Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 589/2023

Miðvikudaginn 24. janúar 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 4. desember 2023, kærði A9, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. desember 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 28. september 2023. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 1. desember 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. desember 2023. Með bréfi, dags. 13. desember 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. desember 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. janúar 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru krefst kærandi þess að synjun Tryggingastofnunar verði afturkölluð.

Kærandi hafi hvorki andlega burði til þess að vinna og hvað þá líkamlega. Hann eigi orðið virkilega erfitt með heimilisstörf og hafi hvorki þrek né styrk í að halda á X mánaða dóttur sinni sem sé óværðarkríli og vilji helst vera öllum stundum í fanginu á honum.

Kærandi sé ný fráskilinn og hafi hvorki bakland né stuðning. Þann 15. nóvember 2021 hafi kærandi og fyrrverandi eiginkona hans […], hann hafi ekki náð að takast á við […]. Kærandi sé einnig með mjög skerta líkamlega færni í að takast á við heimilishald og þurfi að þrífa heimilið með mörgum pásum sem skipti oft dögum. Farið sé fram að Tryggingstofnun endurskoði ákvörðunina, það sé búið að eyðileggja jólin fyrir honum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kærð sé synjun á örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 24. og 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila.

Heimilt heildargreiðslutímabil endurhæfingarlífeyris hafi verið lengt úr 36 mánuðum í 60 mánuði með lögum nr. 124/2022 sem hafi tekið gildi 1. janúar 2023.

Í 45. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um endurmat örorku með umsókn, dags. 28. september 2023. Með örorkumati, dags. 1. desember 2023, hafi kæranda verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd. Bent hafi verið á að mögulega væri hægt að sækja um endurhæfingarlífeyri.

Kæranda hafði áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri á grundvelli ákvarðana, dags. 3. apríl og 1. júlí 2020, fyrir tímabilið 1. apríl 2018 til 30. september 2020 og á grundvelli ákvarðana, dags. 23. nóvember 2022 og 27. apríl 2023, fyrir tímabilið 1. nóvember 2022 til 31. október 2023. Hann hafi því nýtt 18 mánuði af 60 mögulegum mánuðum endurhæfingarlífeyris og séu því ónýttir 42 mánuðir vegna endurhæfingarlífeyris.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 1. desember 2023 hafi legið fyrir umsókn, dags. 28. september 2023, læknisvottorð B, dags. 30. október 2023, starfsgetumat VIRK, dags. 3. október 2023, þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 19. október 2023, greinargerð þjónustuaðila við lok þjónustutímabils frá C, dags. 9. október 2023, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum 28. september 2023.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá því sem fram kemur í framangreindu læknisvottorði, starfsgetumati VIRK, greinargerð C og því sem fram kemur í svörum kæranda við spurningalista.

Með örorkumati, dags. 1. desember 2023, hafi kæranda verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku hans þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd. Hann hafi lokið 18 mánuðum á endurhæfingarlífeyri í lok október, af allt að 60 mánuðum mögulegum.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum séu helstu vandamál kæranda í dag áfengisfíkn, kvíði, depurð, eirðarleysi og stoðkerfisóþægindi. Samkvæmt útskriftarskýrslu VIRK hafi kærandi ekki treyst sér í vinnuprófun eða á vinnumarkað án þess að viðhlítandi skýringar séu gefnar á því. Bent hafi verið á að samkvæmt 35. gr. laga um almannatryggingar séu greiðslur, sem ætlaðar séu greiðsluþega sjálfum, ekki greiddar ef hlutaðeigandi vanræki að fara að læknisráðum eða neiti að hlíta fyrirmælum um þátttöku í þjálfun eða starfsnámi sem bætt gæti afkomu hans eða búið hann undir nýtt starf.

Tryggingastofnun telji að kæranda hafi réttilega verið synjað um örorkumat og honum bent á áframhaldandi endurhæfingu og umsókn um endurhæfingarlífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. desember 2023, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 30. október 2023. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„AÐRAR BLANDNAR KVÍÐARASKANIR

LASLEIKI OG ÞREYTA“

Um fyrra heilsufar segir:

„Óskar eftir að sækja um örorku lífeyri. Búinn að vera hjá VIRK , án árangurs. Óvinnufær í 15 mnd ca. […] og ekki náð að vinnu úr því. Kvíði og vanlíðan. Bakverkir, fætur o.fl Þreklaus etc. […] alla tíð. Grunnskólamenntun. Efling. Enginn lyf, þrátt fyrir þunglyndi. VIRK námsk o.fl. sálfræðitímar. Slys í vor, […] og með kraftminnkun og doða í lófa eftir það.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Stirðleiki í baki. Doði og skintruflun í handlegg. Einkenni kvíða og andlegrar vanlíðunar.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við því að færni aukist.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 28. september 2023, segir um ástæðu mats:

„Einstaklingur verið 12 mánuði í starfsendurhæfingu. Verið hjá C allt ferlið. Flóknar félagslegar aðstæður og vaxandi andleg vanlíðan. Lauk […] sl. vor og byrjaði í D nú í haust en fann að hann þoldi ekki álagið og hætti í námi. Hægur stígandi í starfsendurhæfingu og einstaklingur treystir sér ekki í vinnuprófun eða nám. Meta þarf raunhæfi áframhaldandi starfsendurhæfingar eða hvort hún er fullreynd.“

Í matinu kemur fram að þátttaka hafi nokkur áhrif á færni kæranda til atvinnuþátttöku að því leyti að honum hafi ekki vegnað vel á vinnumarkaðnum.

Í samantekt og áliti segir:

„Um er að ræða X ára gamlan giftan mann sem á tvö börn, […]. Hann er fæddur í E og er alinn þar upp. Mikið heimilisofbeldi, alkóhólismi og pillufíkn hjá foreldrum. Hann kláraði ekki grunnskóla en kláraði […] sl vor. Hann á ekki annað nám að baki, en er með aukin ökuréttindi. Hann hefur unnið mjög víða og aldrei lengur en eitt ár í senn, oftast sem bílstjóri. Hann hefur yfirleitt hætt sjálfur eða verið rekinn. Nær endum rétt saman.

Hann kveðst hafa verið frískur sem barn. Hann telur sig þó hafa verið með kvíða og þunglyndi alla tíð. Hann ólst upp við erfiðar aðstæður og leiddist út í fíkniefnanotkun um 15-16 ára aldur og var meira eða minna í neyslu í um X ár. Hann var fyrst greindur með þunglyndi 2010 og síðar greindur með ADHD af geðlækni á F 2021 og var þá settur á Elvanse. Hann fór síðan að misnota það lyf og hætti á því sjálfur eftir að hafa dottið í það og tekið inn hálft boxaf lyfinu. Hann bíður nú eftir að komast að hjá SÁÁ í dagsmeðferð. Hann x […] og varð mjög þungur í kjölfarið. Hann fór til geðlæknis og var settur á Sertral sem var síðar breytt í Venlafaxin. Hann hætti á þessum lyfjum í framhaldinu.

Hvað líkamlegu hliðina varðar þá hefur hann verið slæmur í mjóbaki eftir bílslys 2008. Hann hefur síðan lent í nokkrum bílslysum, s.s. aftanákeyrslu 2017 og loks velti hann [bíl] 2018. Mjóbaksverkir hafa verið vandamál með leiðni í vinstri ganglim. Er líka alltaf stífur í hálsi og fékk nýlega Norgesic og Dimax við þessum einkennum. Einnig er hann með verki í höndum og vinstri ökkla. Hann notar engin önnur lyf sem stendur.

Hann byrjaði að vinna 1.2.2022 eftir […] og var í vinnu þar til 1.6.2022. Var áður hjá VIRK árið 2020 í um 6 mánuði sem honum fannst hjálpa mikið og fór á vinnumarkað í kjölfarið. Hann átti erfitt með langar setur og var talsvert orkuleysi til staðar. Talið var í september 2022 að raunhæft væri að stefna á starfsendurhæfingu og endurkomu á vinnumarkað.

Hann hefur nú verið í 12 mánuði í starfsendurhæfingu hjá C. Hann fór í ýmis úrræði s.s. sálfræðiviðtöl, HAM námskeið, fjármálanámskeið og fleira. Hann lauk […] sl vor og byrjaði í D en þoldi ekki álagið og hætti. Hann treysti sér ekki í vinnuprófun eða á vinnumarkað í kjölfarið.

Hans helstu vandamál í dag eru áfengisfíkn, kvíði, depurð og ADHD. Einnig verkir í mjóbaki og hálsi. Hann er orkulaus og sefur illa. Eftir samtal og skoðun í dag þá er ljóst að hann hefur ekki færst nær vinnumarkaði þrátt fyrir ýmis úrræði. Hann treystir sér ekki í vinnuprófun eða á vinnumarkað. Starfsendurhæfing telst því fullreynd að sinni.

03.10.2023 21:38 - G

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er talin fullreynd.

Eftir samtal og skoðun í dag þá er ljóst að hann hefur ekki færst nær vinnumarkaði þrátt fyrir ýmis úrræði. Hann treystir sér ekki í vinnuprófun eða á vinnumarkað. Starfsendurhæfing telst því fullreynd að sinni.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK segir um þjónustu feril ráðgjafa, dags. 19. október 2023:

„A hefur verið hjá Virk í 13 mánuði. A er með sögu um þunglyndi og kvíða sem versnaði í lokárs 2021 er hann varð fyrir áfalli tengt […]. A er með góða vinnusögu í gegnum tíðina en eftir fyrrnefnt áfall átti hann ekki afturkvæmt á vinnumarkað, þrátt fyrir vilja og að hafa látið á það reyna. Hann hefur einnig verið að glíma við stoðkerfisverki í baki, höndum og við ökkla. Þá hefur hann átt í erfiðleikum tengt fíkn sl. X ár en stundar AA fundi sem eru honum nauðsynlegir til að viðhalda edrúmennsku. Til að halda vel utan um starfsendurhæfingu A var óskað eftir einstaklingmiðaðri þverfaglegri starfsendurhæfingu á vegum C í H. Þar er rík krafa gerð um mætingar og áhersla lögð á félagslega virkni og góða daglega rútínu. A fór í fjölmörg úrræði á þeirra vegum sem nýttust honum misvel. Mætingar voru stopular þrátt fyrir mikinn vilja til að ná sér upp úr erfiðri stöðu. Félagslegt umhverfi A er krefjandi sem hefur valdið álagi og aukið á vanlíðan sl. mánuði. A er með opin barnaverndarmál í þremur sveitarfélögum sem hefur verið krefjandi. Í september sl. féll A en hafði strax að eigin frumkvæði samband við SÁÁ og lét barnaverndarnefndir vita. Að mati ráðgjafa hjá C hefur A verið viljugur að þiggja stuðning og leiðsögn frá C og reynt að standast þær kröfur sem úrræðaaðilar setja. En þrátt fyrir margvísleg úrræði hefur starfsgeta ekki aukist og A treystir sér hvorki í vinnuprófun né í atvinnutengingu á þessum tímapunkti. Vegna þeirrar stöðu var tekin ákvörðun í samráði við sérfræðinga hjá Virk og óska eftir mati frá lækni Virk til að meta raunhæfiáframhaldandi starfsendurhæfingar. Í niðurstöðunum segir: „Eftir samtal og skoðun í dag þá er ljóst að hann hefur ekki færst nær vinnumarkaði þrátt fyrir ýmis úrræði. Hann treystir sér ekki í vinnuprófun eða á vinnumarkað. Starfsendurhæfing telst því fullreynd að sinni“. Máli A er því vísað til baka í heilbrigðiskerfið til frekari úrvinnslu.“

Í greinargerð C, starfsendurhæfingar dags. 9. október 2023, segir meðal annars um gang endurhæfingar:

„A hefur verið áhugasamur og viljugur til að vinna með sínar hindranir. Hann hefur þurft á talsverðum stuðningi að halda á tímabilinu og reynir eftir bestu getu að vinna að sínum markmiðum.“

Um heildarástund segir:

„A hefur átt erfitt með mætingar og mætti oft of seint. Hann lét ekki alltaf vita af forföllum. Þegar A byrjaði í […] mætti hann vel í upphafi með aðstoð verkefnastjóra námsins sem hringdi í hann ef hann var ekki mættur.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi áfallastreituröskun, þunglyndi, mikla verki í útlimum og baki ásamt því að festast oft í hálsi. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja og þá greinir kærandi frá vandamálum tengdum sjón, heyrn og tali. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann glími við geðræn vandamál þannig að hann sé með reiðisvandamál, ofsakvíða, áfallastreituröskun, þunglyndi, ADHD og líklega verið greindur með minniháttar einhverfu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 30. október 2023, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við því að færni aukist. Í vottorðinu kemur fram að kærandi óski eftir að sækja um örorku. Í þjónustulokaskýrslu VIRK segir meðal annars að kærandi treysti sér ekki í vinnuprófun eða á vinnumarkað og því teljist starfsendurhæfing fullreynd að sinni og hafi málinu verið vísað í heilbrigðiskerfið til frekari úrvinnslu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram koma í fyrrgreindu læknisvottorði og gögnum frá VIRK og C eða af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 18 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á áframhaldandi endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. desember 2023, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir