Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 433/2019

Miðvikudaginn 1. apríl 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 11. október 2019, kærði B lögmaður, f.h. A , til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. júlí 2019 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X þegar henni var X þannig að hún lenti á vegg og vagni sem var upp við vegginn. Tilkynning um slys, dags. 31. október 2016, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 22. júní 2018, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 19%. Með tölvupósti lögmanns kæranda til Sjúkratrygginga Íslands 14. febrúar 2019 var óskað eftir endurupptöku málsins. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 11. júlí 2019, var mál kæranda endurupptekið og kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka hennar væri hæfilega metin 15% en að ekki yrði krafist endurgreiðslu bóta sem þegar höfðu verið greiddar út.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. október 2019. Með bréfi, dags. 14. október 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 13. nóvember 2019, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. nóvember 2019. Athugasemdir bárust með bréfi lögmanns kæranda, dags. 26. nóvember 2019, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 27. nóvember 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála kveði upp úrskurð þess efnis að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé hæfilega metin 30% (24% að teknu tilliti til hlutfallsreglu). Til vara sé þess krafist að nefndin felli ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og feli stofnuninni að taka nýja ákvörðun í málinu. Þá krefst kærandi þess að Sjúkratryggingum Íslands verði gert að greiða kæranda lögmannsþóknun vegna reksturs málsins fyrir úrskurðarnefndinni og eftirláti nefndinni að leggja mat á hæfilega fjárhæð þóknunarinnar.

Í kæru segir að málið snúi að afleiðingum vinnuslyss á [...] . Bótaskylda Sjúkratrygginga Íslands sé óumdeild en ágreiningur máls þessa snúi að mati á varanlegum afleiðingum slyssins.

Málavextir séu þeir helstir að kærandi hafi starfað á X á slysdegi. Hún hafi verið að ganga á gangi [...] með þeim afleiðingum að hún hafi kastast bæði í vegginn og vagn sem hafi verið upp við hann.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. júní 2018, hafi læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 20% en 19% að teknu tilliti til hlutfallsreglu. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi byggt á tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyssins, ódagsettri en móttekinni af Sjúkratryggingum Íslands 28. maí 2018. Í október 2018 hafi kærandi farið þess á leit að D lögmaður og E geðlæknir legðu mat á afleiðingar slyssins samkvæmt ákvæðum skaðabótalaga nr. 50/1993. Samkvæmt matsgerð þeirra, sem dagsett sé 12. febrúar 2019, sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda talin hæfilega metin 30% en 24% að teknu tilliti til hlutfallsreglu.

Að fenginni matsgerð D og E hafi kærandi óskað eftir endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu sem hér um ræði. Með bréfi stofnunarinnar, dags 11. júlí 2019, hafi verið komist að þeirri niðurstöðu að afleiðingar slyssins jafngiltu ekki 19% læknisfræðilegri örorku heldur 15%. Þessu geti kærandi ekki unað, enda séu nálgun og niðurstöður Sjúkratrygginga Íslands efnislega rangar. Kæranda sé því nauðugur einn sá kostur að kæra endurákvörðunina til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Kærandi byggi á því að varanleg læknisfræðileg örorka hennar af völdum slyssins X jafngildi 30 prósentustigum, eða 24 stigum að teknu tilliti til hlutfallsreglu. Til stuðnings þeim málstað vísi hún til framangreindrar matsgerðar matsmannanna D og E. Til áréttingar séu matsmennirnir sammála skoðunarmanni Sjúkratrygginga Íslands um að kærandi hafi hlotið varanleg líkamleg mein í hálsi, brjósthrygg og vinstri öxl. Þá sé óumdeilt að andleg einkenni sitji eftir. Ágreiningurinn sé í raun afmarkaður við umfang sálrænna afleiðinga slyssins.

Niðurstöður Sjúkratrygginga Íslands og matsmanna séu eftirfarandi:

Bent sé á að Sjúkratryggingar Íslands hafi breytt fyrri ákvörðun hvað hálseinkenni varði með því að lækka þann lið matsins úr 5% í ekkert. Kærandi mótmæli þessari aðferðafræði. Því til stuðnings sé bent á að við töku fyrri ákvörðunarinnar hafi Sjúkratryggingar Íslands sannanlega haft upplýsingar um slysin þrjú (tvö umferðarslys og eitt frítímaslys) þar sem áverkar hafi hlotist á hálsi. Um það vísist til umfjöllunar í 2. kafla tillögu C að mati þar sem vísað sé til allra slysanna og afleiðinga þeirra, meðal annars hálstognana og „talsverðs hálsáverka“. Sjúkratryggingum Íslands hafi verið í lófa lagið að óska eftir matsgerðum um slysin, teldi stofnunin ástæðu til. Svo hafi aftur á móti ekki verið gert. Af því leiði að Sjúkratryggingar Íslands verði eðli málsins samkvæmt að bera hallann ef stofnunin telji nú fyrri afgreiðslu hafa byggst á yfirsjón eða ófullnægjandi verklagi eigin starfsmanna. Leiðréttingin verði ekki rakin til ónógra gagna eða ástæðna sem að nokkru leyti verði raktar til kæranda. Tjónþoli eigi einfaldlega ekki að þurfa að sæta slíkri íþyngjandi leiðréttingarákvörðun stjórnvaldsins. Kæranda sé að minnsta kosti ekki kunnugt um að slíkt heimildarákvæði til handa Sjúkratryggingum Íslands leynist í lögum.

Kærandi láti nægja að benda úrskurðarnefndinni á framangreint og eftirláti henni að taka afstöðu til réttmæti breytingar Sjúkratrygginga Íslands. Telji nefndin aðferðafræðina ólögmæta breytist að sjálfsögðu kröfugerð kæranda og til hækkunar á læknisfræðilegri örorku um sem nemi 5%.

Ekki sé ágreiningur um að samanlögð læknisfræðileg örorka kæranda vegna áverka á brjósthrygg og öxl sé hæfilega metin 10%.

Meginumkvörtunarefni kæranda snúi að endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á umfangi andlegra afleiðinga vinnuslyssins. Að hennar mati sé endurákvörðunin haldin augljósum vanköntum sem leiði til þess að hún fái ekki réttmætar slysabætur vegna afleiðinga slyssins. Hún lýsi yfir vanþóknun á því hvernig yfirlæknir geri beinlínis lítið úr henni sem einstaklingi með orðalagi sem notað sé í endurákvörðuninni. Þá sæti furðu að viðkomandi starfsmaður, sem ekki sé sérmenntaður í geðlækningum svo kærandi best viti, leyfi sér að upphefja eigin kunnáttu á sálræna sviðinu um leið og hann geri lítið úr niðurstöðum E geðlæknis sem sannanlega hafi sérfræðilega kunnáttu á sviðinu. Vart þurfi að benda á að starfsferill E spanni áratugi, auk þess sem hann hafi margoft setið sem sérfróður meðdómandi fyrir dómstólum landsins og enn oftar verið dómkvaddur sem matsmaður. Kærandi bendi góðfúslega á að E sé augljóslega hæfari og betur til þess fallinn að leggja mat á sálrænar afleiðingar slyssins en yfirtryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands.

Bent sé á að til stuðnings niðurstöðu um 20 stiga miska (20% læknisfræðilegrar örorku) vegna andlegra einkenna af völdum slyssins sé í matsgerð D og E litið til skýrslu dr. F sálfræðings sem hafi metið kæranda og fylgt henni eftir með 16 viðtölum. Um þetta segi eftirfarandi í matsgerð matsmanna á þriðju öftustu síðu (blaðsíðutal vanti):

„F metur áfallaeinkenni [kæranda] á matslistanum Impact of Event Scale – Revised (IES-R). Þetta er svipaður skali og matsmenn notuðu í matsviðtali. Niðurstöður IES-R listans styðja klínískt mat F um að [kærandi] sýni mikil einkenni áfallastreituröskunar. Þessar niðurstöður F eru í samræmi við niðurstöður matsmanna í matsviðtali. Á matsfundi fékk [kærandi] heildareinkunn á PSS-SR skalanum 38 stig. Þar af fékk hún 12 stig í síendurteknum ágengum minningum, 12 stig á hliðrun og tilfinningadoða og 13 stig í ofurárverkni. Þetta skor (38 stig) er vísbending um alvarlega áfallastreituröskun.“

Í framhaldinu sé að finna niðurstöður matsmanna um miska kæranda þar sem matsmenn séu sammála tillögum C um áverka á brjósthrygg og öxl. Um andleg einkenni af völdum slyssins sé vísað til þess að kærandi búi við áfallastreituröskun til frambúðar sem sé hæfilega metin til 20 stiga með hliðsjón af dönsku miskatöflunum. Við það mat sé sérstaklega höfð í huga fyrri saga um andleg vandamál.

Að mati kæranda séu niðurstöður matsgerðar D og E studdar sannfærandi rökum um þá ályktun að kærandi sé haldin áfallastreituröskun af völdum slyssins. Sú nálgun byggi bæði á skýrslu dr. F og eigin rannsókn matsmanna, sbr. umfjöllun í matgerð í kaflanum „geðskoðun“. Önnur gögn málsins styðji jafnframt niðurstöðurnar, meðal annars vottorð G geðlæknis og áætlun VIRK sem fjallað sé um í matsgerðinni.

Áréttað skuli að vinna matsmanna og niðurstöður um sálræna hlið kæranda afmarkist við afleiðingar vinnuslyssins en ekki „heildarástand“ hennar líkt og vísað sé til í endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Í matsgerðinni sé sérstaklega vísað til þess að tekið sé tillit til fyrri sögu um andleg vandamál. Í því sambandi skuli bent á að svigrúmið sem miskatöflurnar veiti vegna afleiðinganna sé ekki fullnýtt, enda gefin 20 stig af 25 mögulegum. Skýrist það augljóslega af því að matsmenn líti til fyrra heilsufars kæranda.

Endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hniki ekki fyrirliggjandi matgerð. Forsendur fyrir niðurstöðu endurákvörðunarinnar standist hreinlega ekki og séu haldlausar. Til marks um hversu innihaldsrýr endurákvörðunin sé, og kæranda þyki endurspegla neikvætt viðhorf höfundarins í sinn garð, segi að atvikið hefði „ekki neitt að ráði raskað ró flestra, sem fyrir því hefði orðið“. Starfsmaður stofnunarinnar virðist ekki átta sig á því að við úrlausn málsins beri honum að líta til kæranda sem einstaklings en ekki heildarinnar allrar. Mat á læknisfræðilegri örorku eigi ekki að ráðast af meðaltali heildarinnar heldur einstaklingnum sjálfum. Í því sambandi verði hinn greiðsluskyldi að sæta því ef tjónþoli sé af einhverjum ástæðum viðkvæmari en ella fyrir tjóni þannig að tjónsatburður sé líklegri til að valda honum líkamstjóni en heilsuhraustum einstaklingi. Af þessu leiði að hinn greiðsluskyldi verði að taka tjónþola eins og hann sé með þeirri niðurstöðu að hann beri ábyrgð þótt það leiði til þess að tjónið verði meira en ella (e. thin skull theory). Í tilviki kæranda sé óumdeilanlega um að ræða saklausan og viðkvæman einstakling að eðlisfari sem verði fyrir X á vinnustað sínum. Sá vettvangur sé verndað umhverfi, nánast eins verndað og hugsast geti. Með öllu sé litið fram hjá þessu í endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Þá komist kærandi ekki hjá því að gagnrýna efasemdir yfirlæknisins um sjúkdómsgreininguna áfallastreituröskun og að önnur greining „geti átt fullt eins vel við“. Ekki verði ráðið af ákvörðuninni á hvaða faglega grunni efasemdirnar séu reistar. Þá sé málflutningur Sjúkratrygginga Íslands um hlutfallaskiptingu ekki burðugur, það er að „a.m.k. helmingur þess andlega tjóns hafi verið til staðar áður en atvikið á Landspítalanum átti sér stað“. Fullyrðingin ein sé látin nægja í stað þess að rökstyðja faglega hvers vegna ætluð undirliggjandi einkenni eigi að vega jafnt þungt og haldið sé fram. Ákvörðunin sé einfaldlega vanreifuð.

Samandregið líti kærandi svo á að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands sé ófullnægjandi og beinlínis röng. Í málinu liggi fyrir vönduð og vel rökstudd matsgerð sem meðal annars sé unnin af geðlækni sem hafi sérfræðiþekkingu á því sviði sem deilt sé um. Endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hrindi ekki niðurstöðum matsgerðarinnar, enda sé hún á sandi byggð.

Af framangreindu virtu telji kærandi augljóst að mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum sálrænum afleiðingum slyssins standist ekki skoðun.

Í athugasemdum kæranda frá 26. nóvember 2019 segir að kærandi telji ekki ástæðu til að koma á framfæri efnislegum athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, enda sé hún efnislega sú sama og hin kærða ákvörðun stofnunarinnar. Þó veki aðferðafræði stofnunarinnar athygli, nánar tiltekið að afla nýrrar greinargerðar yfirlæknis Sjúkratrygginga Íslands, hinni kærðu ákvörðun til stuðnings. Að mati kæranda endurspegli sú ráðagerð hversu takmarkað inntak hinnar kærðu ákvörðunar sé, enda væri að öðrum kosti vart þörf á nýrri og endurritaðri greinargerð yfirlæknisins.

Kærandi árétti eftirfarandi atriði. Matsgerð D lögmanns og E geðlæknis hvað sálrænar afleiðingar slyssins varði sé rökstudd ítarlega og studd skýrslu meðferðaraðila kæranda á sálræna sviðinu, dr. F sálfræðings. E sé menntaður geðlæknir og með áratuga langa reynslu á því sviði. Aukinheldur hafi hann margoft verið dómkvaddur sem matsmaður til að vinna matsgerðir vegna sálrænna atriða, meðal annars afleiðingar af völdum slysa. Að mati kæranda sé beinlínis óskiljanlegt að yfirlæknir Sjúkratrygginga Íslands, sem ekki sæki menntun sína á sálræna sviðið svo kærandi viti til, leyfi sér að agnúast út í sérfræðiálit og sérþekkingu E með þeim hætti sem hann geri í báðum greinargerðum sínum. Að mati kæranda virðist yfirlæknirinn ekki þekkja þá skyldu sína að gæta meðalhófs í störfum sínum. Af óútskýrðum ástæðum sæki læknirinn hart fram með órökstuddum fullyrðingum um að hámarks mat vegna andlegs tjóns „geti verið 10 stig og að forskaði hafi verið meiri en 10 stig“. Þessar ályktanir yfirlæknisins eigi sér enga stoð í raunveruleikanum og fari gegn skýrslu dr. Fsálfræðings sem og matsgerð D og E.

Áréttað sé að D og E fullnýti ekki svigrúm miskataflna sem sé 25 stig. Ástæðan sé bersýnilega undirliggjandi sálræn einkenni kæranda. Að síðustu geri kærandi alvarlegar athugasemdir við eftirfarandi umfjöllun yfirlæknisins:

„Ekki er umdeilt að atvikið varð til að raska andlegu jafnvægi tjónþola, en að skella mest allri skuldinni á þetta atvik, sem SÍ fullyrða að hefði ekki neitt að ráði raskað ró flestra, sem fyrir því hefðu orðið, þegar til lengri tíma er litið, er ekki faglega réttlætanlegt.“

Að mati kæranda endurspeglist skilnings- og kunnáttuleysi yfirlæknisins til matsstarfa í framangreindu. Yfirlæknirinn átti sig ekki á að mat á afleiðingum slyss sé einstaklingsbundið, enda byggi álit hans á meðaltali heildarinnar. Það sé alrangt. Um grundvallaratriði sé að ræða við mat á afleiðingum líkamstjóns sem því miður hafi misfarist í meðförum Sjúkratrygginga Íslands. 

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi þann 1. nóvember 2016 borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir X. Með bréfi, dags. 6. febrúar 2017, hafi stofnunin samþykkt að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun, dags. 22. júní 2017, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins verið metin 19% (nítján af hundraði) að teknu tilliti til hlutfallsreglu. Beiðni um endurupptöku hafi borist 14. febrúar 2019 ásamt matsgerð D lögmanns og E geðlæknis, dags. 12. febrúar 2019. Með endurákvörðun, dags. 11. júlí 2019, hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins væri í raun 15% (fimmtán af hundraði). Lækkun á miska sé íþyngjandi ákvörðun og með hliðsjón af réttmætum væntingum kæranda hafi ekki verið krafist endurgreiðslu bóta, sem hefðu þegar verið greiddar út í kjölfar fyrri ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. júní 2017. Endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 3. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki Sjúkratryggingar Íslands sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss.

Örorka sú sem metin sé samkvæmt lögunum, sé læknisfræðileg örorka þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gilda reglur 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. júní 2017, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið talin vera 19% (nítján af hundraði). Við ákvörðunina hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku sem C, læknir, CIME, sérfræðingur í heimilis- og krabbameinslækningum og mati á líkamstjóni, hafi gert að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, mótteknu 28. maí 2018.

Tildrögum slyssins sé lýst í gögnum málsins. Í kjölfar slyssins hafi kærandi leitað endurtekið á heilsugæslu vegna afleiðinga slyssins. Kærandi hafi þá kvartað um verki í hægri hlið líkamans, í hægri mjöðm, hálsi, hægri öxl með verkjaleiðni niður í hægri handlegg. Kærandi hafi fengið endurnýjun á verkjadeyfandi lyfjum og bólgueyðandi. Þá komi fram í gögnum málsins að kærandi hafi áður en slysið átti sér stað verið í viðtölum hjá G geðlækni og haldið því áfram eftir slysið X. Í vottorði geðlæknis komi fram að líðan kæranda hafi versnað mjög í kjölfar slyssins, hún hafi verið með mikil einkenni áfallastreituröskunar ásamt þunglyndi og svefntruflunum. Þá komi fram að kærandi sé grátgjörn, í ójafnvægi og með mikla verki.

Aðspurð um einkenni í kjölfar slyssins, á matsfundi hjá matslækni 20. apríl 2018, kvaðst kærandi búa enn við verki í hægri hlið líkamans: hægri öxl, brjóstkassa hægra megin, mjóbaki og hægri mjöðm. Þá hafi hún kvartað um verki í hálsi og höfuðverki. Kærandi hafi sagt verkina vera stöðuga en versna við hvers kyns álag og að henni liði skást þegar hún væri útafliggjandi. Kærandi hafi sagst eiga erfitt með að sinna vinnunni sinni. Á matsfundi hafi kærandi sagst vera nýlega komin í starfsendurhæfingu á vegum VIRK og enn fremur að dvöl á Heilsustofnuninni í Hveragerði væri í bígerð. Þá hafi kærandi sagst ekki geta sinnt heimilisstörfum eins og áður. Kærandi hafi verið í sjúkraþjálfun fram að áramótum X en geri nú æfingar heima. Kærandi taki þunglyndislyf og sé í viðtölum hjá geðlækni. Hún hafi lýst áfallastreitueinkennum.

Skoðun á matsfundi hafi verið lýst með eftirfarandi hætti:

„[Kærandi] er meðalmanneskja á hæð í meðalholdum. Göngulag er eðlilegt. Ekki er að sjá neinar stöðuskekkjur í réttstöðu. Hún situr eðlilega í viðtalinu. Hreyfingar almennt fremur stirðar. Hún getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Við skoðun á hálsi vantar tvær fingurbreiddir á að haka nái bring. Snúningur er 70° til beggja átta, óþægindi hægra megin. Hallahreyfing er 20° til vinstri og 30° til hægri með óþægindum í hálsvöðvum hægra megin. Þreifieymsli eru frá hnakkagróp og niður á sjalvöðvana beggja megin, meira hægra megin. Við framsveigju vantar 10 sm á að fingur nái gólfi og fetta er eðlileg. Við bolvindu tekur í hægra megin í brjóstbaki. Þreifieymsli eru hliðlægt við brjósthrygginn hægra megin. Axlarhreyfingar vinstra megin eru eðlilegar en það tekur í axlarvöðva og hægra megin í brjóstbaki við hreyfingar hægri axlar en hreyfiferlar eru þó innan eðlilegra marka. Væg þreifieymsli eru yfir hægra axlarsvæði og yfir herðablaðsvöðvum þeim megin.“

Matslæknir hafi komist að þeirri niðurstöðu að kærandi hafi hlotið tognunaráverka á hægri öxl, háls og brjósthrygg. Enn fremur hafi hún hlotið áfallastreituröskun. Með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 20% (tuttugu af hundraði) með vísan til liða VI.A.a.2. (5 stig), VI.A.b.1. (5 stig), VII.A.a.1. (5 stig) og liðar J.4.1. í dönsku miskatöflunum (5 stig).

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. júní 2018, hafi það verið mat stofnunarinnar að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og rétt metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Varanleg læknisfræðileg örorka hafi hins vegar verið metin 19% (nítján af hundraði) að teknu tilliti til hlutfallsreglunnar.

Beiðni um endurupptöku hafi borist 14. febrúar 2019 ásamt matsgerð D lögmanns og E geðlæknis, dags. 12. febrúar 2019. Í þeirri matsgerð hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin til 30% (þrjátíu af hundraði), en 24% (tuttuguogfjögur af hundraði) að teknu tilliti til hlutfallsreglunnar. Í niðurstöðum matsgerðarinnar hafi umfjöllun um varanlega læknisfræðilega örorku verið eftirfarandi:

„Matsmenn eru sammála tillögum C læknis varðandi miskamat á brjósthrygg og öxl eða 5 stig fyrir hvorn líkamshluta eða samtals 10 stig fyrir líkamleg einkenni. (Kaflar VI A b og VII a 1)

Matsmenn telja miska vegna hálshryggs sé fullmetinn í fyrri mötum þar sem hann er samtals metinn 20 stig (7 + 7 + 6 = 20)

Hvað varðar andlegu einkennin telja matsmenn varanlegan miska vegna áfallastreituröskunar hæfilega metinn 20 stig og höfð hliðsjón af dönsku miskatöflunum Méntabel útg. 01.0.12012. kaflar J.1.3. og J.1.4. en jafnframt er höfð í huga fyrri  saga um andleg vandamál.

Varanlegur miski vegna [...] telst að mati matsmanna vera hæfilega metinn 30 stig.

Sé tekið tillit til hlutfallsreglunnar vegna fyrri miskamata samtals 20 stig þýðir þetta 24 stig.

Ekki er talið að afleiðingarnar valdi [kæranda] sérstökum erfiðleikum umfram það sem metið er í miskatöflum.“

Í endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. júlí 2019, hafi komið fram að ekki hafi legið fyrir upplýsingar um fyrri miska vegna hálsáverka, en komið hafi í ljós að kærandi hafi verið metin þrisvar áður vegna hálsáverka: 7,7 og 6 stig sem geri 19 stig að teknu tilliti til hlutfallsreglunnar. Þá komi einnig fram að Sjúkratryggingar Íslands geti fallist á mat E og D varðandi líkamlegar afleiðingar slyssins X en stofnunin geti hins vegar ekki fallist á mat þeirra á varanlegum andlegum afleiðingum slyssins, meðal annars með eftirfarandi rökstuðningi:

„Þegar sálfræðingur og geðlæknir leggur fyrir [kæranda] spurningalista sem metur heildarástandið á þeirri stundu sem prófið eða prófin eru gerð verður ekki séð að gerð sé nein tilraun til að meta hve mikið stafar af þessu tiltekna tilviki – þegar maður á hlaupum rakst aftan á eða hrinti [kæranda] – og hve mikið stafar af fyrra ástandi, sem ríkt hafði í mörg, mörg ár og hafði valdið mismiklu heilsuleysi frá einum tíma til annars eftir því hvernig ytri aðstæður voru á hverjum tíma.“

Síðan segi:

„Ef það er afstaða sérfræðings í geðlæknisfræði að [kærandi] búi við andlegt ástand á þeim tíma sem matsfundur fór fram, sem hæfilegt sé að meta til 20 % læknisfræðilegrar örorku er sanngjarnt að meta að a.m.k. helmingur þess andlega tjóns hafi verið til staðar áður en atvikið á Landspítalanum átti sér stað.“

Með öðrum orðum telji Sjúkratryggingar Íslands að hámarks mat vegna andlegs tjóns geti verið 10 stig og að forskaði hafi verið meiri en 10 stig. Því hafi verið ákveðið að hækka mat á andlegu tjóni úr 5 stigum í 10, en að lækka mat á líkamlegu tjóni úr 15 stigum í 10. Örorkumatið lækki úr samtals 19 stigum í 15 stig vegna fyrri slysa (sem hafi valdið samtals 19% varanlegri læknisfræðilegri örorku).

Hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að heildarniðurstaða endurskoðunar stofnunarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin 10 x (1-0,19) + 10 x (1-0,27) = 8 + 7 = 15%, fimmtán af hundraði, og lækki því frá fyrra mati (19 stig) þótt miski vegna andlegra áhrifa hafi verið hækkaður. Lækkun á miska eftir birtingu ákvörðunar teljist vera íþyngjandi ákvörðun og með hliðsjón af réttmætum væntingum kæranda hafi ekki verið krafist endurgreiðslu bóta, sem hefðu þegar verið greiddar út í kjölfar fyrri ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. júní 2017.

Í kæru komi fram að meginumkvörtunarefni kæranda snúi að endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á umfangi andlegra afleiðinga slyssins X og telji kærandi þannig að endurskoða eigi mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku, meðal annars með vísan til niðurstöðu matsgerðar E og D, dags. 12. febrúar 2019.

Í kjölfar kæru hafi yfirtryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands farið aftur yfir mál kæranda og skrifað greinargerð. Að öðru leyti verði ekki annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnisins hafi nú þegar komið fram í upphaflegri ákvörðun og í endurákvörðun í framhaldi af endurupptöku. Þyki því ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðunum frá 22. júní 2017 og 11. júlí 2019 sem og í meðfylgjandi greinargerð yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Sjúkratryggingar Íslands muni að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað, ef svo beri undir.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 11. júlí 2019, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 15%.

Í læknisvottorði H læknis vegna slyss, dags. 24. apríl 2017, segir meðal annars um slys kæranda:

„Í sjúkraskrá er læknabréf frá Slysadeild Landspítalans í Fossvogi, dags. 09.09.2016.

Sjúklingur kom til skoðunar á Slysadeild í fylgd [...]. Hún er [...] þannig að hún lenti á borði á ganginum. Hún fékk slæma verki við þetta en missti ekki meðvitund. [...]. Eftir þetta var [kærandi] mjög miður sín, kvartaði strax um verki í hægri öxl og upp í hálsinn hægra megin. Eftir þetta var farið með hana á Slysadeild til skoðunar.

Við skoðun á Slysadeild var sjúklingur með verki í hægri öxl, herðablaði og upp í hálsinn hægra megin. Hún var með eðlilegar hreyfingar í báðum axlarliðum og góðan kraft í báðum griplimum. Lungnahlustun eðlileg. Nokkuð eðlilegar hreyfingar í hálsi en verkir við hreyfingar í hálsinum og frá hægra axlarsvæði.“

Samkvæmt læknisvottorðinu fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningu: Tognun og ofreynsla á hálshrygg S13.4, tognun og ofreynsla á axlarhrygg S43.4 og [...].

Í matsgerð E geðlæknis og D, dags. 12. febrúar 2019, segir svo um skoðun á kæranda 16. nóvember 2018:

„Geðskoðun

Þéttvaxin kona, snyrtilega klædd og kemur vel fyrir. Hún er augljóslega kvíðin og spennt. Frásögn hennar verður óskipuleg á köflum en er í samræmi við meðfylgjandi gögn. Hún hefur veruleg einkenni þunglyndis, röddin brestur stöku sinnum og á erfitt með að segja frá sumum málum, en hugsanagangur er eðlilegur, engin merki um ranghugmyndir eða hugsanatruflanir, en lýsir því að af og til fái hún lífleiðahugmyndir, en engar hugmyndir um að hún ætli að gera sér nokkuð. Hún fyllir út mælikvarða Beck´s á geðlægð og fær þar 35 stig sem staðfestir veruleg þunglyndiseinkenni. Einnig fyllir hún út mælikvarða Beck´s á kvíða og fær þar 29 stig sem staðfestir töluverð kvíðaeinkenni.

[Kærandi] fyllir út staðlaðan sjálfsmatkvarða sem notaður er til að meta einkenni um áfallastreituröskun, svokallaður PSS-SR skali. Rannsóknir á þessum kvarða hafa sýnt góðan áreiðanleika og réttmæti á því sviði sem skalinn á að mæla. Sjálfsmatskvarðinn PSS-SR er hannaður til þess að meta upplifun á öllum sautján greiningareinkennum áfallastreituröskunar á sl. fjórum vikum. Alvarleiki einkennanna er mældur á fjögurra punkta kvarða og er hæsta mögulega einkunn á skalanum 51.

Heildareinkunn hennar á skalanum er 38 á PSS-SR, þar af fær hún 12 á síendurteknum ágengum minningum, 13 á hliðrun og tilfinningadofa og 13 á ofuráverkni.

Þetta skor er vísbending um alvarlega áfallastreituröskun.

Líkamleg skoðun

[…] Við skoðun á hálsi eru þreyfieymsli hægra megin, en hreyfigeta er óhindruð og jöfn beggja megin, en eymsli yfir vöðvum hægra megin á hálsi, fram fyrir og út á hægra herðablað. Hreyfingar í mjöðmum eðlilegar.

Getur beygt sig fram þannig að það vantar um 20 sm að fingur nái niður á jörð.

Hún kveðst vera í góðu líkamlegu standi rétt núna.“

Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir:  

„Við mat á varanlegum miska skv. 3. gr. skaðabótalaga skal litið til þess hvers eðlis og hversu miklar afleiðingar líkamstjóns eru frá læknisfræðilegu sjónarmiði og jafnframt hvort afleiðingarnar valdi sérstökum erfiðleikum í lífi tjónþola.

Guðjón Baldursson læknir gerir tillögu að mati á læknisfræðilegri örorku (miska), sem móttekið er hjá Sjúkratryggingum Íslands hinn 28. maí 2018. Þar er læknisfræðileg örorka (miski) [kæranda] metinn eftirfarandi samkvæmt miskatöflu örorkunefndar.

1. VI. Aa2 5 stig. (háls)
2. VI Ab1 5 stig (brjóstbak)
3. VII. Aa1 5 stig. (öxl)

Læknisfræðileg örorka vegna líkamlegra einkenna voru metin samtals 15 stig.

C læknir metur áfallastreitueinkenni samkvæmt dönsku miskatöflunum frá Arbejdsskadestyrelsen:

J.4.1. 5 stig.

Í málinu liggur fyrir bréf dr. F klínísks sálfræðings og er bréfið dagsett hinn 25. janúar 2019.

F hefur metið [kæranda] og fylgt henni eftir með viðtölum, alls 16 sinnum.

F metur áfallaeinkenni [kæranda] á matslistanum Impact og Event Scale – Revised (IES-R).

Þetta er svipaður skali og matsmenn notuðu í matsviðtali.

Niðurstöður IES-R listans styðja klínískt mat F um að [kærandi] sýni mikil einkenni áfallastreitu.

Þessar niðurstöður F eru í samræmi við niðurstöður matsmanna í matsviðtali.

Á matsfundi fékk [kærandi] heildareinkunn á PSS-SR skalanum 38 stig.

Þar af fékk hún 12 stig í síendurteknum ágengum minningum, 12 stig á hliðrun og tilfinningadofa og 13 stig í ofurárvekni.

Þetta skor (38 stig) er vísbending um alvarlega áfallastreituröskun.

Niðurstöður matsmanna varðandi miska [kæranda] vegna [...] er eftirfarandi:

Líkamlegur miski með hliðsjón af. Miskatöflum Örorkunefndar.

Matsmenn eru sammála tillögum C læknis varðandi miskamat á brjósthrygg og öxl eða 5 stig fyrir hvorn líkamshluta eða samtals 10 stig fyrir líkamleg einkenni. (Kaflar VI A b og VII a 1)

Matsmenn telja að miski vegna hálshryggs sé fullmetinn í fyrri mötum þar sem hann er samtals metinn 20 stig. (7 + 7 + 6 = 20).

Hvað varðar andlegu einkennin telja matsmenn varanlegan miska vegna áfallastreituröskunar metinn 20 stig og höfð hliðsjón af dönsku miskatöflunum Méntabel útg. 01.01.2012, kaflar J.1.3 og J.1.3 og J.1.4. en jafnframt er höfð í huga fyrri saga um [andleg] vandamál.

Varanlegur miski vegna [...] telst að mati matsmanna vera hæfilega metinn 30 stig.

Sé tekið tilliti til hlutfallsreglunnar vegna fyrri miskamata samtals 20 stig þýðir þetta 24 stig.

Ekki er talið að afleiðingar valdi [kæranda] sérstökum erfiðleikum umfram það sem metið er í miskatöflum.“

Í tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, móttekinni af Sjúkratryggingu Íslands 28. maí 2018, segir svo um skoðun á kæranda 20. apríl 2018:

„Tjónþoli er meðalmanneskja á hæð í meðalholdum. Göngulag er eðlilegt. Ekki er að sjá neinar stöðuskekkjur í réttstöðu. Hún situr eðlilega í viðtalinu. Hreyfingar almennt fremur stirðar. Hún getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Við skoðun á hálsi vantar tvær fingurbreiddir á að haka nái bringu. Snúningur er 70° til beggja átta, óþægindi hægra megin. Hallahreyfing er 20° til vinstri og 30° til hægri með óþægindum í hálsvöðvum hægra megin. Þreifieymsli eru frá hnakkagróp og niður á sjalvöðvana beggja megin, meira hægra megin. Við framsveigju vantar 10 sm á að fingur nái gólfi og fetta er eðlileg. Við bolvindu tekur í hægra megin. Við framsveigju vantar 10 sm á að fingur nái gólfi og fetta er eðlileg. Við bolvindu tekur í hægra megin í brjóstbaki. Þreifieymsli eru hliðlægt við brjósthryggin hægra megin. Axlarhreyfingar vinstra megin eru eðlilegar en það tekur í axlarvöðva og hægra megin í brjóstbaki við hreyfingar hægri axlar en hreyfiferlar eru þó innan eðlilegra marka. Væg þreyfieymsli eru hægra axlarsvæði og yfir herðablaðsvöðvum þeim megin.“

Í niðurstöðu tillögunnar segir svo:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli tognunaráverka á hægri öxl, háls og brjósthrygg. Enn fremur hefur hún skv. mati geðlæknis hlotið áfallastreituröskun. Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast eftirtöldum liðum í töflunum.:

Og í dönsku miskatöflunum frá Arbejdsskadestyrelsen:

Með vísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 20 stig (tuttugu af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2019 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kæranda var X þannig að hún lenti á vegg og vagni sem var upp við vegginn. Í matsgerð E Zoëga geðlæknis og D lögmanns, dags. 12. febrúar 2019, eru afleiðingar slyssins taldar vera tognunaráverkar á hægri öxl, háls og brjósthrygg. Þá eru afleiðingar slyssins einnig taldar vera einkenni þunglyndis, kvíða og mikil einkenni áfallastreituröskunar. Samkvæmt örorkumatstillögu C læknis var kærandi með tognunaráverka á hægri öxl, háls og brjósthrygg, auk áfallastreituröskunar.

Af fyrirliggjandi gögnum fær úrskurðarnefnd ráðið að kærandi hafi hlotið tognunaráverka á hægri öxl, háls og brjósthrygg í slysinu. Ekki verður ráðið af gögnum málsins að hálstognunin hafi leitt til frekari varanlega meina með hliðsjón af fyrri sögu kæranda. Úrskurðarnefndin fellst á þær niðurstöður matsmanna að rétt sé að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 5% vegna tognunar á brjósthrygg með vísan til liðar VI.A.b.1. í miskatöflum örorkunefndar og 5% vegna tognunar á hægri öxl sem jafna má til liðar VII.A.a.2. í miskatöflunum. Þá liggur fyrir að kærandi er með, bæði við skoðun hjá sálfræðingi og hjá matsmönnum, alvarleg einkenni áfallastreituröskunar og samhliða þunglyndis- og kvíðaeinkenni. Þessu einkennasafni er ekki lýst í íslensku miskatöflunum og því telur úrskurðarnefndin rétt að líta til liðar J.1.5. í dönsku miskatöflunum frá Arbeidsskadestyrelsen; „Svære symptomer på posttraumatisk belastningsreaktion og samtidige symptomer på anden psykisk sygdom som psykotiske symptomer og/eller svære symptomer på kronisk depression eller personlighedsændring“ sem gefur 35% örorku. Kærandi var fyrir með depurðar- og kvíðaeinkenni sem jafna má til liðar J.3.2. í dönsku miskatöflunum „Moderat kronisk depression“ sem leiðir til 15% örorku. Saga kæranda gerði hana án efa sérlega viðkvæma fyrir því að þróa þessi geðeinkenni sem við bættust í kjölfar slyssins. Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna geðeinkenna 20%.

Samkvæmt framangreindu er varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins X samtals 30%. Í ljósi þess að kærandi hefur áður verið metin til miska, auk þess sem kærandi varð fyrir fleiri en einum ákverka í slysinu, telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðri hlutfallsreglu, í tilviki kæranda.

Samtals er því varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 42% að virtri hlutfallsreglunni en þar sem 20% hafa verið metin áður er það niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins sé 22%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 22%.

Kærandi krefst þess að Sjúkratryggingum Íslands verði gert að greiða henni lögmannsþóknun vegna reksturs málsins fyrir úrskurðarnefndinni.

Það er meginregla íslensk réttar að borgararnir verða sjálfir að bera þann kostnað sem þeir hafa af málarekstri fyrir stjórnvöldum, sbr. dóm Hæstaréttar frá 30. október 2008 (70/2008). Sérstök lagaheimild þarf að vera fyrir hendi svo að unnt sé að krefjast greiðslu slíks kostnaðar úr hendi stjórnvalda. Slíka heimild er hvorki að finna í lögum um slysatryggingar almannatrygginga né lögum nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála. Þegar af þeirri ástæðu að lagaheimild fyrir greiðslu lögmannskostnaðar er ekki til staðar í tilviki kæranda er kröfu hennar hafnað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákveðin 22%. Kröfu um greiðslu lögmannsþóknunar er hafnað.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir