Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 239/2023

Miðvikudaginn 11. október 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 15. maí 2023, kærði B lögmaður, f.h.A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. apríl 2023 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 4. apríl 2021, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C og D og hófst þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 26. apríl 2023, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. maí 2023. Með bréfi, dags. 22. maí 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 30. maí 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. júní 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að stjórnvaldsákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og að málinu verði vísað á ný til Sjúkratrygginga íslands til löglegrar ákvörðunar.

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu.

Í kæru byggir kærandi aðallega á að afgreiðsla málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki verið í samræmi við meginreglur stjórnsýsluréttar og 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000.

Kærandi byggi einnig á að hann hafi ekki fengið læknisþjónustu á D og C í samræmi við 3. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga. Af þeirri ástæðu hafi kærandi orðið fyrir líkamstjóni og eigi því rétt á bótum skv. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 og 1. mgr. 3. gr. laganna.

Um atvik málsins sé fyrst vísað til málavaxtalýsingar í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. apríl 2023. Einnig sé vísað til eftirfarandi atvikalýsingar í tilkynningu kæranda til Sjúkratrygginga Íslands frá 12. ágúst 2021:

„Sjúklingur telur að hann hafi ekki fengið rétta læknisþjónustu hjá C, er hann leitar þangað eftir slysið X. Eins og fram kemur í sjúkraskrá X kvartar sjúklingur um verki/dofa í hægri öxl og getur þá ekki vegna verkja lyft hendi upp fyrir höfuð. Sjúklingur leitar aftur á C þann X og kvartar aftur um verki í hægri öxl, vegna slyssins. Ennþá voru miklir verkir og hreyfiskerðing í öxlinni.

Sjúklingur leitar síðan aftur á heilsugæsluna í X vegna hægri axlar og er þá sendur til E, bæklunarlæknis. Sagði [E] sjúklingnum að hann kæmi of seint til bæklunarlæknis/axlarsérfræðings vegna einkenna í hægri öxl og of seint væri að gera aðgerða sem gæti skilað árangri. Hefði það verði gert strax sagði E að sjúklingur hefði að öllum líkindum orðið betri í öxlinni.“

Einnig sé um þetta vísað til vottorðs E.

Atvik þau sem skipti máli varðandi kæruna séu einnig að kærandi hafi tilkynnt sjúklingatryggingaratburðinn til Sjúkratrygginga Íslands þann 12. ágúst 2021 og hafi ekki fengið önnur skilaboð frá Sjúkratryggingum Íslands en að málið hafi verið móttekið. Lögmaður kæranda hafi sent frekari bréf til Sjúkratrygginga Íslands og fyrirspurnir.

Ekkert hafi heyrst frá Sjúkratryggingum Íslands fyrr en ákvörðun hafi borist inn á gáttina, sem starfsfólk á stofunni hafi rekist á fyrir tilviljun. Ákvörðunin sé frá 26. apríl 2023.

Kærandi byggi í fyrsta lagi á að andmælaréttar hafi ekki verið gætt áður en Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þá ákvörðun, frá 26. apríl 2023.

Í ákvörðuninni sé vísað til sjö gagna eða heimilda og þar á meðal greinargerðar meðferðaraðila frá 15. júní 2021.

Þessi greinargerð meðferðaraðila hafi ekki verið send til lögmanns kæranda eða kæranda sjálfs áður en ákvörðunin hafi verið tekin og kæranda ekki veittur frestur til að gæta réttar síns. Greinargerð þessa hafi lögmaður kæranda aldrei séð.

Kærandi byggir á að í 13. gr. laga nr. 37/1993, stjórnsýslulögum, segi að aðili máls skuli eiga þess kost að tjá sig um efni máls, áður en stjórnvald taki ákvörðun í málinu, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans eða rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft.

Kærandi taki fram að nauðsynlegt hafi verið að kynna kæranda ofangreinda greinargerð meðferðaraðila. Það hafi ekki verið gert og því sé augljóst að kærandi hafi ekki fengið að gæta andmælaréttar síns og tjá sig um greinargerðina eða afla frekari gagna.

Ljóst sé að ákvörðun Sjúkratrygginga íslands byggi aðallega á þessari greinargerð. Kærandi byggi einnig á því að við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í þessu máli hafi ekki verið gætt rannsóknarreglu stjórnsýsluréttarins, sbr. einnig 10. grein stjórnsýslulaga, þar sem kveðið sé á um að mál sé nægilega upplýst áður en ákvörðun sé tekin, þar sem kærandi hafi aldrei verið skoðaður af lækni eða einkenni hans í öxlinni, eins og kveðið sé á um í 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000, þar sem mat á afleiðingum tjónsatburðar eigi að fara að skaðabótalögum.

Í þessu efni vísi kærandi til 1. mgr. 5. gr. laganna, þar sem segi að við ákvörðun bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 skuli farið að samkvæmt skaðabótalögum. Samkvæmt praksís hafi það verið þannig, að möt á líkamstjóni vegna meints sjúklingatryggingaratburðar fari fram með eins hætti og þegar líkamstjón sé metið samkvæmt skaðabótalögum, en það sé gert af læknum. Stöku sinnum komi það fyrir við mat á líkamstjóni, samkvæmt skaðabótalögum að ekkert líkamstjón sé metið. Það sé þá læknisfræðilegt mat en ekki lögfræðilegt.

Slíkt læknisfræðilegt mat sé ekki fyrir hendi samkvæmt ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu frá 26. apríl 2023. Einnig sé um að ræða skýr brot á lögmætisreglunni og réttmætisreglunni, sem séu efnisannmarkar er varði ógildingu stjórnvaldsákvörðunar.

Það sé einnig regla samkvæmt stjórnsýslurétti að stjórnvöld megi ekki beita valdi með vali á leiðum til stjórnvaldsákvörðunar og velja aðra leið en fara eigi. Það sé brot á stjórnarfarsreglu stjórnsýsluréttar.

Þannig sé ljóst að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé haldin formannmörkum, varðandi þær reglur stjórnsýsluréttar, sem teljist til svokallaðra öryggisreglna, með því að rannsóknarreglan sé brotin, og einnig verulegum efnisannmörkum. Stjórnvaldsákvörðunin, frá 26. apríl 2023, sé því klárlega ógildanleg.

Kærandi byggi einnig á að það hafi verið sjúklingatryggingaratburður að áverki vegna slyssins á öxl kæranda hafi ekki verið greindur fyrr en of seint og varði það við 1. mgr. 3. gr. laga nr. 111/2000.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 21. mars 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á C og D og hafist þann X. Með ákvörðun, dags. 26. apríl 2023, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað umsókn kæranda.

Varðandi athugasemdir kæranda um að andmælaréttar hafi ekki verið gætt þar sem greinargerð meðferðaraðila, dags. 15. júní 2021, hafi ekki verið birt lögmanni né kæranda, sé rétt að benda á að greinargerðin hafi verið birt í gagnagátt lögmanns kæranda þann 2. nóvember 2021. Í gagnagátt sjáist að greinargerðin hafi síðast verið lesin af B þann 1. desember 2021. Framangreind greinargerð hafi því verið aðgengileg lögmanni kæranda frá 2. nóvember 2021 og sé það enn í dag.

Varðandi athugasemdir kæranda um að ekki verði séð að læknir hafi staðið að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. apríl 2023, sé vert að benda á að málið hafi verið rætt á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands. Á fundinum haf setið tveir læknar sem hafi kynnt sér öll gögn málsins, þ.á m. sjúkraskrá kæranda. Í ákvörðuninni komi fram að málið hafi verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands og því sæti furðu stofnunarinnar að kærandi telji að læknir hafi ekki komið að ákvörðuninni.

Varðandi athugasemdir kæranda er varði 1. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu og tengsl laganna við skaðabótalög, þá vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að bótaskylda hafi ekki verið viðurkennd í málinu og því hafi mat á afleiðingum meints tjónsatburðar ekki farið fram. Þetta verði að telja í samræmi við almennar reglur og að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ljóst að skaðabótalög geri ekki ráð fyrir því að mat á líkamstjóni liggi fyrir áður en bótaskylda hafi verið ákveðin. Þá telji Sjúkratryggingar Íslands að kærandi túlki tengsl milli laga um sjúklingatryggingu og skaðabótalaga með mun víðari hætti en ákvæði 1. mgr. 5. gr. sjúklingatryggingarlaga geri ráð fyrir og telji Sjúkratryggingar Íslands að umrædd tenging milli laganna nái ekki lengra en að við ákvörðun bótafjárhæðar á grundvelli sjúklingatryggingarlaga eigi að fara fram samkvæmt skaðabótalögum.

Að öðru leyti vísi Sjúkratryggingar Íslands til hinnar kærðu ákvörðunar og fari Sjúkratryggingar Íslands fram á að niðurstaða hennar verði staðfest.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á C og D og hófst þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi byggir á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé haldin form- og efnisannmörkum. Telur hann að brotið hafi verið gegn rannsóknarskyldu 10. gr. og andmælaréttar 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, lögmætisreglu, réttmætisreglu og stjórnarfarsreglu stjórnsýsluréttar.

Samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 um andmælarétt skal aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Kærandi byggir á því að greinargerð meðferðaraðila hafi hvorki verið send lögmanni kæranda né kæranda sjálfum og honum því ekki veittur frestur til að gæta réttar síns. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að stofnunin hafi birt greinargerðina í gagnagátt lögmanns kæranda 2. nóvember 2021 og þar sjáist að hún hafi síðast verið lesin af B. þann 1. desember 2021. Úrskurðarnefndin fær því ekki annað ráðið en að Sjúkratryggingar Íslands hafi gætt að andmælarétti kæranda, sbr. 13. gr. stjórnsýslulaga.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að nægilega skýr gögn hafi legið fyrir hjá stofnuninni til þess að unnt hafi verið að taka ákvörðun í málinu og þar af leiðandi hafi ekki verið þörf á frekari gagnaöflun.

Þá telur kærandi að brotið hafi verið gegn lögmætisreglu og réttmætisreglu stjórnsýsluréttarins þar sem læknir hafi ekki komið að ákvörðun í málinu og að ekkert læknisfræðilegt mat á tjóni samkvæmt skaðabótalögum hafi farið fram. Fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að málið hafi verið rætt á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu, sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar og að tveir læknir hafi setið á fundinum. Þá er ljóst að ekki er þörf á að framkvæma mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar þegar bótaskylda er ekki viðurkennd af hálfu stofnunarinnar. Því er ekki fallist á að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn framangreindum reglum stjórnsýsluréttarins og ekki verður ráðið af gögnum málsins að Sjúkratryggingar Íslands hafi misbeitt valdi við val á leiðum til úrlausnar málsins.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því ekki tilefni til að gera athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og verður ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands ekki felld úr gildi á þeirri forsendu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að áverki vegna slyss á öxl kæranda hafi verið greindur of seint.

Í greinargerð meðferðaraðila, F læknis, dags. 15. júní 2021, segir meðal annars svo:

„Borist hefur ósk um greinargerð vegna slyss og ofanritaður hafi ekki fengið rétta meðferð í kjölfar slyss X, að ekki hafi verið skoðaður áverki á hæ öxl þrátt fyrir kvartanir umsækjanda um verki/dofa í öxlinni.

Undirritaður fer í F2 útkall frá C X, eftir að tilkynnt hafði verið um fall og mögulegan höfuðáverka.

Skv, nótu minni

,,undirritaður sá A X.

Fór þá með sjúkrabíl í F2 útkall heim til hans.

Grunur var um höfuðáverka eftir 2-3 metra fall af þaki. Hafði verið að mála þakið en dottið fram af. Var ekki í öryggisbandi.

Við komu var hann vel skýr og vakandi ekki áverki á höfði en greinileg aflögun á hæ úlnlið (Collesi fractura), distal status eðlilegur ekki áverkar á kvið og GCS 15.

Var sendur með sjúkrabíl á BMT D sem alfarið tók við meðhöndlun hans.

Þekki ekki hans framvindu í þessu máli"

Sjúklingur fer áfram með sjúkrabíl á D sem sá alfarið um meðferð hans, enda ljóst amk.að um brot á hendi væri að ræða sem þyrfti aðhlynningar á sjúkrahúsi. Hvað aðra áverka varðar þekki ég það ekki . Gert ráð fyrir að það yrði skoðan á D.

Hef ekki hitt eða séð um A frá slysi og ekki haft með hans mál að gera.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að þann X féll kærandi úr um 2-3 metra hæð, rotaðist og fékk brot á hægri úlnlið sem gert var við með aðgerð X. Við skoðun þann X lá fyrir að kærandi var dofinn í hægri öxl og gat ekki lyft henni upp fyrir höfuð. Þekkt var fyrri saga um áverka á upphandlegg með sinaskaða, sem hafði verið lagaður með aðgerð. Við skoðun X, eftir að kærandi fór í aðgerð, var enn til staðar hreyfiskerðing í hægri öxl og var kæranda vísað í myndgreiningu sem fór fram X. Myndgreining sýndi rof á sinum í öxl, þ.e. supraspinatus og infraspinatus sinum og að subscapular sinin væri nánast líka farin. Kæranda var vísað til til bæklunarlæknis með tilvísun X. Í vottorði bæklunarlæknis, sem hitti kæranda í X, kom fram að of langt væri um liðið frá áverkanum til þess að aðgerð myndi skila árangri.

Fyrir liggur að kærandi var með úlnliðsbrot á hægri efri útlim og með skerta hreyfigetu í hægri öxl við skoðun X. Vegna fyrri sögu hefði meðferðaraðila átt að vera ljóst að sinar í öxl voru viðkvæmar. Úrskurðarnefndin telur að greiningarferli og viðbrögð við því hafi í sjálfu sér verið rétt en eðlilegt hefði verið að ítarleg skoðun hefði verið gerð á öxl í kjölfar áverkans þannig að unnt væri að taka ákvörðun fyrir kæranda um meðferð axlarinnar með aðgerð fyrr. Telja verður því að tafir á að greiningu og meðferð hafi leitt til þess að kærandi fékk ekki bestu fáanlegu meðferð. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rannsókn og meðferð í tilviki kæranda hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu. Málinu er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar og mats á því hvort kærandi hafi orðið fyrir bótaskyldu tjóni samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er felld úr gildi. Málinu er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson