Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 117/2019

Miðvikudaginn 14. ágúst 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 18. mars 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. desember 2018 um að synja kæranda um mat á varanlegri örorku vegna slyss sem hann varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X 2016 þegar hann rann í hálku og [...]. Tilkynning um slys, dags. 25. júlí 2017, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu með bréfi, dags. 30. ágúst 2017. Með bréfi, dags. 20. desember 2018, var kæranda tilkynnt að þar sem fyrir lægi að hann hefði fengið metna 75% örorku, sbr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar hjá Tryggingastofnun ríkisins og matið væri varanlegt, gæti mat á varanlegri örorku samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga ekki farið fram þar sem þessir bótaflokkar færu ekki saman samkvæmt 14. gr. laganna. Mat á varanlegri örorku vegna slyssins gæti því ekki farið fram á meðan almennt mat væri í gildi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. mars 2019. Með bréfi, dags. 20. mars 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 4. apríl 2019, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. apríl 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og að stofnuninni verði gert að taka málið upp að nýju.

Í kæru segir að í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til þess að með tilliti til 14. gr. laga nr. 45/2015 um [slysatryggingar almannatrygginga] sé ekki hægt að meta það tjón sem kærandi hafi orðið fyrir samkvæmt 12. gr. laganna þar sem hann hafi nú þegar verið metinn til 75% örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins.

Kærandi telji ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands ekki vera nægilega skýra þar sem ekki sé hægt að gera sér almennilega grein fyrir því á hvaða grundvelli ákvörðunin sé tekin. Ákvæðið taki til takmarkana á greiðslu slysatrygginga með nokkrum mismunandi skilyrðum sem erfitt væri að rekja hvert og eitt í smáatriðum. Þó geti kærandi getið sér til um að um sé að ræða 3. mgr. ákvæðisins þar sem takmörkunin byggi sérstaklega á því að hann njóti örorkulífeyris þar sem í rökstuðningi komi fram að í gildi sé mat frá Tryggingastofnun ríkisins og það mat komi í veg fyrir að hægt sé að framkvæma mat á kæranda. Þetta sé óljós rökstuðningur en vísi að einhverju leyti til þess að matið eigi að gefa til kynna að hann sé að þiggja örorkulífeyri.

Fyrst byggt sé á fyrrgreindu mati hjá Tryggingastofnun ríkisins væri Sjúkratryggingum Íslands nauðsynlegt að kanna dagsetningar á framkvæmd mats, umsókn hans um örorkulífeyri sem og fyrstu greiðslur þar sem ákvörðun þessi fæli í sér verulega takmörkun á réttinum kæranda. Varðandi rökstuðning þann þá sé ákvæðið sem byggt sé á mjög skýrt og sérstaklega sé tiltekið að um takmörkun á greiðslum úr slysatryggingum sé um að ræða ef umsækjandi njóti þegar elli- eða örorkulífeyris samkvæmt lögum um almannatryggingar. Af orðalagi ákvæðisins verði ekki annað séð en að takmörkunin eigi við um aðila sem sé bótaþegi þegar hann verði fyrir slysi. Sérstaklega með tilliti til þess að ákvæðið kveði sérstaklega á um að ekki komi til greina greiðslur úr slysatryggingum á sama tímabili og örorkulífeyrir sé greiddur. Vísi kærandi til tölvupósts frá Tryggingastofnun ríkisins vegna fyrirspurnar um umsókn hans um örorkulífeyri, en líkt og tölvupósturinn beri með sér hafi umsókn kæranda ekki borist fyrr en X 2017 sem sé rúmlega hálfu ári eftir að slysið átti sér stað og ljóst að greiðslur til hans hafi ekki byrjað fyrr en í X 2018. Hann hafi því ekki þegið örorkulífeyri í lengri tíma. Þetta ákvæði geti því ekki talist nægjanlegur rökstuðningur hjá Sjúkratryggingum Íslands til þess að svipta hann rétti á bótum úr slysatryggingum sem hann hafi átt rétt á. En það skuli áréttað að málið hafi tafist verulega eftir tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands og hafi kærandi þurft að ganga verulega á eftir því að fá svör frá stofnuninni.

Með rökstuðningi þessum sé stofnunin því að takmarka möguleika aðila til þess að leita sér aðstoðar en leyfi sér samt sem áður að tefja málið verulega. Þar sem kærandi hafi verið óvinnufær eftir slysið hafi honum verið nauðsynlegt að leita til Tryggingastofnunar til þess að geta keypt sér að borða og átt þak yfir höfuðið. Þá skuli bent á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi borist 20. desember 2018 þegar formleg umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum hafi borist stofnuninni 13. október 2017 en tilkynning um slysið 27. júlí 2017. Töfin hafi orðið svo mikil hjá Sjúkratryggingum Íslands að kærandi hafi þurft að senda nýtt læknisvottorð þar sem vottorðið sem þegar hefði verið skilað inn hafi þótt orðið of gamalt. Því hafi þó verið aflað eftir að umsóknin hafi borist stofnuninni.

Af fyrrgreindu sé ljóst að rökstuðningur Sjúkratrygginga Íslands sé ekki í samræmi við tilgang og túlkun ákvæðisins, enda sé varla neinn rökstuðningur til staðar sem hægt væri að byggja fyrrgreinda ákvörðun á.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 4. ágúst 2017 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir X 2016. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 30. ágúst 2017, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. desember 2018, hafi komið fram að mat á læknisfræðilegri örorku samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sem óskað hafði verið eftir vegna slyssins, gæti ekki farið fram þar sem fyrir lægi að kærandi hefði fengið metna 75% örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins, sbr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Samkvæmt 14. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga fari þessir bótaflokkar ekki saman.

Kærandi byggi á því að Sjúkratryggingum Íslands sé nauðsynlegt að kanna dagsetningar á framkvæmd mats, umsókn hans um örorkulífeyri sem og fyrstu greiðslur. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sem Sjúkratryggingar Íslands hafi aðgang að sé kærandi með lífeyrismat hjá Tryggingastofnun ríkisins frá X 2017. Þær upplýsingar hafi legið fyrir þegar ákvörðun hafi verið birt kæranda.

Varðandi töf á meðferð málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi ferill málsins verið eftirfarandi. Þann 4. ágúst 2017 hafi borist tilkynning um slys ásamt læknisfræðilegum gögnum. Þá hafi bótaskylda verið samþykkt 30. ágúst 2017. Þann 13. október 2017 hafi borist fyrirspurn frá lögmanni og umsókn um mat á örorku hafi borist 16. október 2017.

Þá hafi verið sendur gátlisti vegna örorkumats 19. desember 2017 og 13. febrúar 2018 hafi borist skýringar frá lögmanni. Þann 19. mars 2018 hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir gögnum frá Heilsugæslu/heimilislækni um fyrra heilsufar og þær upplýsingar borist 24. maí 2018. Þá hafi lögmaður kæranda óskað eftir upplýsingum um málið 6. september 2018 og hafi þá málið verið komið til verktakalæknis 3. júlí 2018. Lögmanni kæranda hafi þá verið svarað samdægurs að málið væri enn í vinnslu.

Þann 5. nóvember 2018 hafi verið upplýst að málið yrði skoðað af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands. Stofnunin hafi 6. nóvember 2018 beðið lögmann kæranda um matsbeiðni í málinu og yrði þá skoðað hvort hægt yrði að meta kæranda innanhúss en hann ekki sendur til skoðunarlæknis á vegum Sjúkratrygginga Íslands. Matsbeiðnin hafi borist samdægurs. Þá hafi stofnunin birt ákvörðun sína 20. desember 2018 um að matið gæti ekki farið fram.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ljóst sé samkvæmt framangreindu að málið hafi tafist óhóflega í meðferð hjá Sjúkratryggingum Íslands sem skýrist af því að málið hafi ekki farið í réttan farveg hjá stofnuninni. Sjúkratryggingar Íslands telji að birta hefði mátt ákvörðunina um að matið gæti ekki farið fram mun fyrr en gert var eða fljótlega eftir að beiðni um mat á örorku barst þann 16. október 2017 og biður kæranda afsökunar á að það hafi ekki verið gert. Það breyti því þó ekki að lögum samkvæmt geti kærandi ekki notið bóta úr tveimur flokkum samtímis, þ.e. samkvæmt lögum um almannatryggingar og lögum um slysatryggingar almannatrygginga.

Í málinu sé ekki uppi ágreiningur um málsatvik heldur um túlkun lagaákvæða. Ljóst sé að kærandi sé metinn til 75% örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins og eigi samþykkt slysamál hjá Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi eigi þó ekki rétt á greiðslu bóta vegna læknisfræðilegrar örorku þar sem slíkt færi í bága við 14. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. desember 2018 um að synja kæranda um mat á varanlegri örorku vegna slyss sem hann varð fyrir X 2016.

Um örorkubætur er fjallað í 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Ákvæði 1. mgr. og 4. mgr. 12. gr. laganna hljóðar svo:

„Ef slys veldur varanlegri örorku skal greiða hinum slasaða mánaðarlegan slysaörorkulífeyri eftir reglum 4. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eða örorkubætur í einu lagi með þeirri undantekningu að réttur til örorkulífeyris reiknast frá 16 ára aldri.

[…]

Ef orkutap er minna en 50% er sjúkratryggingastofnuninni heimilt að greiða í einu lagi örorkubætur sem jafngilda lífeyri hlutaðeigandi um tiltekið árabil samkvæmt reglugerð sem ráðherra setur. Ella greiðist lífeyrir í hlutfalli við örorkuna.“

Í 1. málsl. 3. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins [nú Sjúkratrygginga Íslands] segir:

„Bætur reiknast fyrir tímabilið frá því greiðslu dagpeninga lýkur, eða samkvæmt nánari tilgreiningu í örorkumati, og fram til 67 ára aldurs hins slasaða.“

Um samspil og skörun bóta er fjallað í 14. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Enginn getur samtímis notið fleiri en einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögum þessum og lögum um almannatryggingar vegna sama atviks eða fyrir sama tímabil. Saman mega þó fara: 
    a. Bætur til ekkju eða ekkils skv. a-lið 1. mgr. 13. gr. og allar aðrar bætur. 
    b. Barnalífeyrir og dagpeningar. 
    c. Slysadagpeningar og ellilífeyrir. 
    d. Aðrar bætur ef svo er fyrir mælt í lögum þessum eða lögum um almannatryggingar.“

Þá segir í 3. mgr. ákvæðisins:

„Njóti umsækjandi þegar elli- eða örorkulífeyris samkvæmt lögum um almannatryggingar kemur ekki til greiðslu slysalífeyris fyrir sama tímabil.“ 

Í 5. mgr. 14. gr. laganna kemur síðan fram að um samspil og skörun bóta samkvæmt lögunum, gildi að öðru leyti ákvæði 48. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Í 3. og 4. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar segir:

„Njóti einstaklingur bóta samkvæmt öðrum lögum fyrir sama tímabil og bætur er greiddar samkvæmt þessum lögum skulu þær teljast til tekna við útreikning tekjutengdra bóta samkvæmt nánari ákvæðum þessara laga.

Hafi lífeyrisþegi þegar fengið greiddan lífeyri samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga skal taka tillit til þess við útreikning örorkulífeyris vegna almennrar örorku fyrir sama tímabil.“

Samkvæmt gögnum málsins fékk kærandi greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins vegna tímabilsins X 2017 til X 2017. Þá er kærandi með varanlegt örorkulífeyrismat frá Tryggingastofnun ríkisins í gildi frá X 2017. Kærandi naut því ekki lífeyrisgreiðslna frá Tryggingastofnun ríkisins þegar hann lenti í umræddu slysi X 2016. Samkvæmt 1. málsl. 3. gr. reglugerðar nr. 187/2015 reiknast slysaörorkubætur fyrir tímabilið frá því að greiðslu dagpeninga lýkur, eða samkvæmt nánari tilgreiningu í örorkumati, og fram til 67 ára aldurs hins slasaða. Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands fékk kærandi ekki greidda slysadagpeninga og í slíkum tilvikum eru örorkubætur greiddar frá slysdegi.

Úrskurðarnefndin telur ljóst af 14. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga að kærandi á ekki rétt á örorkulífeyrisgreiðslum frá Tryggingastofnun ríkisins og slysaörorkubótum fyrir sama tímabil. Aftur á móti liggur fyrir að kærandi fær ekki greiddar lífeyrisgreiðslur frá Tryggingastofnun frá slysdegi. Þar sem ráðið verður af svörum Sjúkratrygginga Íslands að slysaörorkubætur í tilviki kæranda yrðu miðaðar við slysdag, að því gefnu að skilyrði fyrir slíkum greiðslum væru uppfyllt, er ekki fallist á að bæturnar nái að öllu leyti til sama tímabils og lífeyrisgreiðslurnar frá Tryggingastofnun í skilningi 14. gr. laganna. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki verið heimilt að synja kæranda um mat á varanlegri örorku vegna slyssins með vísan til framangreinds lagaákvæðis.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um mat á varanlegri örorku vegna slyss sem hann varð fyrir X 2016 er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um mat á varanlegri örorku vegna slyss sem hann varð fyrir X 2016, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir