Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 65/2021

Miðvikudaginn 22. september 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 3. febrúar 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. nóvember 2020, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X þegar hann klemmdist illa á vinstri hendi […]. Tilkynning um slys, dags. 13. desember 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 3. nóvember 2020, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 7%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. febrúar 2021. Með bréfi, dags. 25. febrúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 11. mars 2021, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. mars 2021. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir slysi X. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi […] klemmst illa á vinstri hendi […]. Kærandi hafi orðið fyrir meiðslum í slysinu.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 3. nóvember 2020, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að kærandi hafi verið metinn til 7% örorku vegna slyssins.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. janúar 2020, hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt umsókn kæranda. Með ákvörðun, dags. 3. nóvember 2020, hafi kærandi verið metinn til 7% læknisfræðilegrar örorku vegna þess slyss sem hann hafi orðið fyrir X.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 7%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu C læknis, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga C hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 7%.

Að öllu virtu beri því að staðfesta afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 7% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 3. nóvember 2020, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 7%.

Í bráðamóttökuskrá, undirritaðri af D lækni, dags. X, segir um slysið:

„Verkur í vi. handlegg, klemmdist.

---

Var […] við vinnu […] er hönd klemmdist […].

Skoðun

Vi hönd: Svellbólginn á handarbaki. Ekki bólginn í lófa eða fingrum.

Aðeins aumur dorsalt yfir úlnliðnum sjálfan radialt.

Ekki mikil indirect eymsli í handarbaki eða metacarpal

Rannsóknir

Rtg. vi úlnliður: ekki brot

Álit og áætlun

-Sjk vil fá volar-spelku til að hlífa, tekur sjálfur seinna

-hálega og kvíld yfir helgina

-parkodein verkjastilling

-endurkoma PRN

SAS teymi.“

Í ódagsettri tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss, segir svo um skoðun á kæranda 24. september 2020:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða lýsingu á slysinu fyrir líkamslíðan sína. Það er væg bólga á öllu vinstra handarbakinu og litamunur er á handarbökunum, vinstra megin blárauður blær. Skert tilfinning er frá neðri hluta framhandleggs yfir handarbakið og að nærliðum fingra II-V. Kraftur er prófaður með Jamar handstyrkmæli og er hann 38 kg vinstra megin og 54 kg hægra megin.“

Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á vinstri hendi. Í ofangreindu slysi hlaut hann klemmuáverka á hendina. Meðferð hefur verið fólgin í notkun á spelku, hálegu og verkjalyfjum.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytingar á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1. Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni
2. Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn
3. Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg
4. Áverkanrnir eru sérstakir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.A.c.1. (5%, fimm af hundraði) og VII.A.e.2.1.3. (2%, tvö af hundraði) í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin samanlagt 7% (sjö af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að þann X klemmdi kærandi vinstri hendi […]. Í örorkumatstillögu C kemur fram að hann hafi hlotið klemmuáverka á vinstri hendi. Í slysi þessu fékk kærandi klemmuáverka á vinstri hendi og situr eftir með mjúkvefjaáverka með bólgu og litarbreytingu í húð og skyntruflun eins og lýst er. Þá eru erfiðleikar við að lyfta þungum hlutum og sinadráttur kemur fyrir, auk þess sem kuldaóþol er til staðar. Þessi einkenni falla ekki beint að ákveðnum lið í miskatöflunum en úrskurðarnefnd velferðarmála telur þau best samrýmast liðum VII.A.c.1., þar sem daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu leiðir til 5% örorku, og lið VII.A.e.2.1.3. en samkvæmt honum er horfið skyn í sveifartaug metið til allt að 3% örorku. Úrskurðarnefndin telur rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5% með hliðsjón af lið VII.A.c.1. og 2% með hliðsjón af lið VII.A.e.2.1.3., eða samtals 7% samanlagða læknisfræðilega örorku.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson