Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 209/2024

Miðvikudaginn 10. júlí 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 13. maí 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. apríl 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri með rafrænni umsókn, móttekinni 8. apríl 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 23. apríl 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. maí 2024. Með bréfi, dags. 16. maí 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 30. maí 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. júní 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda 10. júní 2024 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. júní 2024. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að 23. apríl 2024 hafi umsókn hennar um örorkulífeyri verið synjað. Heimilislæknir og meðferðaraðilar sem hafi verið að meðhöndla kæranda í á þriðja ár þekki hana og hennar sögu. Læknir Tryggingastofnunar, sem hafi metið umsókn hennar, þekki hana ekkert og viti lítið sem ekkert um hennar forsögu, hafi ákveðið að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Kærandi hafi lokið öllum úrræðum, bæði fjárhagslegum sem og í heilbrigðiskerfinu, en DAM meðferðin, þar sem hún hafi misst af síðustu tímunum, hafi ráðið hvort verði „af eða á“. Það sé ástæða fyrir að hún hafi misst af þessum tímum. Eftir X ára ofbeldissamband standi hún í málaferlum. Kærandi hafi verið alin upp við erfiðar aðstæður og þegar manneskja hafi verið mótuð/brotin af foreldrum sínum hafi það áhrif alla ævi. Upplifun kæranda sé sú að Tryggingastofnun sýni engan skilning á hennar veikindum. Kærandi taki svo djúpar dýfur að hún vilji ekki lifa og þá sé það ómögulegt fyrir hana að glíma við sjálfa sig, hún verði eins og dáin að innan og verði alveg sama hvað verði um hana og hennar líf. Svo lagist hún í nokkra daga en fari svo aftur niður. Kærandi sé 90% af lífinu mjög þunglynd og kvíðin á stað þar sem sé ekkert ljós, engin von og engin hjálp. Hún vilji bara sofna og vakna aldrei aftur. Kærandi vilji fá að vera hún sjálf. Hún eigi sér sinn tilverurétt þrátt fyrir að vera algjörlega óvirk í lífinu og samfélaginu.

Synjun Tryggingastofnunar sé mótmælt. Fólk hvorki leiki sér né kjósi að vera fast í fátækt og basli líkt og þessar bætur séu. Þetta sé úrræði fyrir fólk sem hafi farið í gegnum ótal lækna, sálfræðinga, félagsfræðinga, geðlækna og hafi fengið staðfestingu á að ekki sé í lagi en sé svo hafnað að lokum hjá stofnuninni. Kærandi óski þess að fá að fara í viðtal til þessa manns sem hafi synjað umsókn hennar.

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 10. júní 2024, kemur fram að núna hafi hún átt erfiðara andlega en á síðastliðnum X árum. Kærandi hafi verið greind sjúklega þunglynd og kvíðin. Frá X ára aldri hafi hún verið hjá sálfræðingi, á þeim aldri hafi hún ekki viljað lifa og hafi oft reynt að taka líf sitt.

Kærandi hafi ekki fæðst svona, þetta sé lærð hegðun. Frá 1. mars 2024 hafi kærandi verið framfærslulaus, hún búi með […] við það að missa íbúðina, bílinn og eiginlega allt. Frá X ára aldri hafi kærandi unnið og staðið sig vel en síðastliðin ár hafi líðanin versnað mikið. Kærandi hafi farið í vinnuna á hörkunni, hafi lagt í bílastæði en ekki farið inn. Þetta hafi oft gerst og hún hafi verið komin með meira en 100 daga í fjarvistir frá vinnu. Kærandi skammist sín fyrir þetta og hafi skammast sín fyrir að vera hún sjálf. Kærandi sé algjörlega ein í lífinu […], hún hafi ýtt öllum frá sér og eigi mjög erfitt með samskipti og að vera innan um fólk. Frá […] X á B, þar sem hún hafi búið, hafi kærandi verið á þunglyndis- og kvíðalyfjum. Æska kæranda hafi verið hörmung þar sem á heimilinu hafi verið andlegt ofbeldi og mikil meðvirkni, niðurbrot af foreldrum og fjölskyldu, einelti og ofbeldi í skóla. Kærandi sé orðin andlega þreytt á þessum barningi og sé hætt að hugsa um sjálfa sig. Hún geri ekkert og hafi ekki áhuga á neinu þar sem þetta sjálfshatur sé svo djúpt grafið í sálina. Kærandi sjái ekki leið út úr þessu, hún sé framtakslaus, áhugalaus, algjörlega komin með nóg og það sé barningur að sanna það. Kærandi vilji fá að koma í viðtal til fagaðila sem meti ástandið fyrst að henni og hennar heimilislækni sé ekki trúað.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 23. apríl 2024, á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna, í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina og í 6. gr. sé tiltekið hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi verið með samþykktan endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. febrúar 2022 til 28. febrúar 2024 og hafi lokið samtals 25 mánuðum á endurhæfingarlífeyri.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 5. júní 2023 en frekari gögn hafi ekki fylgt með þeirri umsókn. Þann 6. júní 2023 hafi tímabil endurhæfingarlífeyris verið samþykkt til sex mánaða.

Þann 6. febrúar 2024 hafi kærandi sent inn læknisvottorð, dags. 16. janúar 2024, vegna umsóknar um örorkulífeyri. Í kjölfarið hafi Tryggingastofnun sent bréf, dags. 8. febrúar 2024, þar sem óskað hafi verið eftir frekari gögnum, meðal annars umsókn, staðfestingu frá endurhæfingaraðila og svörum við spurningalista vegna færniskerðingar. Þann 15. febrúar og 8. mars 2024 hafi Tryggingastofnun borist svör við spurningalista vegna færniskerðingar. Þann 8. apríl 2024 hafi kærandi sent inn umsókn um örorkulífeyri og svör við spurningalista vegna færniskerðingar. Þann 23. apríl 2024 hafi umsókn kæranda um örorku verið synjað.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Með umsókn um örorkulífeyri, dags. 8. apríl 2024, hafi fylgt læknisvottorð, dags. 16. janúar 2024. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í framangreindu læknisvottorði ásamt upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda. Í vottorðinu komi fram að læknirinn telji að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. október 2021 en að búast megi við því að færni aukist með tímanum. Í lokin segi:

„Óvinnufær sl ár. Sinnti VIRK meðferð vel en hætti að mæta DAM meðferð. Endurtekin áfallasaga og langvinn saga um endurtekið þunglyndi. Erfið líðan frá 2018, líðan ekki þokast í rétta átt þrátt f. stuðning. Óvinnufær. Gæti etv orðið vinnufær með tímanum en fyrirséð að það muni taka langan tíma og alls óvíst hvort muni ganga.“

Kærandi hafi sent inn svör við þremur spurningalistum vegna færniskerðingar, dags. 15. febrúar, 8. mars og 8. apríl 2024. Ekki verði sérstaklega vísað til þeirra eftir dagsetningum þar sem svörin séu svipuð. Í stuttri lýsingum á heilsuvanda komi meðal annars fram CPDST, mikið þunglyndi og kvíði, mjög alvarlegt þunglyndi, kvíði, mörg áföll, erfið æska. Í fyrirhuguðum læknismeðferðum hafi kærandi svarað að framundan væri sálfræðiaðstoð. Í spurningum varðandi einstaka þætti færniskerðingar hafi kærandi svarað liðum 1-14 að hún eigi ekki í vandræðum með þá, fyrir utan að svara á einum stað vegna sjónar að hún sé með nærsýni. Varðandi geðræn vandamál hafi kærandi svarað að hún sé með CPSTD, mikið þunglyndi, alvarlegan kvíða og mikið alvarlegt þunglyndi.

Kærandi hafi lokið 25 mánuðum á endurhæfingarlífeyri. Í endurhæfingaráætlun, dags. 12. október 2023, sem sé sú endurhæfingaráætlun sem sé nýjust hjá Tryggingastofnun, hafi komið fram að kærandi væri í DAM-meðferð og hafi mætt ágætlega í hana og sinnt heimavinnu eftir bestu getu. Hún hafi samhliða þeirri meðferð verið hjá iðjuþjálfa DAM-teymis, hitt félagsráðgjafa og geðlækni ásamt því að nýta sér batamiðstöð Landspítala. Í áætluninni komi fram að kærandi sé ánægð með meðferðina og finnist hún vera að nýtast sér, henni finnist hún vera komin með einhver verkfæri til að takast á við streitu og stjórna tilfinningum sínum og finnist hún vera búið að opna nýja möguleika fyrir sig. Í áætluninni komi fram að hún sé með langtímamarkmið að langa að mennta sig. Ekki sé ljóst hvað taki við eftir DAM-meðferð en það verði skoðað þegar líði á meðferð.

Í læknisvottorði, dags. 14. febrúar 2023, vegna síðustu umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri, komi meðal annars fram að kærandi sé með langa sögu um kvíða, versnun á líðan frá hausti 2018. Hún hafi verið í VIRK frá október 2021 til maí 2022. Tekið hafi verið fram að kæranda hafi verið ráðlagt að sækja um DAM-meðferð, það væri biðtími en að hún myndi halda áfram endurhæfingu. Læknir hafi talið að kærandi væri með góða vinnusögu og ætti að komast á vinnumarkað með stuðningi.

Kærandi hafi skilað inn vottorði frá sálfræðingi, dags. 21. febrúar 2023. Þar komi fram að kærandi hafi verið í sálfræðiviðtölum hjá undirritaðri frá árinu 2021 og verði áfram í mánaðarlegum viðtölum eða þar til hún komist að í DAM-teymi geðsviðs Landsspítalans.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 15. ágúst 2022, komi fram að kærandi hafi verið í þjónustu hjá VIRK í 15 mánuði og hafi stundað endurhæfingu vel á tímabilinu en hafi ekki færst nær vinnumarkaði. Þá hafi verið farið yfir þau námskeið sem kærandi hafi sótt. Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá því sem fram kemur í lok skýrslunnar.

Það sé ítrekað að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi stofnunin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Í læknisvottorði komi fram að kærandi hafi mætt vel í DAM-meðferð í upphafi en í nóvember hafi hún hætt að mæta vegna andlegrar vanlíðanar, streitu og álags í einkalífi. Í vottorðinu komi fram að læknir búist við að færni aukist með tímanum og að hún geti ef til vill orðið vinnufær með tímanum en fyrirséð að það muni taka langan tíma og óvíst hvort það muni ganga.

Líkt og fram komi í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 23. apríl 2024, þá virðist sem DAM-meðferð hafi fengið ótímabæran endi en von virðist hafa verið um að færni myndi aukast með tímanum. Virðist sem að DAM-meðferð hafi verið að nýtast kæranda á meðan hún hafi verið í gangi. Að mati Tryggingastofnunar teljist endurhæfing ekki fullreynd og teljist þá ekki tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda. Kærandi hafi lokið 25 mánuðum á endurhæfingarlífeyri af 36 mögulegum.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu virtu sé niðurstaða mats Tryggingastofnunar sú að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati hafi kærandi ekki uppfyllt skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Í ljósi framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 23. apríl 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. apríl 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 16. janúar 2024. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„ENDURTEKIN GEÐLÆGÐARRÖSKUN, YFIRSTANDANDI LOTA ALVARLEG ÁN GEÐROFSEINKENNA

STREITURÖSKUN EFTIR ÁFALL“

Um fyrra heilsufar segir:

„Erfiður uppvöxtur, andlegt ofbeldi.

Gerði sjálfsvígstilraun X ára gömul. Bjó á B og átti erfitt […] þar. Mikil saga um ofbeldi og erfiðleika.

Mat á gd. geðsviðs 2014 gaf til kynna borderline persónuleikaröskun - en ekki gerð formleg greining.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Löng saga um kvíða, depr. Átt nokkrar komur á geðsvið, verið í Virk og setið HAM meðferð.

Var hjá D geðlækni 2019 – nokkur viðtöl.

Áður hjá E geðlækni […].

Reynt ýmsa lyfjameðferð, nú á seroxat (áður reynt Venlafaxin 1 aurorix, esopram ofl)

Versnun á líðan frá hausti 2018. Áfallasaga. Ma leitað á bráðamóttöku geðsviðs maí 2023.

Viðvarandi sjálfsvígshugsanir á tímabili. Átt erfitt með svefn og einangrað sig.

Býr ásamt […]. […], góð samskipti við.

Var í VIRK okt 2021-maí 2022, niðurstöður skimunarlista PHQ-9/GAD-7, PSS voru stöðugt alvarleg allan meðferðartíman þrátt fyrir að hafa sinnt meðferðarivnnu vel.

Send var tilvísun á geðheilsuteymi heilsugæslunnar frá sálfræðing VIRK, þeirri tilvísun hafnað 4.7 2023, vísaði í DAM meðferð að ráðleggingu geðheilsuteymis.

DAM meðferð frá maí 2023, mætti vel í upphafi en hætti að mæta í nóvember sl. (gat ekki mætt vegna andlegrar vanlíðunar, streitu og álags í einkalifi að sögn). Svaraði DASS þann 29.11.2023 – Þunglyndi - 40 sem er vísb. um mjög alv. eink. þunglyndis

Kvíði- 28 sem er vísb. um mjög alv. eink. kvíða

Streita 42 sem er vísb. um mjög alv. eink. streitu

Útskrifaðist úr DAM meðferð jan 02.01.2024“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknisins að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. október 2021 og að færni muni aukast með tímanum. Í frekara áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Óvinnufær sl ár. Sinnti VIRK meðferð vel en hætti að mæta DAM meðferð.

Endurtekin áfallasaga og langvinn saga um endurtekið þunglyndi. Erfið líðan frá 2018, líðan ekki þokast í rétta átt þrátt f. stuðning. Óvinnufær. Gæti etv orðið vinnufær með tímanum en fyrirséð að það muni taka langan tíma og alls óvíst hvort muni ganga.“

Einnig liggja fyrir gögn vegna eldri umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri, meðal annars endurhæfingaráætlun F, félagsráðgjafa hjá DAM-teymi Landspítalans, dags. 12. október 2023, þar segir meðal annars í greinargerð:

„Tilvísun barst í DAM teymi Landspítala og hefur A verið í DAM meðferð síðan í júní 2023. Hún hefur mætt ágætlega í meðferðina og sinnt heimavinnu eftir bestu getu og nýtt sér færniþættina í daglegu lífi. Hún hefur samhliða DAM meðferðinni mætt til iðjuþjálfa DAM teymis, hitt félagsráðgjafa og geðlækni ásamt því að nýta sér Batamiðstöð Landspítala.

A setti sér síðast sem skammtímamarkmið að mæta í DAM meðferð að henni langaði að læra að stjórna tilfinningum sínum og streitu og vildi hafa meiri stjórn á eigin líðan. A er ánægð með meðferðina og finnst hún vera að nýtast sér. Finnst hún vera komin með einhver verkfæri til að takast á við streitu og stjórna betur tilfinningum sínum, finnst vera búið að opna nýja möguleika fyrir sig.

Setti sér síðast sem langtímamarkmið að henni langi að mennta sig. Hún er með sömu markmið og síðast að langa að mennta sig. Ekki orðið ljóst hvað tekur við eftir DAM meðferð en verður skoðað þegar líður á meðferð þar sem það er ekki orðið ljóst.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 15. ágúst 2022, segir um þjónustuferil hjá ráðgjafa:

„A hefur verið í þjónustu Virki í 15 mánuði og hefur stundað endurhæfingu vel á tímabilinu en ekki færst nær vinnumarkaði. Unnið var aðallega með andlega þætti og samhliða þeirri vinnu líkamleg uppbygging. Hún var í sálfræði viðtölum hjá G í 12 skipti. Var áður búin að hitta H í 3 skipti. Hún var á HAM námskeiði við lágu sjálfsmati hjá I sálfræðingi. Námskeiði í samskiptafærni G sálfræðingi. Síðan var hún á hópnámskeiðum í X til að styðja og styrkja stoðkerfið í 16 vikur og eftir það í 3 mánuði með líkamsræktarkort X. Eins sótti hún námskeiðið Staldraðu við sem er náttúrutengt námskeið við streitu.

Það kom fram í greinargerð G sálfræðings að langvarandi andleg vanlíðan er meiri en svo að hún verði unnin í starfsendurhæfingu og hún þurfi aðstoð frá heilbrigðiskerfinu. Sótt var um í geðheilsuteymi austur þar sem henni var hafnað þar og sótt um á Hvítabandinu til að vinna með vanda hennar þar. Þangað inn er mikill biðtími. A heldur áfram í viðtölum hjá G sálfræðingi á meðan hún er að bíða eftir Hvítabandinu og ætlar að halda áfram að stunda líkamsrækt eins og sund. A skortir ekki vilja til að vinna en það er ekki raunhæft eins og líðan er í dag samkvæmt því sem fram kemur í greinargerð G sálfræðings og er ráðgjafi sammála því.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat frá 8. apríl 2024, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi mjög alvarlegt þunglyndi, kvíða, mörg áföll, erfiða æsku og slæma sögu með endómetríósu. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi ekki í vandamálum með líkamlega færni samkvæmt staðli. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál játandi og tilgreinir í því sambandi mjög alvarlegt þunglyndi og andlega erfiðleika.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Metið er sjálfstætt og heildstætt í hverju tilviki fyrir sig hvort endurhæfing sé fullreynd. Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af andlegum toga. Samkvæmt gögnum málsins á kæranda langa sögu um kvíða og þunglyndi og hefur átt nokkrar komur á geðsvið, verið í VIRK og setið HAM meðferð og DAM-meðferð að hluta.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ólíklegt að frekari endurhæfing geti fært kæranda nær vinnumarkaði með hliðsjón af eðli og tímalengd veikinda hennar sem og þeirri meðferð sem hún hefur nú þegar hlotið. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að frekari endurhæfing sé ekki raunhæf að sinni eins og ástandi kæranda er háttað. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er felld úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. apríl 2024, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir