Mál nr. 607/2023-Úrskurður
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 607/2023
Miðvikudaginn 20. mars 2024
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.
Með kæru, dags. 19. desember 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. desember 2023, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir 17. nóvember 2017.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Kærandi varð fyrir vinnuslysi 17. nóvember 2017. Tilkynning um slys, dags. 2. júlí 2020, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 3. júní 2022, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 0%. Með bréfi, dags. 16. júní 2022 óskaði kærandi óskaði eftir endurupptöku þeirrar ákvörðunar. Með endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. desember 2023, var varanleg örorka kæranda aftur metin 0%.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. desember 2023. Með bréfi, dags. 9. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 23. janúar 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. janúar 2024. Engar athugasemdir bárust.
II. Sjónarmið kæranda
Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku hans og lagt til grundvallar að hún sé 15%.
Í kæru kemur fram að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann 17. nóvember 2017 við störf sín fyrir D. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið í fitu á gólfi inni í herbergi þar sem ílát séu þvegin með þeim afleiðingum að hann hafi snúið upp á hnéð og fallið í gólfið. í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum, sbr. meðfylgjandi læknisfræðileg gögn.
Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. júní 2022, hafi kæranda verið tilkynnt sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka hans vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 0%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða E, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Þann 16. júní 2022 hafi kærandi óskað eftir endurupptöku þeirrar ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands með tilliti til matsgerðar C bæklunarlæknis, þar sem niðurstaða þeirrar matsgerðar hafi verið 15%. Með bréfi frá Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. desember 2023, hafi borist niðurstaða endurmats F, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hafi áfram talist hæfilega metin 0% þar sem þau 15% sem C hafði metið hafi í raun verið til komin fyrir slys kæranda
Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands. Máli sínu til stuðnings bendi kærandi á meðfylgjandi matsgerð C læknis þar sem varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin allt að 15%.
Í endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé á því byggt að einsýnt hafi verið fyrir slys kæranda að hann myndi þurfa gervilið í hægra hné. Slysið hafi mögulega flýtt fyrir liðskiptiaðgerð en ekki leitt til liðskiptiaðgerðar sem slíkt. Kærandi geti ekki fallist á þessi rök Sjúkratrygginga Íslands, enda taki C tillit til fyrri áverka í matsgerð sinni. Í matsgerð C sé vísað til kafla VLB.b. og heildar varanleg læknisfræðileg örorka metin 15% en tekið fram að önnur slys og afleiðingar fyrri sjúkdómseinkenna eigi þátt í varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda allt að 8%.
Kærandi byggir á því að niðurstaða C læknis endurspegli betur núverandi ástand hans vegna afleiðinga slyssins. Um sé að ræða mun betur rökstudda matsgerð þar sem m.a. sé ítarlega farið yfir fyrra heilsufar kæranda og núverandi kvartanir. Í matsgerð E sé hins vegar gengið út frá því að hné kæranda hafi í raun verið ónýtt fyrir slysið en það hafí mögulega flýtt fyrir liðskiptiaðgerð. Þrátt fyrir að í matsgerð E sé tekið fram að kærandi hafi ekki leitað til lækna vegna hnjávandamála hérlendis þar til eftir slysið virðist það litlu máli hafa skipt fyrir niðurstöðu matsgerðarinnar.
Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis, við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. allt að 15%.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 2. júlí 2020 hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann 17. nóvember 2017. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 30. september 2020, að um bótaskylt slys væri að ræða. E læknir hafi unnið tillögu að örorkumati að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Þann 13. desember 2023 hafi verið ákvarðað að nýju í málinu. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.
Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 13. desember 2023
„Vísað er til umsóknar um örorkubætur vegna slyss, sem átti sér stað 17.11.2017.
E læknir, vann tillögu að örorkumati að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Var tillagan unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar og ákvörðun SÍ um varanlega læknisfræðilega örorku af völdum slyssins var byggð á tillögu E. Lögð hefur verið fram matsgerð C (C) læknis og óskað endurmats.
Tryggingalæknar Sjúkratrygginga Íslands hafa rýnt í gögnin. C gerir ráð fyrir forskaða og að tæplega helmingur núverandi miska sé afleiðing af slysinu 17.11.2017. Tryggingalæknar SÍ telja að einsýnt hafi verið fyrir slysið 17.11.2017, að tjónþoli myndi enda með gervilið í hnénu. Ennfremur að slysið 17.11.2017 hafi mögulega flýtt fyrir liðskiptiaðgerð en leiði ekki til liðskiptiaðgerðar sem slíkt. Þau 15 stig sem C metur hafi í raun verið til komin fyrir slysið 17.11.2017.
Með vísan til framangreinds er það mat SÍ, að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist engin vera.“
Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega læknisfræðilega örorku, sbr. ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. júní 2022 og 13. desember 2023. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu E læknis, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga E hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Tillagan hafi verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka slyssins sé ákveðin engin, 0%. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi verið einsýnt fyrir slysið 17. nóvember 2017 að kærandi myndi enda með gervilið í hnénu. Þá telji Sjúkratryggingar Íslands að slysið 17. nóvember 2017 hafi mögulega flýtt fyrir liðskiptiaðgerð en ekki leitt til liðskiptiaðgerðar sem slíkt. Þau 15 stig sem C hafi metið kærandi hafi í raun verið til komin fyrir slysið 17. nóvember 2017.
Að öllu virtu beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun um 0% varanlega læknisfræðilega örorku.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir 17. nóvember 2017. Með endurákvörðun, dags. 13. desember 2023, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 0%.
Í tillögu E sérfræðings í bæklunarskurðlækningum að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 17. maí 2021, segir um almennt heilsufar:
„Aðspurður um fyrra heilsufar upplýsir A að hann er frá G, flytur til íslands árið 2015. Kveðst vera heilsuhraustur, engir þekktir sjúkdómar. Það er hins vegar saga um áverka á hægra hnélið og aðgerð árið 2010 og var aðgerð framkvæmd á Spáni. A telur hnéð sitt hafa verið gott eftir þessa aðgerð og hefur ekki leitað lækna eða skoðunar vegna hnjávandamála á íslandi eftir að hann flutti hingað árið 2015. Þá man A eftir slysi eftir þetta slys þegar hann er minntur á að það standi í sjúkraskránni að hann datt í mars árið 2018 lenti á baki og tognar á mjóbaki.“
Í niðurstöðu matstillögunnar segir:
„Þegar farið er yfir gögn málsins er augljóst mál að hægra hné A er í raun ónýtt þegar slysið verður. Röntgenmynd sem tekin er fjórum dögum eftir slys, niðurstaða röntgenlæknis er þannig: „Það eru töluverðar slitbreytingar i hnéliðnum með nabbamyndunum og það er liðbilslœkkun lateralt og slit í femoropatellar lið. Það er einnig nabbamyndun við greinilega gamlan brotstað supracondylar femur.“
Segulómskoðun sem framkvæmd er 22.11.2017 sýnir fram á beinbjúg í lærleggshluta utanverðum og slitbreytingar miklar þar. Það er sterk vísbending um rifu í innri liðmána.
Þegar litið er til allra þátta telur undirritaður að áverki á þessum tímapunkti sem A lendir í slysinu muni ekki hafa neinar varanlegar afleiðingar. Hnéliður A var það illa farinn fyrir slysið að það stemmdi hraðbyr í gervilið sem nú stendur fyrir dyrum. Slysið hefur mögulega flýtt lítillega fyrir en ekki haft neina afgerandi þýðingu fyrir það að gerviliðsaðgerð er á döfinni.“
Í matsgerð C læknis, dags. 3. júní 2021, segir svo um læknisskoðun á matsfundi 1. júní 2021:
„Tjónþoli kemur vel fyrir og svarar spurningum matsmanns vel og greiðlega eiginkona hjálpar til með það sem ekki skilst. Getur ekki stigið upp á tær eða hæla hægra megin. Hann gengur draghaltur og með 1 hækju. Skoðun beinist að ganglimum.
Hægra hné og læri. Er með um 25° valgus(kið) skekkju um hægra hné en ekki skekkja á vinstra hné. Hann er réttfættur. Umfang vöðya á lærum mælt 15 cm ofan liðglufu innanvert er 49 cm hægra megin og 54 cm vinstra megin.
Hægra hné. Mikill vökvi í liðnum. Mikil eymsli eru um liðinn bæði innan-og utanvert. Mikið los er liðböndum utanvert; Hreyfing er hægri/vinstri rétta/beygja. -5°-60° og 0°-130°.
Taugaskoðun í ganglimum er eðlileg með tilliti til húðskyns krafta og sinaviðbragða. SLR próf neikvætt.“
Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir svo:
„Um er að ræða þá X ára gamlan sem við vinnu sína þann 16 nóvember 2017 hjá D rennur á hálu gólfi og fær snúningsáverka á hægra hné. Hann leitar daginn eftir á Heilsugæslustöð sína og er þar skoðaður og sendur í röntgenmyndatöku' og segulómrannsókn. Þessar myndir sýndu mikið slit í
I hnéliðnum og að tjónþoli hafði brotnað þama áður. Hann hafði 2010 brotnað á neðri enda hægri lærlegg og gerð var opin rétting á Spáni og sett vinkilplata ásamt 5 skrúfiim. Tjónþola var vísað til H bæklunarlæknis í Orkuhúsinu sem taldi sig ekki getað hjálpað honum Var síðan vísað til bæklunarlækna á LSH og er það ferli komið í gang hann þarf að fá gervilið í hægra hné og var því platan fjarlægð nú í apríl 2021 til undirbúnings þeirri aðgerð.
Tjónþoli var óvinnufær frá 16 nóvember 2017 til 1 desember 2017 100%.
Matsmaður telur tímabært að meta afleiðingar slyssins 16.11.2017.“
Í matsgerðinni segir svo um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku:
„15% miðað við kafla VI.B.b í töflum ÖN“
Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.
Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi varð fyrir slysi árið 2010 og fékk áverka á hægra hné. Kærandi fór í aðgerð vegna þessa árið 2010. Kærandi varð síðan fyrir öðrum áverka í slysi 17. nóvember 2017 og sýndi myndgreining fjórum dögum síðar verulegar slitbreytingar í hnjálið. Að mati úrskurðarnefndarinnar er ljóst að þessar slitbreytingar eru tengdar fyrra slysinu og eru grunnástæða þess að kærandi fór síðar í liðskipti á hnénu. Slysið 17. nóvember 2017 gæti því hafa flýtt fyrir liðskiptum en var ekki orsakavaldur þess að þörf var á þeim.
Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir 17. nóvember 2017, er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson