Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 639/2020

Miðvikudaginn 21. apríl 2021

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 2. desember 2020, kærði C lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. september 2020 um að fyrri ákvörðun um stöðvun umönnunargreiðslna vegna sonar hennar B frá 1. september 2019 og endurkröfu vegna ofgreiddra umönnunargreiðslna að fjárhæð 597.056. kr. skyldi standa óbreytt. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. maí 2020 var kærandi upplýst um stöðvun umönnunargreiðslna með syni hennar frá 1. júní 2020 og að áætluð væri stöðvun greiðslna frá 1. september 2019 á þeim forsendum að kærandi hafi flutt úr landi í ágúst 2019. Kæranda var gefinn frestur til 22. maí 2020 til að koma að rökstuddum andmælum vegna þessa. Andmæli bárust ekki. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. maí 2020, var kærandi upplýst um stöðvun greiðslna og myndunar kröfu að fjárhæð 597.056 kr. Með tölvubréfi 17. júlí 2020 var farið fram á endurskoðun framangreindrar ákvörðunar. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. september 2020, var kæranda tilkynnt um þá niðurstöðu að fyrri ákvörðun um stöðvun og endurkröfu skyldi standa óbreytt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. desember 2020. Með bréfi, dags. 22. desember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. janúar 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. janúar 2021. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með tölvubréfi 8. febrúar 2021 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. febrúar 2021. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er þess krafist að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um stöðvun og innheimtu umönnunargreiðslna fyrir tímabilið 1. ágúst 2019 til 1. júní 2020 verði felld úr gildi.

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um að stöðva umönnunargreiðslur til kæranda og að endurkrefja hana um þær greiðslur með syni hennar frá ágúst 2019. Í byrjun X 2019 hafi kærandi orðið fyrir alvarlegri X og [...] [...], að lokum hafi hún ekki þorað að vera lengur á Íslandi. Kærandi hafi búið í leiguíbúð ásamt syni sínum í X. Kærandi sé frá D og hafi hún flúið þangað þar sem hún hafi verið í læknismeðferð við líkamlegu og andlegu tjóni sem hún hafi hlotið við árásina. Þessi læknismeðferð hafi tekið mun lengri tíma en kærandi hafi reiknað með í upphafi.

Kærandi hafi falið barnsföður sínum umsjón drengsins á meðan hún væri erlendis og sé hann enn hjá föður sínum en þau fari sameiginlega með forsjá drengsins. Drengurinn hafi verið greindur með dæmigerða einhverfu og ADHD og talið sé mikilvægt fyrir hann að vera í íþróttum þannig að hann geti fengið góða útrás og hafi kærandi því haft hann í íþróttum hjá E. Drengurinn eigi einnig erfitt með heimalærdóm sem þurfi að sinna sérstaklega og hafi kærandi því haft hann í frístund eftir skóla.

Reikningar vegna íþróttanámskeiða hjá E og vegna dvalar í frístund hafi komið í heimabanka kæranda og hafi hún reynt að greiða þá, þrátt fyrir að hafa verið óvinnufær og í læknismeðferð. Eftir að umönnunargreiðslur til hennar hafi verið stöðvaðar og hún endurkrafin um þær greiðslur frá ágúst 2019 hafi hún ekki getað greitt þessa reikninga.

Kæranda hafi ekki borist tilkynning frá Tryggingastofnun um þessar breytingar og endurkröfu en hún hafi séð kröfu frá stofnuninni í heimabankanum og að umönnunargreiðslur hafi hætt að berast og hafi hún þá beðið umboðsmann sinn um að kanna það. Að lokum hafi fengist þær upplýsingar að vegna brottfarar kæranda af landi hafi umönnunargreiðslur verið stöðvaðar og hún endurkrafin um greiðslur frá ágúst 2019 þegar hún hafi þurft að flytja af landinu. Umboðsmaður kæranda hafi ítrekað andmælt þessum breytingum og endurkröfunni. Byggt hafi verið á því að kærandi hafi greitt reikninga fyrir sérstaka þjónustu við drenginn sem talin sé nauðsynleg vegna veikinda hans en barnsfaðir hennar hafi neitað að taka þátt í þessum greiðslum. Tryggingastofnun hafi með bréfum, dags. 3. september og 6. október 2020, hafnað andmælum hennar. Þess sé krafist að úrskurðarnefnd velferðarmála taki málið til afgreiðslu og felli úr gildi hina kærðu ákvörðun.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda frá 8. febrúar 2021 er því andmælt sem fram komi í bréfi Tryggingastofnunar að námskeið í íþróttum og frístund hafi ekki sérstaklega tengst veikindum drengsins. Það hafi verið talið mjög gott fyrir drenginn að æfa íþróttir vegna veikinda sinna og foreldrarnir hafi verið hvattir til að setja hann á námskeið vegna þess og eins hafi hann þurft sérstaka aðstoð og stuðning með heimalærdóm sem hafi verið veitt í frístund vegna hans veikinda. Kærandi hafi greitt fyrir þetta og hafi reikningar fyrir námskeið og frístund einungis komið í hennar heimabanka. Kærandi hafi því tekið fjárhagslega beinan þátt í sértækum úrræðum fyrir drenginn vegna hans veikinda.

Það sé ítrekað að kærandi hafi greitt föður 241.810 kr. vegna greiðslna sem hún hafði fengið vegna drengsins meðan hann hafi verið hjá föður.

Því sé mótmælt að kærandi verði endurkrafin um þær greiðslur sem hún hafi fengið á meðan drengurinn hafi verið hjá föður en ekki kæranda vegna hennar veikinda. Kærandi sé hins vegar sátt við að greiðslurnar hafi síðan verið stöðvaðar til hennar og hafi hún sjálf beðið föður um að ganga frá því við þar til bær yfirvöld að allt færðist yfir til hans og þá auðvitað einnig greiðsla fyrir námskeið og frístund, en því hafi hann ekki sinnt. Kærandi hafi endurgreitt föður og því sé ekki eðlilegt að Tryggingastofnun krefji hana um endurgreiðslu þess sem hún hafi þegar endurgreitt föður.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé ákvörðun, dags. 3. september 2020, þar sem stofnunin hafi synjað erindi kæranda um endurskoðun á fyrri ákvörðun stofnunarinnar um stöðvun og endurkröfu á umönnunargreiðslum til kæranda vegna sonar hennar.

Rétt sé að taka fram að Tryggingastofnun líti svo á að eingöngu sé verið að kæra ákvörðun Tryggingastofnunar um að stöðva greiðslur og endurkröfu umönnunargreiðslna til kæranda vegna drengsins.

Kærandi hafi notið umönnunargreiðslna vegna sonar síns frá 1. júní 2014 til 31. maí 2020. Með bréfi, dags. 7. maí 2020, hafi Tryggingastofnun óskað eftir rökstuddum andmælum vegna mögulegrar stöðvunar umönnunargreiðslna og greiðslna meðlags frá og með 1. september 2019. Engin gögn hafi borist og hafi greiðslur verið stöðvaðar með bréfi, dags. 26. maí 2020, og kærandi endurkrafin um ofgreiddar greiðslur frá 1. september 2019 til 31. maí 2020.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum.

Í lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar sé kveðið á um að innheimta skuli ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laganna, sem sé svohljóðandi: „Hafi Tryggingastofnun ríkisins eða umboð hennar eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin ofgreitt bótaþega bætur samkvæmt lögum þessum skal stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem bótaþegi síðar kann að öðlast rétt til, sbr. þó 2. mgr. Einnig á Tryggingastofnun eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin endurkröfurétt á hendur bótaþega eða dánarbúi hans samkvæmt almennum reglum.“

Á Tryggingastofnun hvíli rannsóknarskylda samkvæmt 38. gr. laga um almannatryggingar og eftirlitsskylda samkvæmt 45. gr. sömu laga, en þar segi að Tryggingastofnun skuli reglubundið sannreyna réttmæti bóta, greiðslna og upplýsinga sem ákvörðun um réttindi byggist á og að stofnuninni sé heimilt í þágu eftirlits að óska eftir upplýsingum og gögnum frá þeim aðilum sem taldir séu upp í 43. gr. laganna og nauðsynleg séu til að sannreyna réttmæti ákvarðana og greiðslna.

Eins og fram hafi komið hafi kærandi fengið umönnunargreiðslur með syni sínum frá 1. júní 2014 til 31. ágúst 2019. Tryggingastofnun hafi borist upplýsingar um það í lok árs 2019 að sonur kæranda byggi ekki lengur hjá henni heldur föður en þau hafi sameiginlega forsjá með drengnum. Í kjölfar þeirra upplýsinga hafi málið verið kannað frekar í samræmi við 38. og 45. gr. laga um almannatryggingar. Ekki sé deilt um það í málinu að sonur kæranda sé í dag búsettur hjá föður og hafi verið að minnsta kosti síðan í ágúst 2019. Það hafi verið staðfest af viðeigandi opinberum aðilum og einnig af kæranda sjálfum í erindum hennar og lögmanns hennar til Tryggingastofnunar.

Umönnunargreiðslur séu hugsaðar til þess að koma til móts við foreldra vegna umönnunar og kostnaðar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns umfram það sem eðlilegt geti talist. Umönnunargreiðslum sé ekki ætlað að koma til móts við tekjutap foreldra heldur sé þeim ætlað að styðja við foreldra vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna þjálfunar og meðferðar sem hljótist af vanda barnsins. Undir kostnað vegna meðferðar og þjálfunar barns falli ekki almennur rekstur heimilis, fæði í skóla, frístund eða íþróttaiðkun barns. Þær greiðslur sem kærandi fullyrði að hafa greitt vegna sonar síns séu þess eðlis að þær teljast til eðlilegs kostnaðar vegna uppeldis á barni.

Ljóst sé að sonur kæranda sé í dag ekki búsettur hjá henni heldur sé hann búsettur hjá föður sínum sem teljist framfærandi barnsins í skilningi 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Tryggingastofnun sé ekki heimilt að greiða kæranda umönnunargreiðslur vegna sonar síns á grundvelli fyrirliggjandi upplýsinga.

Einnig sé ljóst að kærandi hafi fengið umönnunargreiðslur á tímabili sem sonur hennar hafi sannarlega ekki verið búsettur hjá henni. Á skýran hátt sé tekið fram í lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 598/2009 að meginreglan sé sú að Tryggingastofnun skuli innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laga um almannatryggingar, sem sé svohljóðandi: „Hafi Tryggingastofnun ríkisins eða umboð hennar eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin ofgreitt bótaþega bætur samkvæmt lögum þessum skal stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem bótaþegi síðar kann að öðlast rétt til, sbr. þó 2. mgr. Einnig á Tryggingastofnun eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin endurkröfurétt á hendur bótaþega eða dánarbúi hans samkvæmt almennum reglum.“

Tryggingastofnun sé því skylt að innheimta ofgreiddar bætur til kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins um að stöðva umönnunargreiðslur til kæranda frá 1. september 2019 og endurkröfu vegna ofgreiddra umönnunargreiðslna á tímabilinu 1. september 2019 til 31. maí 2020, samtals að fjárhæð 597.056 kr.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er að finna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. nefndrar 4. gr. segir að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna, sem dveljast í heimahúsi eða á sjúkrahúsi og/eða taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 4. mgr. 4. gr. laganna segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Nánar er fjallað um umönnunargreiðslur í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna.

Í 14. gr. laga um félagslega aðstoð segir að ákvæði laga um almannatryggingar gildi um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við eigi. Þá segir í 2. mgr. 13. gr. laganna að beita skuli V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laga um félagslega aðstoð. Í 55. gr. laga um almannatryggingar, sem er í VI. kafla laganna, er fjallað um innheimtu ofgreiddra bóta. Svohljóðandi er 1. mgr. ákvæðisins:

„Hafi Tryggingastofnun ríkisins eða umboð hennar ofgreitt bótaþega bætur samkvæmt lögum þessum skal stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem bótaþegi síðar kann að öðlast rétt til, sbr. þó 2. mgr. Einnig á Tryggingastofnun endurkröfurétt á hendur bótaþega eða dánarbúi hans samkvæmt almennum reglum.“

Fyrir liggur að kærandi þáði umönnunargreiðslur frá Tryggingastofnun með syni sínum frá 1. júní 2014 til 31. maí 2020. Samkvæmt gögnum frá Þjóðskrá var sonur kæranda með skráð lögheimili hjá kæranda til 21. nóvember 2019. Frá þeim tíma var lögheimili drengsins skráð ótilgreint þar til 16. mars 2021 þegar það var skráð hjá föður. Samkvæmt upplýsingum frá kæranda flutti hún til D í ágúst 2019 og þá flutti sonur hennar til föður. Kærandi byggir á því að þrátt fyrir það hafi hún staðið undir framfærslu drengsins þar sem hún hafi greitt fyrir frístund og íþróttaiðkun drengsins sem sé nauðsynlegt vegna veikinda hans.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er Tryggingastofnun heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfæranda barna að ákveðnum skilyrðum uppfylltum. Samkvæmt 1. mgr. 53. gr. barnalaga nr. 76/2003 eru báðir foreldrar barns framfærsluskyldir. Aftur á móti segir svo í 56. gr. barnalaga:

„Sá sem stendur straum af útgjöldum vegna framfærslu barns getur krafist þess að meðlag sé ákveðið og innheimt, enda hafi viðkomandi forsjá barns eða barn búi hjá honum samkvæmt lögmætri skipan.“

Með hliðsjón af framangreindu er gert ráð fyrir, ef barn býr ekki hjá báðum foreldrum sínum og forsjá er sameiginleg, að einungis sá einstaklingur sem barn býr hjá samkvæmt lögmætri skipan sjái um almenna framfærslu þess og foreldri sem barn býr ekki hjá sinni framfærsluskyldu sinni með því að inna af hendi meðlag.

Við mat á því hvernig túlka beri hugtakið framfærandi í skilningi 1. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð telur úrskurðarnefndin rétt að líta til tilgangs umönnunargreiðslna. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af 4. gr. laganna að tilgangurinn með umönnunargreiðslum sé að mæta kostnaði vegna umönnunar og aukinni umönnunarþyngd.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að með heimahúsi og heimili í 4. gr. laganna sé átt við lögheimili í skilningi laga nr. 80/2018 um lögheimili og aðsetur, sbr. 5. tölul. 2. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 1. mgr. 14. gr. laga um félagslega aðstoð. Í ljósi þess sem að framan greinir telur úrskurðarnefnd velferðarmála að einungis sá, sem stendur í straum af meginútgjöldum vegna umönnunar barns, teljist framfærandi þess í skilningi 1. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Ef barn býr ekki hjá báðum foreldrum sínum má jafnan ganga út frá því að það foreldri, sem viðkomandi barn er með lögheimili hjá, sé framfærandi þess. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af gögnum málsins að óumdeilt sé að sonur kæranda hafi í raun verið með fasta búsetu hjá föður frá því í ágúst 2019, þ.e. lögheimili í skilningi 1. mgr. 2. gr. laga um lögheimili og aðsetur.

Að þessu virtu telur úrskurðarnefnd að framangreind skilyrði umönnunargreiðslna til móður hafi ekki verið uppfyllt frá ágúst 2019 þegar kærandi fór til D og sonur hennar flutti til föður.

Byggt er á því í kæru að kærandi hafi endurgreitt föður þær umönnunargreiðslur sem kærandi hafi þegið eftir að hún flutti af landi brott. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála ber Tryggingastofnun skylda til að innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 1. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar, og nefndin telur að hvorki sé til staðar heimild í lögum til að líta til tilvika þegar einstaklingar geri upp greiðslur úr almannatryggingakerfinu sín á milli vegna breyttra aðstæðna né taka tillit til þess.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um stöðvun umönnunargreiðslna til kæranda frá 1. september 2019 og endurkröfu vegna ofgreiddra umönnunargreiðslna á tímabilinu 1. september 2019 til 31. maí 2020, samtals að fjárhæð 597.056 kr.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um stöðvun umönnunargreiðslna til A, frá 1. september 2019, vegna B, og endurkröfu ofgreiddra umönnunargreiðslna að fjárhæð 597.056 kr., er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir