Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 647/2020

Miðvikudaginn 24. mars 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 8. desember 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. nóvember 2020 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 8. desember 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. nóvember 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Farið var fram á rökstuðning fyrir þeirri ákvörðun 27. nóvember 2020 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. desember 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. desember 2020. Með bréfi, dags. 9. desember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 30. desember 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að farið sé fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi sé ekki tilbúinn til að fara í endurhæfingu vegna mikil þunglyndis og kvíða. Hann sé að byrja í erfiðri meðferð vegna MS og sé mjög veikur sökum fjölda greininga vegna fíknisjúkdóms. Kærandi fái reglulega flog.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 25. nóvember 2020.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75 % örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun þann 1. nóvember 2020. Með bréfi, dags. 24. sama mánaðar, hafi kæranda verið synjað um örorkumat samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar og vísað til heimilislæknis til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru þar sem stofnunin hafi ekki talið endurhæfingu fullreynda í tilviki kæranda áður en til örorkumats kæmi. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi sem veittur hafi verið með bréfi stofnunarinnar, dags. 4. desember 2020.

Kærandi hafi verið á greiðslum endurhæfingarlífeyris með hléum á árunum 2009 til 2013.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við afgreiðslu í þessu máli hafi legið fyrir umsókn kæranda, dags. 1. nóvember 2020, læknisvottorð dags. 30. október 2020, og svör kæranda við spurningalista, dags. 21. nóvember 2020.

Með bréfi stofnunarinnar, dags. 24. nóvember 2020, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd. Það sé mat Tryggingastofnunar að út frá fyrirliggjandi gögnum sé ekki tímabært að meta örorku kæranda.

Kærandi sé X ára gamall karlmaður með langa neyslusögu, kvíða og þunglyndi. Hann hafi greinst með MS snemma á árinu X og hafi sögu um vinnuslys í B. Kærandi sé [...] og félagslegar aðstæður séu erfiðar. Kærandi sé að bíða eftir því að komast í meðferð í C þar sem hann hafi einnig [...]. Hann eigi von á plássi í C á [...]. Vísað sé til fyrirliggjandi gagna um nánari lýsingu á læknisfræðilegum vanda kæranda.

Það sé mat stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Þá sé meðal annars horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé, aldurs kæranda og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu í boði. Einnig sé sérstaklega horft til þess að kærandi hafi ekki fullnýtt rétt sinn til endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun.

Í máli kæranda væri æskilegt að unnin væri raunhæf endurhæfingaráætlun í samstarfi við viðeigandi fagaðila þar sem tekið væri heildstætt á vanda hans. Tryggingastofnun hafi vísað kæranda til heimilislæknis til þess að skoða möguleg úrræði sem séu í boði í bréfi stofnunarinnar. Tryggingastofnun vilji benda sérstaklega á að í gögnum málsins komi fram að kærandi sé að fara í úrræði sem horft hafi verið til við veitingu endurhæfingarlífeyris.

Tryggingastofnun vilji ítreka það að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Stofnunin telji ljóst að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilfelli kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í þessu máli hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. nóvember 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 30. október 2020. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Depressive episode, unspecified

Multiple sclerosis

Bakverkur, ótilgreindur

Mental and behavioural disorders due to multiple drug use and use of other psychoactive substances – dependence syndrome]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„X ára maður með langa neyslusögu, kvíða og þunglyndi. Endurhæfing 2010, kveður á vegum [...], vísa í fyrri vottorð. Greinist með MS [...]. Grunur um kastaform MS. Bakverkir. Saga um vinnuslys í B X. Félagslega erfiðar aðstæður, er X. [...]. Verið á framfærslu hjá Þjónustumiðstöð frá því hann flytur til Íslands í lok X Bjó áður í B (frá X). Vann þar við [...]. Skilur við barnsmóður X og flytur svo til Íslands. Var edrú meðan hann býr í B en fer mjög fljótlega aftur í neyslu eftir að flytur aftur til Íslands, örvandi (amfetamin po), cannabis, róandi (benzo).“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„A byrjaði í neyslu X ára gamall (cannabis, kókaín, ecstasy). Fór fyrst inn á [...]. Þegar eldist meira örvandi efni eins og amfetamin po (aldrei sprautað sig) sem og cannabis og róandi (benzo). Skv journal einnig fyrri saga um áfengisneyslu en ekki núna. Saga um slæmt þunglyndi og kvíða. Á X innlagnir á geðdeild að baki, síðast X. Var nauðungarvistaður vegna geðrofseinkenna. Eftirmeðferð á X í bæði skiptin og kláraði þær meðferðir. Hefur farið í fjölmargar meðferðir.

Líður aðeins betur núna þegar hann er edrú (verið edrú frá því hann fór inn á [...] sýnir vottorð) en líður ekki vel. Alltaf mikill kvíði og fær ofsakvíðaköst með verk í maga, svitnar, dofi í höndum og fær fyrir hjartað. Sefur illa, fær martraðir og vaknar í kvíðakasti. Quetiapine hjálpar en ekki nóg. Finnst hann þunglyndur og lítið frumkvæði. Lýsir vonleysi og passífum sjálfsvígshugsunum, neitar aktífum plönum. Er að bíða eftir að komast í C þar sem hann einnig var [...]. Ánægður með sálfr þar sem hefur hjálpað honum mtt fyrri áfalla. Á fleiri áföll að baki. Á von á plássi í C á [...]. Einnig verkjaður. Gabapentin hjálpar, skammtur hækkaður í 600 mg x 4 á Vogi. Er einnig að fá flog. Er hættur með Tegretol, fannst hann svitna of mikið. Á tíma hjá taugalækni í næstu viku og fær þá svar úr nýjust MRI.“

Í lýsingu læknisskoðunar kemur fram:

„Snyrtilegur til fara. Gefur þokkalegan kontakt en forðast þó stundum augnkontakt. Dapurlegt yfirbragð, andlitsmímík lítil. Ekki áberandi kvíði í viðtali. Talflæði- og þrýstingur eðl. Skýr hugsun. Fæ ekki fram psykotisk einkenni nú (hann kveðst hinsvegar oft hafa fengið ranghugmyndir þegar hann er í neyslu). Lýsir passífum sjálfsvígshugsunum en engar aktífar hugsanir né plön.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær. Um horfur á aukinni færni segir:

„Ljóst er að A er 100 % óvinnufær eins og er. Fyrir utan mikin fíknisjúkdóm, kvíða og þunglyndi tiltölulega nýgreindur með MS, er búinn að fá fleiri köst. Erfitt að segja til  um prognosu en vonandi með tímanum og réttri meðferð von um að starfsgeta allavega að einhverju leyti muni aukast.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir vegna verkja og þreytu. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá því að hann sé mjög þunglyndur og kvíðinn og eigi það til að detta í geðrof.

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri undir rekstri málsins með umsókn 12. mars 2021. Samkvæmt endurhæfingaráætlun, dags. 17. febrúar 2021, er kærandi nú inniliggjandi í langtímameðferð í C þar sem hann er í daglegum „gX“, einstaklingsviðtölum, fyrirlestrum, AA fundum,[...] .

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af líkamlegum og andlegum toga og var í endurhæfingu á árunum 2009 til 2013 með hléum samkvæmt upplýsingum í greinargerð Tryggingastofnunar. Í læknisvottorði D, dags. 30. október 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær. Þá segir að erfitt sé að segja til um horfur en vonandi geti starfsgeta aukist að einhverju leyti með tímanum og réttri meðferð. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af læknisvottorði D né eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að mörg ár eru síðan kærandi reyndi endurhæfingu og fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá er ljóst að kærandi er nú til endurhæfingar í C. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekar endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. nóvember 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir