Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 286/2024

Miðvikudaginn 2. október 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 23. júní 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16 maí 2024, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands þann 14. desember 2023 sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 16. maí 2024, tilkynnti stofnunin að mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda vegna slyssins gæti ekki farið fram á meðan örorkumat hjá Tryggingastofnun ríkisins væri í gildi fyrir kæranda þar sem bótaflokkarnir fari ekki saman.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. júní 2024. Með bréfi, dags. 1. júlí 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 5. júlí 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. júlí 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands varðandi mat á varanlegri læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi nýverið hafi fengið undirritað bréf frá Sjúkratryggingum Íslands varðandi mat á læknisfræðilegri örorku hennar. Virðist sem svo að Sjúkratryggingar Íslands telji sér ekki fært að fram fari mat vegna vinnuslyss kæranda í ljósi þess að hún sé nú komin á tímabundna örorku vegna alvarlegs heilsubrests í kjölfar sama slyss. Úrskurðað hafi verið um 75% örorku og samkvæmt almennu mati Tryggingastofnunar ríkisins gildi það til 28. febrúar 2026. Farið hafi verið fram á að Sjúkratryggingar Íslands endurskoði ákvörðun sína varðandi mat á læknisfræðilegri örorku vegna slyssins til að mat þetta geti legið fyrir óháð tímabundnu örorkumati.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 23. september 2021 hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 8. nóvember 2021, að um bótaskylt tjón væri að ræða.

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist umsókn um örorkubætur vegna slyssins, dags. 14. desember 2023. Með ákvörðun, dags. 16. maí 2024, hafi kærandi verið upplýst um að þar sem hún hefði fengið metna 75% örorku hjá Tryggingarstofnun ríkisins (almennt mat) gæti mat á læknisfræðilegri örorku vegna slyssins ekki farið fram á meðan almennt mat væri í gildi. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. maí 2024 segi:

„Efni: Mat á læknisfræðilegri örorku vegna slyss þann X.

Óskað hefur verið eftir mati á læknisfræðilegri örorku skv. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015, vegna ofangreinds slyss.

Fyrir liggur að umsækjandi hefur fengið metna 75% örorku, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007, hjá Tryggingastofnun (almennt mat). Matið gildir til X. Samkvæmt 14. gr. laga nr. 45/2015 fara bótaflokkar þessir ekki saman. Mat á læknisfræðilegri örorku vegna slyssins getur því ekki farið fram á meðan almennt mat er í gildi.

Fyrirspurnum má beina til slysatryggingadeildar SÍ á netfangið [email protected] eða með því að hringja í síma 515-0000.

If you do not understand this letter please contact The Icelandic Health Insurance (Sjúkratryggingar Íslands) by e-mail [email protected].

Vinsamlegast hafðu aftur samband ef umsækjandi verður ekki endurmetinn hjá Tryggingastofnun eða örorkumatið verður varanlegt, svo skoða megi frekari réttindi vegna slyssins.“

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun, dags. 15. júní 2024. Engin ný gögn hafi borist með kæru og telji stofnunin því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti og vísi til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Sjúkratryggingar Íslands telji þó rétt að benda á að um sé að ræða slys sem hafi átt sér stað fyrir breytingu á lögum um slysatryggingar almannatryggingar, sbr. lög um breytingu á lögum um slysatryggingar almannatrygginga nr. 108/2021. Um slys sem hafi orðið fyrir gildistöku laganna, þ.e. fyrir 1. janúar 2022 gildi eldri löggjöf þess efnis að bótagreiðslur slysatrygginga og lífeyristrygginga fari ekki saman, sbr. 14. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga, eins og hún hafi verið fyrir breytingar. Um slys sem hafi orðið fyrir umrædda lagabreytingu gildi því sú regla að enginn geti notið bóta samkvæmt lögum um almannatryggingar og lögum um slysatryggingar almannatrygginga samtímis, nema í þeim tilvikum sem áðurnefnd grein tiltaki. Því sé ekki heimilt að gera upp örorku vegna slyss hjá einstaklingum sem hafi verið metnir hjá Tryggingastofnun ríkisins.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 16. maí 2024, tilkynnti stofnunin að mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda vegna slyssins gæti ekki farið fram á meðan örorkumat hjá Tryggingastofnun ríkisins væri í gildi fyrir kæranda þar sem bótaflokkarnir fari ekki saman.

Í þágildandi 1. mgr. 14. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga segir:

„Enginn getur samtímis notið fleiri en einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögum þessum og lögum um almannatryggingar vegna sama atviks eða fyrir sama tímabil. Saman mega þó fara:

    a. Bætur til ekkju eða ekkils skv. a-lið 1. mgr. 13. gr. og allar aðrar bætur.

    b. Barnalífeyrir og dagpeningar.

    c. Slysadagpeningar og ellilífeyrir.

    d. Aðrar bætur ef svo er fyrir mælt í lögum þessum eða lögum um almannatryggingar.“

Hér kemur fram sú meginregla að enginn geti samtímis notið nema einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga og lögum um almannatryggingar nr. 100/2007.

Samkvæmt gögnum málsins naut kærandi endurhæfingarlífeyris á tímabilinu X – X. Þann X var kæranda metin 75% örorka á grundvelli almannatryggingalaga með örorkumati sem gildir frá X – X. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að þar sem kærandi er með gilt örorkumat frá Tryggingastofnun ríkisins á grundvelli almannatryggingalaga geti hún ekki samtímis átt rétt til bóta fyrir varanlega læknisfræðilega örorku úr slysatryggingum almannatrygginga, sbr. þágildandi 1. mgr. 14. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson