir að geta ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um með eftirfarandi rökstuðningi: „Í lagi að standa t.d. við að elda. Þarf þó að ganga um eftir ca 30 mín.“ Varðandi andlega færni hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna með eftirfarandi rökstuðningi: „Veit að hann má þá eiga von á að einkenni taki sig upp eða versni frá því sem nú er.“ Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf með eftirfarandi rökstuðningi: „Oft að vakna vegna verkja og vaknar þreyttur.“

Vegna framkominnar kæru hafi Tryggingastofnun yfirfarið á ný læknisfræðileg gögn málsins og ekki sé að sjá annað en að samræmi sé á milli þeirra gagna. Í skýrslu skoðunarlæknis sé tekin afstaða til þeirra þátta sem snúi að líkamlegri færniskerðingu kæranda og stig hafi verið veitt í samræmi við það samkvæmt þeim örorkumatsstaðli sem vísað sé til í 18. gr. laga um almannatryggingar. Skerðing að því er varði andlega þætti sé metin óveruleg.

Samanlögð stigagjöf vegna líkamlegrar og andlegrar færniskerðingar dugi ekki sem grundvöllur að veitingu örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar. Af því leiði að ekki hafi verið lagaskilyrði fyrir áframhaldandi greiðslu örorkulífeyris þegar örorkumat kæranda hafi runnið út þann 3. júní 2020.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. desember 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 3. desember 2020. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„[Insomnia

Bakverkur

Depressio mentis

Tognun á öxl

Tognun og ofreynsla á mjöðm]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Almennt verið heilsuhraustur áður en hann varð fyrir slysinu.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda nú segir í vottorðinu:

„Um er að ræða X ára gamlan mann, sem lenti í umferðaslysi 10. febrúar X. Hann meiddist á hægri öxl og vinstri mjöðm. Einnig verið slæmur af verkjum í lendhrygg. Vann [...] við lagerstörf á þessum tíma. Varð alveg óvinnufær vegna stoðkerfisverkja 5. maí 2007. Finnur fyrir slæmum verkjum medialt við hægra herðablað, sem leiðir í gegnum hann fram í brjóstkassa, oft mjög slæmur af verkjum þar, trufla svefn og versnar við alla notkun á hægri handlegg. Einnig verið með slæma mjóbaksverki og verki í vinstri mjöðm.

Kvartar einnig yfir miklum svefntruflunum, vaknar við verki, einnig fundið fyrir þunglyndi og kvíða, er er á cipralex og líður betur við það.

Fór á C 02.05.11, var þar í 3 vikur. Þar var árangur óviss sökum tungumálaörðuleika og félagslegra erfiðleika heima fyrir. Hann tók þátt í programmi en virtist hræddur við að reyna eitthvað á sig.

2019 stóð til að gera aðgerð á hæ öxl en hann hefur ekki enn treyst sér

Er einnig kominn á meðferð við reflux og hypertesnion, í dag var bþ meðferð aukin í 2.lyfjameðferð (losartan og lerkandipine)“

Um lýsingu læknisskoðunar 2020 segir:

„Um er að ræða tæplega X ára gamlan mann, sem tjáir sig á ensku. Bþ 152/99 P73

Hjarta og lungnahlustun eðlileg.

Skoðun á öxl siðan 2019 hjá bæklunarlækni:

"Stirðar hálshreyfingar sem ekki valda verkjaleiðni niður í öxl eða fingur. Taugaskoðun metin eðl.

Hæ. öxl:

Aktív elevation 140°, passív 160°. Pos. Neer test. Pos. Hawkins test. Pos. Cross-over test og pos. Palm-up sign. Þreifieymsli eru yfir AC lið og löngu biceps sin. Supraspinatus veldur verk og minnkaður kraftur. Infraspinatus veldur verk og væg kraftminnkun til staðar. Subscapularis veldur vægum verk og kraftur góður.

Á vi. öxlinni er ögn betri hreyfanleiki. Vægari impingement einkenni og verkur frá supraspinatus. "“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist.

Einnig liggja fyrir eldri læknisvottorð B sem lögð voru fram með fyrri umsóknum kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur og eru þau að mestu samhljóða framangreindu vottorði.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 12. nóvember 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið meira en eina klukkustund. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Í skoðunarskýrslu er dæmigerðum degi kæranda lýst svo:

„Vaknar um kl 9 Fer út að ganga í ca 1 klst. Farið í sund en nú eru sundlaugar lokaðar. Fór áður í tækjasal ca x3-4 sinnum í viku og í sund á eftir en nú lokað. Fer síðan heim. Tekur stundum börnin og fer með þau í göngu. Gerir heimilisstörf og getur þau flest en á sínum hraða. Erfitt með að halda á hlutum. Les eitthvað á ensku og X en ekki mikið. Horfir á myndir á ensku. Fer í búðina og kaupir inn. Eldar fyrir sig en fer stundum og kaupir tilbúið. Allt í lagi að standa við það. Getur ekki setið meira en ca í 1 klst. Verður að standa upp. Einnig ef hann er að keyra t.d. út á land þá þarf hann að stoppa með reglulegu millibili. Áhugamál verið að sinna börnum. Var áður að vinna og hafði lítil önnur áhugamál. Vann áður í mörgum vinnum en getur það ekki í dag vegna baksins og hægri axlar. Hittir vini en mest samskipti við börnin. Ekki að forðast að hitta fólk. Horfir á sjónvarp. Fer að sofa um kl 23-24. Tekur verkjalyf til að geta sofnað vegna baksins og sefur þá sæmilega eftir að hann sofnar. Þegar að hann vaknar þá þreyttur og með verki víða um líkamann.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Svefntruflandir og vaknar oft með verki. Einnig fundið þunglyndi og kvíða og á Cipralex þunglyndislyfi og liðið betur á því. Verið sæmilegur eftir að hann fór á lyf fyrir 10 árum.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Góður kontakt og lundafar telst vera eðlilegt.

Neitar dauðahugsunum. Viðtal fer fram á ensku. Talar litla íslensku.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kveðst vera 178cm að hæð og 105 kg að þyngd. Situr í viðtali í 50 mínútur án þess að standa upp en er að hreyfa sig í sætinu. Stendur upp út ´stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær í 2 kg lóð frá gólfi en aðeins stirðlega og verkjar í bak. Heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi. Gengur aðeins stirðlega en eðlilegur gönguhraði. Gengur upp og niður stiga í viðtali en aðeins stirðlega en þarf ekki að styðja við handrið“

Í skoðunarskýrslu kemur fram það mat skoðunarlæknis að færni kæranda hafi verið svipuð og nú er frá slysi 2006. Í athugasemdum segir:

„Farið á C og farið í sjúkraþjálfun síðast í E fyrir 2 árum.

Engin breyting. Ekki verið send beiðni í Virk að hans sögn og spurning hvort starfsendurhæfing er raunhæf. Kveðst finna svima á morgnana. Verkur í baki að hefta. Segi já hér þó að í raun sé óljost hvað hefur verið gert í starfsendurhæfingu. Vinnuprufur o.s.frv.“

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla F læknis, dags. 13. mars 2009. Þar kemur fram að skoðunarlæknir metur líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga án þess að halda sér. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Skoðunarlæknirinn metur andlega færniskerðingu þannig að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi verði oft hræddur eða felmtraður án tilefnis. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður.

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Vaknar um kl. 11, fer á fætur, borðar, fær sér kaffi, og horfir á sjónvarpið. Fer í sundlaug, og er þar í ca 2 klst. Syndir lítið eitt í ca. 15 mín. en fer í sauna og heita potta. Finnst sundið sjálft erfitt, og segist fá verki á eftir. Fer heim, maki eldar, þau borða, hann horfir á sjónvarpið, sinnir börnunum. Fer í rúmið um 00-01. Er lengi að sofna og vaknar oft vegna verkja, þarf þá oft að fra fram úr og hreyfa sig, eða sest fram og horfið á sjónvarp. [...] Tekur engan þátt í heimilisverkum, fer með konunni í búðina. Finnst erfitt að vera lengi á fótum vegna verkja. Hvílir sig á milli [...]“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í stuttu máli:

„Virðist ósáttur, daufur, þunglyndur og framtakslaus, og ekki fær um að vinna úr aðstæðum sínum. Engar ranghugmyndir.“

Atferli í viðtali er lýst svo:

„Situr á stól í hálftíma á biðstofu og í 50 mín., í viðtali og stendur upp x3. Samvinnuþýður. Snyrtilegur.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„X ára karlmaður, útlit svarar til aldurs. Litarháttur er eðlilegur. Hann er 167 cm, 85 kg. BMI er 30,5. Hjarta- og lungnahlustun er eðlileg, og blóðþr. Hann á erfitt með að lyfta hæ. öxl nema í 90°, og á erfitt með að fara í peysur og boli. Það brakar og brestur í honum undir m. pect. major við alla hreyfingu í öxlinni. Hann er aumur í vi. lend, en göngulag er nánast eðlilegt. Hann er aumur yfir vöðvafestum í mjöðm og herðum og baki. Er með eðlilegan kraft í öxlum, örmum og höndum. Er stirður í mjóbaki, beygir sig saman og nær ekki niður í gólf með hendur, vantar um 30 cm.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu.

Samkvæmt skoðunarskýrslu D er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er metin samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis hafa svefnvandamál áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til tveggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Fyrir liggur samkvæmt gögnum þessa máls að kærandi hefur fengið örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá 1. febrúar 2009 til 30. júní 2020. Kærandi hefur tvisvar sinnum gengist undir mat hjá skoðunarlækni. Fyrsta skoðun fór fram 13. mars 2009 og sú seinni 12. nóvember 2020.

Fyrir liggur að niðurstöður umræddra skoðanaskýrslna eru ólíkar og má ráða af þeim að töluverð breyting hafi orðið á heilsufari kæranda á þessum ellefu árum. Samkvæmt fyrri skoðunarskýrslu fékk kærandi níu stig fyrir líkamlega hluta staðalsins en sjö stig fyrir andlega hluta staðalsins. Samkvæmt seinni skoðunarskýrslunni fékk kærandi sex stig fyrir líkamlega hluta staðalsins en tvö stig í andlega hluta staðalsins.

Í læknisvottorði B, dags. 3. desember 2020, kemur fram að kærandi hafi fundið fyrir þunglyndi og kvíða en sé á Cipralex og líði betur við það. Þá segir í skoðunarskýrslu D, dags. 12. nóvember 2020, um geðheilsu kæranda að hann hafi verið sæmilegur af þunglyndi og kvíða eftir að hann fór á lyf fyrir 10 árum. Í skoðunarskýrslu F, dags. 13. mars 2009, segir um geðheilsu kæranda að hann virðist ósáttur, daufur, þunglyndur, framtakslaus og ekki fær um að vinna úr aðstæðum sínum.

Úrskurðarnefndin telur ljóst að nokkrar breytingar hafi orðið á högum kæranda hvað varðar andlega færni hans og telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu. Úrskurðarnefndin leggur hana því til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og tvö stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna en ekki læknisfræðilegt örorkumat, eins og gert hafði verið um áratuga skeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Samkvæmt fyrirliggjandi læknisvottorðum B læknis er kærandi óvinnufær. Með vísan til framangreinds og annarra gagna málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli skilyrði til greiðslu örorkustyrks. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja kæranda um örorkustyrk er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði 50% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir