24. ágúst 2022 Félags- og vinnumarkaðsráðuneytið

Mál nr. 292/2022 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 292/2022

Miðvikudaginn 24. ágúst 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 3. júní 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. maí 2022, um endurupptöku ákvörðunar, dags. 20. janúar 2011, um læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyss.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. janúar 2011, var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyss þann X metin 12%. Lögmaður kæranda óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með bréfi, dags. 7. apríl 2011, og var hann veittur með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. maí 2011. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga þann 8. júlí 2011 og staðfesti nefndin niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands með úrskurði í máli nr. 281/2011 frá 14. mars 2012. Með tölvupósti lögmanns kæranda til Sjúkratrygginga Íslands 23. mars 2022 var óskað eftir leiðréttingu á örorkumatinu frá 20. janúar 2011 sem var lækkað úr 18% í 12% vegna hlutfallsreglu. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu endurupptökubeiðninni með bréfi, dags. 11. maí 2022. Í bréfinu segir að í ljósi dóms Hæstaréttar frá 3. júní 2021 í máli nr. 5/2021 hafi Sjúkratryggingar Íslands endurupptekið ákvarðanir í málum sem hafi lokið með ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku að teknu tilliti til hlutfallsreglu, allt að fjórum árum fyrir uppkvaðningu hans. Þegar dómur Hæstaréttar hafi verið kveðinn upp hafi verið liðin rúmlega 10 ár og 4 mánuðir frá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í máli kæranda. Samkvæmt 3. gr. fyrningarlaga nr. 150/2007 sé almennur fyrningarfrestur krafna fjögur ár. Því hafi fyrningarfrestur 3. gr. laganna verið liðinn þegar beiðni um endurupptöku hafi borist og málið yrði því ekki skoðað frekar efnislega. Með tölvupósti 11. maí 2022 óskaði lögmaður kæranda eftir því að Sjúkratryggingar Íslands myndu endurskoða afstöðu sína en með bréfi, dags. 17. maí 2022, staðfesti stofnunin fyrri ákvörðun sína.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. júní 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 27. júní 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. júní 2022, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun endurupptöku ákvörðunar frá 17. maí 2022 verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X við starfa sinn fyrir C. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið til með þeim afleiðingum að hann hafi fallið og lent á stoðvegg. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 21. janúar 2011, hafi kæranda verið tilkynnt að samkvæmt ákvörðun stofnunarinnar frá 7. maí 2010 væri varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins 12%. Með þessu bréfi hafi fylgt svokölluð ,,ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um læknisfræðilega örorku vegna slyss‘‘, undirrituð af D lækni þann 20. janúar 2011. Grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands hafi verið matsgerð E læknis, dags. 7. maí 2010, og þær heimildir sem þar séu nefndar. Í ákvörðuninni komi fram að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé hæfilega talin 18% sem sé sama niðurstaða og í matsgerð E læknis. Að virtri hlutfallsreglu væri varanleg læknisfræðileg örorka hins vegar ákvörðuð 12%. Kærandi hafi fengið greiddar bætur á þeim grundvelli að varanleg læknisfræðileg örorka hans væri 12%.

Kærandi hafi óskað eftir nánari skýringum á beitingu hlutfallsreglu og hafi fengið þær með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. maí 2011. Að fengnum þessum skýringum hafi kærandi kært ákvörðunina til úrskurðarnefndar almannatrygginga. Með úrskurði sínum frá 14. mars 2012 hafi nefndin komist að þeirri niðurstöðu að rétt hefði verið að beita hlutfallsreglu í málinu, enda væri um meginreglu í matsfræðum að ræða.

Með dómi sínum frá 3. júní 2021 í máli nr. 5/2021 hafi Hæstiréttur komist að þeirri niðurstöðu að tryggingafélagi hefði ekki verið heimilt að beita hlutfallsreglu við uppgjör bóta. Í niðurstöðu dómsins segi að 2. og 3. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 styðji ekki beitingu hlutfallsreglu við mat á fjöláverkum þegar samanlagður miski nái ekki 100 stigum. Í framkvæmd hafi verið litið til danskra miskataflna þegar þeim íslensku sleppti. Sú framkvæmd fái bæði stoð í athugasemdum í greinargerð með frumvarpi til skaðabótalaga sem og dómaframkvæmd Hæstaréttar. Dönsku miskatöflurnar renni ekki stoðum undir hina ætluðu meginreglu um beitingu hlutfallsreglu. Það væri því ekki unnt að fallast á það að hlutfallsreglan væri meginregla í matsfræðum.

Í kjölfar dóms Hæstaréttar í máli nr. 5/2021 hafi Sjúkratryggingar Íslands gefið út yfirlýsingu, dags. 22. október 2021. Í yfirlýsingunni hafi komið fram að stofnunin myndi endurskoða öll þau mál þar sem hún hefði beitt hlutfallsreglu, enda hefði grundvöllur reglunnar ekki hlotið staðfestingu í dómi Hæstaréttar. Endurskoðunin myndi ná til allra mála fjögur ár aftur í tímann.

Kærandi hafi sent endurupptökubeiðni á stofnunina þann 23. mars 2022 og farið fram á að hún leiðrétti þann mismun sem hafi verið á milli 18% mats í máli hans og þeirrar lækkunar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi framkvæmt niður í 12% á grundvelli hlutfallsreglu með ákvörðun sinni í janúar 2011. Með bréfi sínu þann 11. maí 2022 hafi stofnunin hafnað endurupptökubeiðninni. Vísað hafi verið til þess að rúmlega 10 ár og 4 mánuðir væru frá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 21. janúar 2011. Samkvæmt 3. gr. fyrningarlaga nr. 150/2007 væri almennur fyrningarfrestur krafna fjögur ár. Fyrningarfresturinn hefði verið liðinn þegar beiðni um endurpptöku hefði borist.

Kærandi hafi óskað eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands með tölvupósti þann 11. maí 2022. Kærandi hafi bent á það að í 10. gr. fyrningarlaga nr. 150/2007 væri að finna ákvæði sem varði viðbótarfresti. Þar kæmi fram að hefði kröfuhafi ekki haft uppi kröfu sökum þess að hann skorti nauðsynlega vitneskju um kröfuna eða skuldarann, hafi krafa hans þá fyrnst aldrei fyrr en einu ári eftir þann dag þegar kröfuhafi hafi fengið eða borið að afla sér slíkrar vitneskju. Ekki væri unnt að framlengja fyrningarfrest samkvæmt þessari grein í meira en tíu ár frá því að krafa hefði ella fyrnst. Kærandi teldi sig hafa skort nauðsynlega vitneskju um kröfu sína, þ.e. að hann ætti rétt á meiru en hann hafi fengið, fyrr en dómur Hæstaréttar í máli nr. 5/2021 hefði fallið þann 3. júní 2021. Það hefði ekki verið fyrr en þá sem hann hafi áttað sig á að ekki hefðu verið forsendur til að Sjúkratryggingar Íslands hafi lækkað bætur hans úr 18% í 12% á sínum tíma með vísan til hlutfallsreglu. Krafa hans væri því ekki fyrnd þar sem viðbótarfresturinn, sem hafi virkjast við Hæstaréttardóminn, væri enn ekki liðinn. Þá hafi verið bent á að krafa kæranda hefði ekki orðið til fyrr en í fyrsta lagi þegar búið hafi verið að meta varanlega læknisfræðilega örorku hans með matsgerð þann 20. janúar 2011. Samkvæmt 3. gr. fyrningarlaga hefði þessi krafa því fyrnst í janúar 2015. Þar sem tíu ár væru ekki liðin frá þeim tíma væri viðbótarfrestur 10. gr. fyrningarlaga nr. 150/2007 ekki liðinn og teldi kærandi sig því enn eiga rétt á endurupptöku.

Með bréfi sínu þann 17. maí 2022 hafi Sjúkratryggingar Íslands enn hafnað að endurupptaka málið. Í bréfinu hafi forsaga máls kæranda verið rakin og farið yfir það að hann hefði kært ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar almannatrygginga á sínum tíma. Í þeirri kæru hefði hann byggt á því að ekki hefði verið heimilt að beita hlutfallsreglu. Ekki væri því fallist á það að kæranda hefði skort nauðsynlega vitneskju um kröfu sína.

Kærandi byggi á því að hann eigi rétt á því að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði honum þær bætur sem stofnunin hafi oftekið með vísan til hlutfallsreglu á sínum tíma. Með því að takmarka endurskoðun mála við ákveðinn tímaramma í tilkynningu sinni frá 22. október 2021 hafi stofnunin brotið gegn jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar. Krafa kæranda sé ófyrnd, með vísan til 10. gr. laga nr. 100/2007.

Líkt og áður hafi komið fram hafi Sjúkratryggingar Íslands gefið út yfirlýsingu þann 22. október 2021 þar sem fram hafi komið að stofnunin myndi endurskoða öll mál þar sem hún hefði beitt hlutfallsreglu, enda hefði grundvöllur reglunnar ekki hlotið staðfestingu í dómi Hæstaréttar í máli nr. 5/2021. Endurskoðunin myndi ná til allra mála fjögur ár aftur í tímann.

Kærandi byggi á því að með því að takmarka endurskoðunina við fjögur ár aftur í tímann og hafna þar með endurskoðun í máli kæranda og fjölda annarra hafi stofnunin brotið gegn jafnræðisreglunni sem meginreglu stjórnsýsluréttar, sbr. einnig 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Í reglunni felist að mál, sem séu sambærileg í lagalegu tilliti, skuli hljóta sams konar úrlausn. Kærandi byggi á því að mál hans sé sambærilegt við þau mál sem stofnunin hafi verið að leiðrétta þar sem hlutfallsreglu hafi verið beitt til lækkunar á metinni varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Kærandi bendi einnig á að í tilkynningu stofnunarinnar komi ekki fram hvers vegna stofnunin telji rétt að endurskoða aðeins þau mál sem séu yngri en fjögurra ára. Kærandi byggi á því að stofnunin geti ekki takmarkað afgreiðslu sambærilegra mála við ákveðinn tímaramma nema á grundvelli málefnalegra sjónarmiða, en kærandi byggir á því að slík málefnaleg sjónarmið séu ekki fyrir hendi.

Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands komi fram að samkvæmt 3. gr. fyrningarlaga nr. 150/2007 sé almennur fyrningarfrestur krafna fjögur ár. Því sé ljóst að fyrningarfrestur hafi verið liðinn þegar beiðni um endurupptöku vegna ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. janúar 2011, hafi borist þann 23. mars 2022.

Kærandi mótmæli þessu sem röngu og bendi á eftirfarandi ákvæði 10. gr. í fyrningarlögum nr. 150/2007 sem varði viðbótarfresti:

„Nú hefur kröfuhafi ekki haft uppi kröfu sökum þess að hann skorti nauðsynlega vitneskju um kröfuna eða skuldarann og fyrnist þá krafa hans aldrei fyrr en einu ári eftir þann dag þegar kröfuhafi fékk eða bar að afla sér slíkrar vitneskju.

Ef ekki er unnt að rjúfa fyrningu á grundvelli íslenskra eða erlendra laga eða sökum annarrar óyfirstíganlegrar hindrunar, sem ekki byggist á atvikum er varða kröfuhafa sjálfan, hefst fyrning í fyrsta lagi einu ári eftir þann dag er hindruninni lauk.

Ekki er unnt að framlengja fyrningarfrest samkvæmt þessari grein í meira en tíu ár frá því að krafa hefði ella fyrnst. Fyrningarfresti á grundvelli 2. mgr. 9. gr. er ekki unnt að framlengja samkvæmt þessari grein.“

Kærandi byggi á því að hann hafi skort nauðsynlega vitneskju um kröfu sína, þ.e. að hann ætti rétt á meiru en hann hafi fengið, og ekki fyrr en dómur Hæstaréttar í máli nr. 5/2021 hafi fallið þann 3. júní 2021. Það hafi ekki verið fyrr en þá sem hann hafi áttað sig á að ekki hefðu verið forsendur til að Sjúkratryggingar Íslands hafi lækkað bætur hans úr 18% í 12% á sínum tíma með vísan til hlutfallsreglu. Um endanlegan dóm Hæstaréttar hafi verið að ræða og þar hafi verið leyst úr deilu sem hafi staðið yfir í nokkur ár fyrir dómstólum. Þrátt fyrir að kærandi hafi á sínum tíma mótmælt hlutfallsreglunni fyrir úrskurðarnefnd hafi hann ekki haft þá vitneskju að Sjúkratryggingum Íslands væri óheimilt að beita hlutfallsreglu fyrr en Hæstiréttur hefði kveðið upp dóm þess efnis.

Krafa kæranda hafi því ekki verið fyrnd þegar hann hafi óskað eftir endurupptöku þar sem viðbótarfresturinn sem hafi virkjast við Hæstaréttardóminn líði ekki fyrr en 4. júní 2022. Kærandi byggi á því að sá viðbótarfrestur sé rofinn með kæru þessari. Líkt og segi í 3. mgr. ofangreinds ákvæðis sé ekki hægt að framlengja fyrningarfrest í meira en tíu ár frá því að krafa hefði ella fyrnst. Krafa kæranda hafi ekki verið orðin til fyrr en í fyrsta lagi þegar búið hafi verið að meta varanlega læknisfræðilega örorku hans með matsgerð þann 20. janúar 2011. Samkvæmt 3. gr. fyrningarlaga hefði þessi krafa því fyrnst í janúar 2015. Viðbótarfrestur 10. gr. fyrningarlaga nr. 150/2007 sé því ekki liðinn og telji kærandi sig enn eiga rétt á endurupptöku.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 21. janúar 2011 hafi stofnunin tekið ákvörðun í máli kæranda vegna slyss sem hafi átt sér stað þann X. Bótaskylda í málinu hafi verið samþykkt og hlutfallsreglu beitt við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku. Í kjölfar ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands þann 21. janúar 2011 hafi verið óskað eftir rökstuðningi stofnunarinnar með bréfi, dags. 7. apríl 2011, fyrir beitingu hlutfallsreglunnar og á hvaða heimild sú regla hafi byggt. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. maí 2011, hafi umbeðinn rökstuðningur verið veittur. Þann 8. júlí 2011 hafi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. janúar 2011, verið kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga, sbr. úrskurð nefndarinnar í máli nr. 281/2011. Með úrskurði sínum, dags. 14. mars 2012, hafi nefndin staðfest ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. janúar 2011. Í ljósi dóms Hæstaréttar frá 3. júní 2021 í máli nr. 5/2021 hafi Sjúkratryggingar Íslands nú endurupptekið ákvarðanir samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga í málum sem hafi lokið með ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku að teknu tilliti til hlutfallsreglu, allt að fjórum árum frá uppkvaðningu dómsins.

Þann 23. mars 2022 hafi borist beiðni um endurupptöku ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands frá 21. janúar 2011 vegna framangreinds slyss. Nánar hafi sagt í endurupptökubeiðninni að með „matsgerð D þann 20. janúar 2011 var varanleg læknisfræðileg örorka metin 18% en lækkuð niður í 12% vegna hlutfallsreglu. Ég bið ykkur vinsamlegast um að leiðrétta þetta og greiða mismuninn inn á reikning E […].“ Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 21. janúar 2011 hafi hlutfallsreglu verið beitt við ákvörðun á varanlegri læknisfræðilegri örorku og hún verið lækkuð úr 18% í 12%. Þegar dómur Hæstaréttar í máli nr. 5/2021 hafi verið kveðinn upp þann 3. júní 2021 hafi verið liðin rúmlega 10 ár og 4 mánuðir frá framangreindri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Samkvæmt 3. gr. fyrningarlaga nr. 150/2007 sé almennur fyrningarfrestur krafna fjögur ár. Því hafi verið ljóst, að mati Sjúkratrygginga Íslands, að fyrningarfrestur 3. gr. fyrningarlaga nr. 150/2007 hafi verið liðinn þegar beiðni um endurupptöku vegna ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. janúar 2011, í máli kæranda barst þann 23. mars 2022.

Með tilkynningu sem hafi birst á vefsvæði Sjúkratrygginga Íslands þann 22. október 2021 hafi komið fram að endurskoðaðar yrðu ákvarðanir um miska og læknisfræðilega örorku fjögur ár aftur í tímann. Nánar sagði að:

„Sjúkratryggingar Íslands hafa ákveðið að endurskoða ákvarðanir sem tengjast bótagreiðslum úr sjúklinga- og slysatryggingum vegna miska eða læknisfræðilegrar örorku síðustu fjögur ár. Farið verður í gegnum allar ákvarðanir sem teknar hafa verið vegna bótagreiðslna, frá og með 3. júní 2017. Í þess konar bótamálum er algengt að leggja þurfi saman svokölluð miskastig, samkvæmt miskatöflu örorkunefndar. Endurskoðunin nú mun taka til allra ákvarðana þar sem svokallaðri hlutfallsreglu var beitt við samlagninguna. […] Tilefni endurskoðunarinnar er dómur Hæstaréttar frá 3. júní 2021 í máli nr. 5/2021, sem höfðað var gegn tryggingafélagi, þar sem grundvöllur hlutfallsreglunnar hlaut ekki staðfestingu. Áhrif dómsins hafa verið til ítarlegrar skoðunar hjá SÍ og leiddi sú skoðun til þess að ákveðið var að fara yfir öll mál þar sem reglunni hafði verið beitt, fjögur ár aftur í tímann.“

Samkvæmt 3. gr. fyrningarlaga nr. 150/2007 sé almennur fyrningarfrestur krafna fjögur ár. Samkvæmt 9. gr. laganna fyrnist skaðabótakröfur er varði líkamstjón á 10 árum. Í athugasemdum með frumvarpi því er hafi orðið að lögum nr. 150/2007 hafi verið vísað til þess að fyrningarfrestur geti verið annar á grundvelli sérlaga. Í því sambandi sé vísað til 99. gr. þágildandi umferðarlaga þar sem fyrningarfrestur sé fjögur ár frá lokum þess árs sem slys hafi orðið. Samkvæmt 6. gr. fyrningarlaga fyrnist á 10 árum kröfur sem séu umsamdar eða ákveðnar vegna meðal annars framfærslulífeyris, meðlags eða annarrar greiðslu og sem falli í gjalddaga með jöfnu millibili. Hér sé átt við réttinn til að hafa uppi kröfuna en einstakar gjaldfallnar greiðslur fyrnist á fjórum árum samkvæmt 3. gr. laganna.

Í 1. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 segi:

„Ef slys veldur varanlegri örorku skal greiða hinum slasaða mánaðarlegan slysaörorkulífeyri eftir reglum 4. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eða örorkubætur í einu lagi með þeirri undantekningu að réttur til örorkulífeyris reiknast frá 16 ára aldri.“

Um eingreiðslu sem greidd er skv. 4. mgr. 12. gr. laganna fer samkvæmt reglugerð nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins. Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar segir:

„Ef orkutap er minna en 50% er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að greiða í einu lagi örorkubætur sem jafngilda lífeyri hlutaðeigandi um tiltekið árabil samkvæmt reglugerð þessari.“

Í athugasemdum með frumvarpi er varð að lögum, sem nýverið breyttu ákvæðum laga nr. 45/2015, sé að finna skýringu á framangreindu fyrirkomulagi, en þar segi:

„Samkvæmt gildandi lögum er stór hluti bóta slysatrygginga almannatrygginga greiddur mánaðarlega, þ.e. bætur fyrir læknisfræðilega örorku sem metin er 50% eða hærri og dánarbætur. Þessar mánaðarlegu greiðslur eru greiddar af Tryggingastofnun, sbr. 3. gr. laganna. Um er að ræða gamalt fyrirkomulag þar sem slysatryggingar almannatrygginga heyrðu, allt fram til ársins 2008, undir Tryggingastofnun. Þar sem þessar mánaðarlegu greiðslur eru að sumu leyti sambærilegar lífeyrisgreiðslum á grundvelli laga um almannatryggingar og voru greiddar úr sama greiðslukerfi var tekin ákvörðun um að halda því fyrirkomulagi að Tryggingastofnun greiddi þær út eftir að Sjúkratryggingar Íslands voru settar á fót og tóku við málaflokknum.“

Í 2. mgr. 15. gr. laga nr. 45/2015 segi svo: „Um greiðslur slysalífeyris aftur í tímann fer samkvæmt lögum um fyrningu kröfuréttinda.“

Að mati Sjúkratrygginga Íslands feli útfærsla löggjafans á greiðslu slysalífeyris, eins og henni sé lýst í 1. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015, í sér að um sé að ræða lífeyrisgreiðslur. Hér verði að hafa í huga að við ákvörðun greiðslu sem fram fari með heimild í 4. mgr. 12. gr. sé notast við reglur um lífeyri. Í þessu tilviki sé greiðslan vissulega innt af hendi í einu lagi á grundvelli sérstakrar lagaheimildar. Til þess að 6. gr. fyrningarlaganna um fjögurra ára fyrningarfrest geti átt við skorti hins vegar á það skilyrði að krafa falli í gjalddaga með jöfnu millibili. Af þeim sökum telji Sjúkratryggingar Íslands ekki unnt að álykta sem svo að krafan fyrnist á fjórum árum með vísan til 6. gr. laganna þar sem 6. gr. sé sérregla sem eigi bara við um greiðslur sem falli í gjalddaga með jöfnu millibili. Samkvæmt 3. gr. laganna sé það hins vegar svo að almennur fyrningarfrestur kröfuréttinda sé fjögur ár. Þar sem krafa af þeirri gerð sem hér um ræði falli þannig ekki undir nein ákvæði 4.-9. gr. fyrningarlaga telji Sjúkratryggingar Íslands eðlilegt að líta svo á að krafan fyrnist á fjórum árum með vísan til 3. gr. laganna. Með tilliti til þess hvernig krafan sé reiknuð telji Sjúkratryggingar Íslands þá niðurstöðu eðlilegri en að um sé að ræða skaðabótakröfu sem myndi fyrnast á 10 árum. Varðandi upphaf fjögurra ára fyrningarfrests telji Sjúkratryggingar Íslands eðlilegast að hann byrji að líða við uppkvaðningu dóms Hæstaréttar þann 3. júní 2021 í framangreindu máli.

Þá sé það álit Sjúkratrygginga Íslands að 10. gr. fyrningarlaga nr. 150/2007 um viðbótarfrest eigi ekki við. Í kjölfar ákvörðunar stofnunarinnar þann 21. janúar 2011 hafi verið óskað eftir rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 7. apríl 2011, fyrir beitingu hlutfallsreglunnar og á hvaða heimild sú regla hafi byggst. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 25. maí 2011, hafi umbeðinn rökstuðningur verið veittur. Þann 8. júlí 2011 hafi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. janúar 2011, verið kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga, sbr. úrskurð nefndarinnar í máli nr. 281/2011. Með úrskurði sínum, dags. 14. mars 2012, hafi nefndin staðfest ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. janúar 2011. Samkvæmt framansögðu verði ekki séð að kæranda hafi skort nauðsynlega vitneskju um kröfuna, enda hlutfallsreglunni mótmælt fyrir úrskurðarnefnd á grundvelli þess að hana skorti lagastoð. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að kæranda hafi verið mögulegt að afla sér nánari vitneskju um þetta atriði eða láta á það reyna fyrir dómstólum.

Þá segir að jafnræðisreglan feli meðal annars í sér að öll mál sem séu sambærileg í lagalegu tilliti skuli hljóta sams konar úrlausn. Á herðum stjórnvalda, þar með talið Sjúkratrygginga Íslands, hvíli sú skylda að gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti við úrlausn mála. Með vísan til þess er að framan greinir sé það álit Sjúkratrygginga Íslands að gætt hafi verið að samræmi og jafnræði í lagalegu tilliti við ákvörðun um endurupptöku mála vegna dóms Hæstaréttar þann 3. júní 2021 í máli nr. 5/2021 með hliðsjón af fyrningarreglum, sbr. 3. gr. fyrningarlaga nr. 150/2007.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um beiðni um endurupptöku í máli kæranda.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. maí 2022, um endurupptöku ákvörðunar frá 20. janúar 2011 þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyss þann X var metin 12%. Þar sem Sjúkratryggingar Íslands ákváðu að endurskoða ákvarðanir stofnunarinnar þar sem hlutfallsreglu var beitt við mat á miska eða læknisfræðilegri örorku í kjölfar dóms Hæstaréttar frá 3. júní 2021 í máli nr. 5/2021, óskaði kærandi eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands og að varanleg læknisfræðileg örorka hans vegna slyssins yrði metin 18% í stað 12% en þeirri beiðni var hafnað með bréfi stofnunarinnar, dags. 11. maí 2022, á þeim grundvelli að krafan væri fyrnd, sbr. 3. gr. laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda.

Í 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er kveðið á um rétt aðila máls til þess að fá mál sitt tekið til meðferðar á ný, en þar segir:

„Eftir að stjórnvald hefur tekið ákvörðun og hún verið tilkynnt á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef:

1. ákvörðun hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, eða

2. íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Eftir að þrír mánuðir eru liðnir frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun skv. 1. tölul. 1. mgr., eða aðila var eða mátti vera kunnugt um breytingu á atvikum þeim sem ákvörðun skv. 2. tölul. 1. mgr. var byggð á, verður beiðni um endurupptöku máls þó ekki tekin til greina, nema að fengnu samþykki frá öðrum aðilum málsins. Mál verður þó ekki tekið upp að nýju ef ár er liðið frá fyrrgreindum tímamörkum nema veigamiklar ástæður mæli með því.“

Endurupptökubeiðni kæranda lýtur að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. janúar 2011. Beiðni um endurupptöku barst stofnuninni þann 23. mars 2022, eða rúmlega ellefu árum síðar og því þurfa veigamiklar ástæður að vera fyrir hendi svo að unnt sé að endurupptaka málið, sbr. 2. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda reiknast fyrningarfrestur kröfu frá þeim degi sem kröfuhafi gat fyrst átt rétt til efnda. Samkvæmt 3. gr. laganna er almennur fyrningarfrestur kröfuréttinda fjögur ár. Óumdeilt virðist vera í málinu að almennur fyrningarfrestur vegna kröfu kæranda var fjögur ár samkvæmt 3. gr. laganna. Upphaf fyrningarfrests miðast við 14. mars 2012 þegar úrskurðarnefnd almannatrygginga kvað upp úrskurð í málinu og því er ljóst að samkvæmt 3. gr. hefði krafan fyrnst í mars 2016. Kærandi byggir hins vegar á því að þegar dómur Hæstaréttar féll þann 3. júní 2021 hafi viðbótarfrestur 10. gr. laganna virkjast og krafan myndi því ekki fyrnast fyrr en 4. júní 2022. Ákvæði 10. gr. laga um fyrningu kröfuréttinda hljóðar svo:

Kærandi kveðst hafa skort nauðsynlega vitneskju um kröfu sína þar til dómur Hæstaréttar í máli nr. 5/2021 féll og þrátt fyrir að hann hafi mótmælt hlutfallsreglunni fyrir úrskurðarnefnd hafi hann ekki haft þá vitneskju að Sjúkratryggingum Íslands „væri óheimilt að beita hlutfallsreglu fyrr en Hæstiréttur hafði kveðið upp dóm þess efnis“ líkt og segir í kæru. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að þrátt fyrir að Hæstiréttur Íslands hafi síðar kveðið upp umræddan dóm hafi kærandi haft nauðsynlega vitneskju um bæði kröfu sína og skuldarann. Ber til þess að líta að hann fylgdi kröfu sinni eftir, bæði hjá Sjúkratryggingum Íslands og fyrir úrskurðarnefnd almannatrygginga, og hafði kost á að fylgja henni eftir fyrir dómstólum þótt hann kysi að gera það ekki. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði 1. mgr. 10. gr. laga nr. 150/2007 hafi ekki verið uppfyllt og viðbótarfrestur hafi því ekki bæst við kröfu kæranda. Úrskurðarnefndin telur því að allt bendi til þess að krafa kæranda hafi verið fyrnd þegar óskað var endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands þann 23. mars 2022.

Með vísan til þess að krafa kæranda er fyrnd telur úrskurðarnefndin að ekki séu veigamiklar ástæður sem mæli með því að Sjúkratryggingar Íslands taki ákvörðun sína, dags. 20. janúar 2011, um læknifræðilega örorku kæranda vegna slyss til endurskoðunar, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands á beiðni kæranda um endurupptöku ákvörðunar frá 20. janúar 2011.

Kærandi byggir á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar með því að takmarka endurskoðun mála við fjögur ár aftur í tímann. Samkvæmt 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skulu stjórnvöld við úrlausn mála gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilviki. Endurskoðun Sjúkratrygginga Íslands á ákvörðunum í málum þar sem hlutfallsreglu var beitt við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku takmarkaðist við fjögur ár aftur í tímann frá dómi Hæstaréttar þann 3. júní 2021. Úrskurðarnefndin telur ljóst að sá tímarammi hafi verið miðaður við almennan fyrningarfrest kröfuréttinda samkvæmt 3. gr. laga um fyrningu kröfuréttinda. Að mati úrskurðarnefndarinnar teljast það málefnaleg sjónarmið fyrir því hvaða mál voru endurskoðuð. Því er ekki fallist á að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurupptöku ákvörðunar stofnunarinnar frá 20. janúar 2011 í máli A er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

Efnisorð

Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar