Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 374/2018

Miðvikudaginn 12. desember 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 18. október 2018, kærði B félagsráðgjafi, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. júlí 2018 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 19. apríl 2018. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. júlí 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. október 2018. Með bréfi, dags. 31. október 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. nóvember 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. nóvember 2018. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann krefjist þess að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri verði felld úr gildi og örorkulífeyrir verði veittur.

Í kæru er greint frá því að kærð sé synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkumat á þeim forsendum að endurhæfing kæranda sé ekki fullreynd og því ekki tímabært að taka afstöðu til örorku. Í rökstuðningi kemur fram að af gögnum málsins verði ekki annað ráðið en að kærandi uppfylli skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar þar sem hann sé óumdeilanlega óvinnufær. Því til stuðning sé sérstaklega nefnt að læknisvottorð málsins beri með sér að hann hafi verið óvinnufær frá X. Svör kæranda í spurningalista vegna færniskerðingar leiði einnig til þeirrar niðurstöðu. Þá hafi lífeyrissjóður einnig komist að þeirri niðurstöðu að kærandi sé óvinnufær og greiði honum örorkulífeyrisgreiðslur miðað við 75% örorku frá X.

Gerðar eru tvær athugasemdir við ákvörðun Tryggingastofnunar. Í fyrsta lagi sé það ljóst að ákvörðunarvaldið í málinu sé hjá Tryggingastofnun sem eigi að taka ákvörðun út frá framangreindum gögnum. Í málinu sé ljóst að samkvæmt gögnum málsins komi skýrt fram að kærandi sé óvinnufær. Í öðru lagi er gerð athugasemd við að það sé óljóst á hvaða grunni kærð ákvörðun sé tekin og óljóst hvort stofnunin hafi uppfyllt þær kröfur sem gerðar séu til stjórnvalda, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla stofnunarinnar á örorku. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

a)    hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef að starfsorka var óskert er þeir tóku hér búsetu,

b)    eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þá segi í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð segi meðal annars að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi, sbr. 2. mgr. 18. gr.

Mál þetta varði synjun Tryggingastofnunar á örorkumati þar sem ekki hafi verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd, sbr. bréf stofnunarinnar, dags. 18. júlí 2018. Í gögnum málsins komi fram að kærandi þjáist meðal annars af bakverkjum og andlegri vanlíðan. Kærandi hafi lokið X mánuðum í endurhæfingu.

Orðalag 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé skýrt að því leyti að löggjafinn telji heimilt að setja það skilyrði að endurhæfing sé reynd áður en til mats á örorku komi. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá.

Þeim heilsufarsvandamálum sem nefnd séu í læknisvottorði kæranda sé hægt að taka á með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að læknisfræðileg endurhæfing sé áfram reynd áður en kærandi verði metinn til örorku. Endurhæfing geti verið margvísleg, til að mynda geti félagsþjónusta sveitarfélaga og þjónustumiðstöðva haldið utan um endurhæfingu einstaklinga og/eða sótt aðkeypt úrræði. Þess beri þó að geta að meta þurfi umfang og innihald endurhæfingar í hverju tilviki fyrir sig. Þá hafi stofnunin einnig tekið tillit til endurhæfingarúrræða á vegum heilsugæslustöðva um allt land ef innihald endurhæfingar sé fullnægjandi. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Út frá ofangreindu telji stofnunin mikilvægt að endurhæfing sé reynd frekar áður en kærandi verði metinn til örorku.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins sem fylgi kæru. Út frá gögnunum, meðal annars læknisvottorði kæranda, hafi það verið mat Tryggingastofnunar að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku að svo stöddu þar sem stofnunin telji endurhæfingu ekki vera fullreynda. Fram komi í gögnum málsins að kærandi þjáist meðal annars af bakverkjum, segulómskoðun hafi sýnt brjósklos á […], og andlegri vanlíðan. Veikindi kæranda séu ekki þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Kærandi hafi lokið X mánuðum í endurhæfingu og vilji Tryggingastofnun í því samhengi benda á að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Sjúkdómsgreiningar kæranda séu algengir læknanlegir kvillar sem svari læknisfræðilegri endurhæfingu yfirleitt vel, en í tilviki kæranda sé læknisfræðileg endurhæfing ekki fullreynd. Eins og komi fram í læknisvottorði kæranda sé búið að sækja um meðferð fyrir kæranda á C.

Þá telji Tryggingastofnun ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Í því samhengi vísi Tryggingastofnun í úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 147/2015.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. júlí 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. X 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda eru:

„[Andleg vanlíðan

Prolapsus disci intervertebralis

[...] valda vanda

Bakverkur]“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá X og að ekki megi búast við að færni aukist. Varðandi álit á vinnufærni og horfum segir:

„Verið óvinnufær í X ár, ekki aukist vinnufærnin þrátt fyrir endurhæfingu á vegum VIRK. Búið að sækja um fyrir hann á C.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„X ára gamall maður, [...], sem glímir við slæma bakverki og andlega vanlíðan. Með þekkt brjósklos. Brjóslosaðgerð gerð þann X. Var ágætur fyrst á eftir en svo aftur verkir. Taugaskurðlæknir taldi ekki þörf á nýrri myndatöku né annarri aðgerð í bili. Verið í endurhæfingu á vegum VIRK frá því í X. Verið með endurhæfingarlífeyri, sjá þau vottorð. Nú búið að sækja um hjá C. Miðar mjög hægt í átt að bata, datt svo X […] og snarversnaði aftur við það. Mjög mikill dagamunur á honum, stundum það slæmur að hann getur ekki […]. Ekki fær um að keppa um störf á almennum vinnumarkaði á næstunni, óvíst um bata. Einnig verið mikið álag á honum vegna [...].“

Einnig liggur fyrir annað vottorð D, dags. X 2018, sem er samhljóma fyrra vottorði.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri færni hans. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi í erfiðleikum með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna bakmeiðsla.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku heldur hafi endurhæfing verið álitin raunhæfur möguleiki. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af fyrirliggjandi læknisvottorði D verði ráðið að starfsendurhæfing sé ekki fullreynd, enda kemur þar meðal annars fram að sótt hafi verið um fyrir kæranda á C. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. júlí 2018, að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir