Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 266/2018

Miðvikudaginn 19. september 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 13. júlí 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. júní 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X þegar hún rann í hálku þannig að hún datt fram fyrir sig og lenti illa. Tilkynning um slys, dags. X, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 26. júní 2018, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. júlí 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. ágúst 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. ágúst 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. X, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að ganga [...] í vinnunni þegar hún hafi runnið í hálku með þeim afleiðingum að hún hafi dottið fram fyrir sig og lent illa á malbikinu. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. júní 2018, hafi verið tilkynnt að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin 8%. Meðfylgjandi hafi verið tillaga D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. X.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af D lækni. Kærandi hafi gengist undir örorkumat hjá C lækni og samkvæmt matsgerð hans, dags. X, hafi kærandi verið metin með 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð.

Með vísan til framangreinds krefjist kærandi þess að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku hennar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 3. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra matsgerða. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um læknisfræðilega örorku taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum miskataflna örorkunefndar og hliðsjónarritum hennar. Í töflum þessum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Þessi skerðing hafi í seinni tíð verið kölluð læknisfræðileg örorka til aðgreiningar frá fjárhagslegri örorku. 

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Í 5. mgr. ákvæðisins segir að örorkubætur greiðist ekki ef orkutapið sé metið minna en 10%. Í 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratryggingar Íslands) segi að hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri slysa sem bótaskyld séu samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga sé heimilt að greiða bætur sé samanlögð örorka vegna slysanna 10% eða meiri.

Líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun byggi efnisleg niðurstaða hennar á tillögu að örorkumati sem D, sérfræðingur í X og mati á líkamstjóni, hafi unnið að beiðni Sjúkratrygginga Íslands og á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Tillaga D byggi á daglegum áreynsluverkjum, auk hreyfiskerðingar. Fram komi að kafli VII.A.a.2. í töflum örorkunefndar gefi 8 stiga miska á grunni daglegra áreynsluverkja og vægrar hreyfiskerðingar en liður 3 gefi 10 stiga miska á grunni daglegra áreynsluverkja með hreyfiskerðingu, virkrar lyftu og fráfærslu í 90°. Niðurstaða D hafi verið að hæfilegt væri að meta miska kæranda til 8 stiga á grunni skoðunar hans. Matsfundur hafi farið fram X 2018. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar (2006). 

Þá segir að kærandi telji að varanlegar afleiðingar slyssins séu vanmetnar af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og telji jafnframt að miða eigi við framlagða matsgerð C læknis, dags. X. Matsfundur muni hafa farið fram X 2018 en væntanlega sé um rangfærslu að ræða með vísan í að skoðun hafi farið fram X 2018 á bls. 3 í matsgerðinni. Í niðurstöðu mats C vísi hann til kafla VII.A.a.3. í miskatöflum örorkunefndar án frekari skýringa en með vísan í skoðun. Niðurstaða matsins sé sú að meta læknisfræðilega örorku 10%. 

Eftir skoðun á greinargerð C annars vegar og D hins vegar sé vandséð að niðurstaða C varðandi læknisfræðilega örorku sé rökstudd með ítarlegri hætti en í tillögu D. Þá liggi fyrir að aðeins hafi liðið rúmur mánuður á milli matsfunda og því athyglisvert að nokkur munur virðist á hreyfigetu kæranda.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 22. júní 2018, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í læknisvottorði E læknis vegna slyss, dags. X, segir um slys kæranda:

„Rann í hálku og hlaut slynk á [...] öxl.

Axlarmeinsemdir í [...] öxl og er búin að fara í aðgerð á öxlinni X. Ennþá verkir og stirðleiki.“

Samkvæmt læknisvottorðinu fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningu: Axlarmeinsemdir, M75.

Í matsgerð C bæklunarskurðlæknis, dags. X, segir svo um skoðun á kæranda X 2018:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og svarar spurningum matsmanns vel og greiðlega. Skoðun beinist að stoðkerfi og þá fyrst og fremst að öxlum og hálsi.

Háls: Eymsli koma fram [...] megin í hálsi á móts við herðar [...] megin. Hreyfingar eru beygja með höku til 1 fingurbreiddar frá bringubeini. Rétta er eðlileg. Snúningur er X°til [...] og X°til [...] og hallahreyfingar eru X°til [...] og X°til [...] það tekur í mótlægar hliðar.

Axlir: [...] öxl. Eymsli bæði um öxlina framanverða og eins aftanvert. Hreyfingar eru fráfræsla X°og framlyfta X°[...] megin. Innsnúningur nær þumli að buxnastreng.

[...] öxl. Engin eymsli. Hreyfingar eru fráfærsla X°og framfærsla X°. Innsnúningur er að hún nær þumli upp á mitt brjóstbak.

Taugaskoðun í efri útlimum er eðlileg með tilliti til húnskyns og sinaviðbragða. Kraftar í axlagrindarvöðvum er eins beggja vegna.“

Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Um er að ræða þá X ára gamla konu sem dettur í hálku við vinnu sína hjá F er hún var að [...]. Lendir á [...] hlið og fékk áverka á [...] öxl og brjóstgrind. Tjónþoli var frá vinnu í X eftir slysið,síðan aftur X til X. Síðan X til X þegar aðgerð var framkvæmd. Aftur óvinnufær eftir aðgerðina í X mánuði eða til X. Tjónþoli ber í dag töluverð mein eftir slysið,hefur verki á erfitt með með ýmsar einföldustu athafnir daglegs lífs. Svefn erfiður og hreyfingar eru talsvert skertar í [...] öxlinni. Matsmaður telur tímabært að meta afleiðingar slyssins X.“

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku í matsgerðinni segir:

„Matsmaður hefur haft hliðsjón af töflum Örorkunefndar auk Dönsku miskataflnanna og telur að læknisfræðileg örorka sé hæfilega metinn 10% miðað kafla VII.A.a.3.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. X, segir svo um skoðun á kæranda X 2018:

„A kveðst vera X cm á hæð, X kg og [...]. Skoðun snýst nú um axlir. Það er ekki að sjá vöðvarýrnanir og axlir standa jafn hátt. Það eru X lítið ör eftir aðgerð á [...] öxlinni framan til, hliðlægt og aftan á. Mældir eru hreyfiferlar fráfæra [...] X, [...] X. Framfæra [...] X, [...] X. Bakfæra [...] X, [...] X. Með handlegg í X° frá búk eru hreyfiferlar þannig [...] X, [...] X. Beðin um að setja þumalfingur upp á bak nær A með [...] þumal upp á X, [...] fer upp á X. Aðspurð um verkjasvæði bendir A á yfir [...] öxlina og upp í hnakka [...] megin. Það er um að ræða eðlilegt skyn og styrk í höndum og fingrum. Styrkur í axlarhylkisvöðvunum við hreyfingar mót álagi telst góður en það eru verkir við álagspróf í [...] öxlinni.“

Í útskýringu tillögunnar segir svo:

„Vísað í töflur Örorkunefndar kafli VII Aa 2, daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu er 8%. Í lið 3 er daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í X° metin til 10 stiga og telur undirritaður því hæfilegt að meta A til 8 stiga. Í gögnum málsins kemur fram að það var um að ræða fullþykktar rifu á ofankambsvöðva sininni þessi sin er fest niður og það virðist ganga vel þannig að sinin hefur gróið. Það er ágætis styrkur við hreyfingar í axlarhylkinu mót álagi en það er óneitanlega hreyfiskerðing þannig að fráfæru og framfæru hreyfing er í X°. Varðandi framtíð telur undirritaður meiri líkur til þess að ástandið batni en að það versni og því ekki ástæða til að hækka matið.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi rann í hálku með þeim afleiðingum að hún datt fram fyrir sig og lenti illa og hlaut áverka á [...] öxl og brjóstgrind. Í matsgerð C læknis, dags. X, eru afleiðingar slyssins taldar vera verkir, kærandi eigi erfitt með ýmsar einföldustu athafnir daglegs lífs, svefn sé erfiður og hreyfingar talsvert skertar í [...] öxlinni. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis, dags. X, var kærandi með [...] en vel gekk að festa sinina niður þannig að hún hefur gróið. Kærandi hafi ágætis styrk við hreyfingar í axlarhylkinu mót álagi en hreyfiskerðing þannig að fráfæru og framfæru hreyfingar séu í X°.

Af fyrirliggjandi gögnum fær úrskurðarnefnd ráðið að kærandi uppfylli skilmerki fyrir lið VII.A.a.2. í töflum örorkunefndar um daglegan verk með vægri hreyfiskerðingu. Sá liður er metinn til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Kærandi nær hins vegar ekki skilmerkjum hreyfiskerðingar fyrir næsta lið töflunnar, VII.A.a.3., sem á við um daglegan áreynsluverk með hreyfiskerðinu, virkri lyftu og fráfærslu í 90 gráður. Samkvæmt því telst varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hæfilega metin 8% að áliti úrskurðarnefndar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir