.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 261/2023

Miðvikudaginn 25. október 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 24. maí 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. maí 2023 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á búnaði til blóðsykursmælinga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sendi inn umsókn, dags, 11. maí 2023, til Sjúkratrygginga Íslands um styrk til kaupa á búnaði til blóðsykursmælinga. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. maí 2023, var umsókn kæranda synjað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. maí 2023. Með bréfi, dags. 25. maí 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. júní 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. júní 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hafa sótt um blóðsykursmæli með aðstoð frá heimilislækni sínum. Fyrsta blóðsykursmælingin hennar hafi verið á mörkum 6,5 og þess vegna hafi hún óskað eftir því við heimilislækni sinn að hann myndi útvega henni blóðsykursmæli til þess að geta tekið reglulegar mælingar.

Þegar heimilislæknir hennar hafi sótt um mælinn hafi umsókn hennar verið synjað þar sem mælingin hafi verið minna en 6,5 en fyrsta mælingin hennar hafi verið 6,5 nokkrum mánuðum áður. Þar sem ástandið sé síbreytilegt óski kærandi eftir endurskoðun ákvörðunar og að fá endurgreiðslu vegna blóðstrimla eða mælisins. Þar sem umsókn hennar hafi verið synjað hafi hún keypt mælinn sjálf þar sem hún hafi miklar áhyggjur af heilsu sinni.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að sótt hafi verið um styrk til kaupa á búnaði til að mæla blóðsykur hjá einstaklingum með umsókn, dags. 11. maí 2023. Umsókn hafi verið synjað með ákvörðun, dags 12. maí 2023.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja með síðari breytingum sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir.

Rétt sé að geta þess að ákvörðun um styrki vegna hjálpartækja sé ívilnandi stjórnvaldasákvörðun sem feli í sér umtalsverðan kostnað fyrir ríkissjóð. Því sé rétt að ákvarðanir um styrki vegna hjálpartækja séu bundnar ákveðnum skilyrðum.

Í reglugerð um styrki vegna hjálpartækja sé í kafla 0424 Búnaður (tæki og efni) til mælinga (efnamælinga) í fylgiskjali reglugerðar nr. 760/2023 um styrki vegna hjálpartækja fjallað sérstaklega um búnað til að mæla blóðsykur einstaklinga. Þar segi:

„Einnota rannsóknarbúnaður er greiddur 90%, þó með hámarki, fyrir efni til blóðsykursmælinga (blóðstrimla) og blóðsykursmæla. Eftirtaldir sjúkratryggðir einstaklingar eiga rétt á greiðsluþátttöku í blóðstrimlum og nemum sem skanna/sírita blóðsykur:

a) Þeir sem eru með sykursýki I og nota blóðstrimla til að fylgjast með blóðsykri geta fengið blóðstrimla sem miðast við 10 mælingar á dag eða 3.600 blóðstrimla á tólf mánaða tímabili (72 pakkningar).

b) Þeir sem eru með sykursýki I og nota nema sem skannar/síritar blóðsykur geta fengið að hámarki 200/750/1100/2000/2500 blóðstrimla á tólf mánaða tímabili (4/15/22/40/50 pakkningar). Auk þess getur þessi hópur fengið tiltekinn fjölda nema á tólf mánaða tímabili samkvæmt gagnreyndum viðmiðum.

c) Þeir sem eru með sykursýki II og nota insúlín eða insúlín og lyf í töfluformi sem geta valdið blóðsykursfalli eða eru með meðgöngusykursýki geta fengið að hámarki 1100 blóðstrimla á tólf mánaða tímabili (22 pakkningar) eða fengið nema sem skannar/síritar blóðsykur og þá gildir reglan, sbr. b) hér að ofan.

d) Þeir sem eru með sykursýki II og nota lyf í töfluformi sem geta valdið blóðsykursfalli og þeir sem nota lyf í töfluformi sem ekki valda blóðsykursfalli en vegna læknisfræðilegra röksemda þurfa að mæla blóðsykur geta fengið að hámarki 50 blóðstrimla á tólf mánaða tímabili (eina pakkningu). Á fyrsta ári eftir greiningu geta þeir þó fengið að hámarki 150 blóðstrimla á tólf mánaða tímabili (þrjár pakkningar).

Blóðstrimlar samkvæmt framangreindu eru samþykktir 90% og er hámarksgreiðsla fyrir pakkningu (50 stk.) 6.500 kr. Mælar til blóðsykursmælinga eða blóðsykurs- og blóðketónmælinga eru greiddir 50%, hámark 11.600 kr. Mælarnir eru að jafnaði greiddir á þriggja ára fresti en vegna notkunar á nema sem skannar/síritar blóðsykur á tveggja ára fresti. Blóðstrimlar til blóðketónmælinga eru samþykktir 90% hámark 100 stk. á 12 mánaða tímabili (tvær pakkingar), 12.500 kr. fyrir pakkningu.“

Til að greinast með sykursýki af tegund 2 (Type 2 diabetes), þá segi alþjóðlegar leiðbeiningar að langtímasykur í blóði, oft táknað HbA1c, þurfi að mælast 6,5% eða hærra við tvö mismunandi rannsóknatilfelli.[1]

Þær rannsóknarniðurstöður sem fylgt hafi með umsókninni sýni þrjár mismunandi rannsóknir hjá viðkomandi, og séu þær allar 6,4% eða lægri. Með kæru hafi fylgt myndir af því er virðist þremur rannsóknarniðurstöðum, en ein sé sú sama og fylgt hafi með umsókn, dags. [11. maí 2023], og svo séu tvær myndir af sömu rannsóknarniðurstöðum, dags. 26. janúar 2023. Þar hafi mælst gildi HbA1c 6,5%. Því sé þessi einstaklingur á mörkum þess að vera greindur með sykursýki af tegund 2 samkvæmt ofannefndum leiðbeiningum.

Í mgr. c) og d) í kafla 0424 Búnaður (tæki og efni) til mælinga (efnamælinga) í fylgiskjali reglugerðar nr. 760/2023 um styrki vegna hjálpartækja segi að til að eiga rétt á búnaði til mælinga á blóðsykri, þá þurfi einstaklingur að vera greindur með sykursýki af tegund 2 og nota insúlín og/eða lyf í töfluformi sem geti valdið blóðsykursfalli. Hvorki í umsókninni né þeim gögnum sem fylgt hafi með kæru virðist sem að kærandi noti insúlín né nokkur þau lyf sem geti valdið blóðsykursfalli.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. maí 2023 um að synja umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á búnaði til blóðsykursmælinga, nánar tiltekið mæla til blóðsykursmælinga, blóðstrimla og einnota blóðhnífa.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Samkvæmt 1. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Búnaður til blóðsykursmælinga fellur undir kafla 04 24 um búnað (tæki og efni) til mælinga (efnamælinga). Þar segir:

„Einnota rannsóknarbúnaður er greiddur 90%, þó með hámarki, fyrir efni til blóðsykursmælinga (blóðstrimla) og blóðsykursmæla. Eftirtaldir sjúkratryggðir einstaklingar eiga rétt á greiðsluþátttöku í blóðstrimlum og nemum sem skanna/sírita blóðsykur:

a) Þeir sem eru með sykursýki I og nota blóðstrimla til að fylgjast með blóðsykri geta fengið blóðstrimla sem miðast við 10 mælingar á dag eða 3.600 blóðstrimla á tólf mánaða tímabili (72 pakkningar).

b) Þeir sem eru með sykursýki I og nota nema sem skannar/síritar blóðsykur geta fengið að hámarki 200/750/1100/2000/2500 blóðstrimla á tólf mánaða tímabili (4/15/22/40/50 pakkningar). Auk þess getur þessi hópur fengið tiltekinn fjölda nema á tólf mánaða tímabili samkvæmt gagnreyndum viðmiðum.

c) Þeir sem eru með sykursýki II og nota insúlín eða insúlín og lyf í töfluformi sem geta valdið blóðsykursfalli eða eru með meðgöngusykursýki geta fengið að hámarki 1100 blóðstrimla á tólf mánaða tímabili (22 pakkningar) eða fengið nema sem skannar/síritar blóðsykur og þá gildir reglan, sbr. b) hér að ofan.

d) Þeir sem eru með sykursýki II og nota lyf í töfluformi sem geta valdið blóðsykursfalli og þeir sem nota lyf í töfluformi sem ekki valda blóðsykursfalli en vegna læknisfræðilegra röksemda þurfa að mæla blóðsykur geta fengið að hámarki 50 blóðstrimla á tólf mánaða tímabili (eina pakkningu). Á fyrsta ári eftir greiningu geta þeir þó fengið að hámarki 150 blóðstrimla á tólf mánaða tímabili (þrjár pakkningar).

Blóðstrimlar samkvæmt framangreindu eru samþykktir 90% og er hámarksgreiðsla fyrir pakkningu (50 stk.) 6.500 kr. Mælar til blóðsykursmælinga eða blóðsykurs- og blóðketónmælinga eru greiddir 50%, hámark 11.600 kr. Mælarnir eru að jafnaði greiddir á þriggja ára fresti en vegna notkunar á nema sem skannar/síritar blóðsykur á tveggja ára fresti. Blóðstrimlar til blóðketónmælinga eru samþykktir 90% hámark 100 stk. á 12 mánaða tímabili (tvær pakkingar), 12.500 kr. fyrir pakkningu.“

Í umsókn um styrk til kaupa á búnaði til mælinga á blóðsykri, útfylltri af B lækni, dags. 11. maí 2023, er rökstuðningur fyrir hjálpartæki eftirfarandi:

„Vill fylgjast með blóðsykri.“

Fyrir liggur að kærandi sótti um styrk til kaupa á búnaði til blóðsykursmælinga. Í umsókn kæranda um hjálpartæki er kærandi með sjúkdómsgreininguna sykursýki 2. Samkvæmt c- lið kafla 04 24 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 segir að þeir sem eru með sykursýki 2 og noti insúlín eða insúlín og lyf í töfluformi sem geta valdið blóðsykursfalli geti fengið styrk fyrir blóðstrimlum eða nema sem skanni blóðsykur. Í d-lið kaflans segir að þeir sem eru með sykursýki 2 og noti lyf í töfluformi sem ekki valda blóðsykursfalli en vegna læknisfræðilegra röksemda þurfa að mæla blóðsykur geta fengið styrk fyrir blóðstrimlum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal umsókn og blóðsykursmælingum kæranda, að hún þurfi að nota lyf við sykursýki, sem kalli á mælingu kæranda á eigin blóðsykri. Samkvæmt framangreindum ákvæðum c- og d-liðar kafla 04 24 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er áskilið að viðkomandi noti insúlín eða insúlín og lyf í töfluformi sem geti valdið blóðsykursfalli eða lyf í töfluformi sem ekki valdi blóðsykursfalli. Þegar af þeirri ástæðu er það mat nefndarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir greiðslu styrks til kaupa á búnaði til blóðsykursmælinga.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á búnaði til blóðsykursmælinga, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. maí 2021 um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna búnaðar til blóðsykursmælinga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson