Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 104/2024

Þriðjudaginn 30. apríl 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 29. febrúar 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands um áframhaldandi greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með ákvörðun 4. maí 2020 var umsókn kæranda um áframhaldandi greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannréttinga samþykkt til ársloka 2020. Fram kom í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að greiðsluþátttaka yrði ekki framlengd frekar.

Þann 15. janúar 2021 sótti kæranda aftur um framlengingu. Umsókn kæranda var vísað frá með bréfi, dags. 26. janúar 2021, á þeim grundvelli að þegar hefði verið tekin ákvörðun um framlengja ekki frekari greiðsluþátttöku við tannréttingar kæranda, sbr. ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. maí 2020.

Með tölvubréfi 23. ágúst 2023 óskaði lögmaður kæranda eftir rökstuðningi ákvörðunar um synjun áframhaldandi greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingum kæranda. Rökstuðningur Sjúkratrygginga Íslands var birtur á almennri réttindagátt lögmannsstofu lögmannsins þann 3. nóvember 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. febrúar 2024 ásamt nánari skýringum á kærufresti.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafði fæðst með skarð í vör/tanngarði og hafi þurft á aðgerðum að halda, sem og tannréttingum og tannlækningum frá barnsaldri, vegna fæðingargalla og afleiðinga hans. Kærandi hafi gengist undir kjálkafærsluaðgerð seinni hluta árs 2019 og sótt um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga í kjölfar hennar. Með bréfi 4. maí 2020 hafi kæranda verið tilkynnt að alla jafna tækju Sjúkratryggingar Íslands ekki þátt í kostnaði við tannréttingar lengur en í tólf mánuði eftir slíka aðgerð, en vegna sérstakra aðstæðna kæranda sem lýst hafi verið í umsókn hafi verið ákveðið að framlengja þátttöku í kostnaði við tannréttingar til 31. desember 2020, en að ekki yrði framlengt frekar eftir það.

Þann 15. janúar 2021 hafi kærandi sótt á ný um áframhaldandi þátttöku í kostnaði við tannréttingar. Umsókninni hafi verið vísað frá með bréfi, dags. 26. janúar 2021, með vísan til fyrra bréfs Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. maí 2020, en engan frekari rökstuðning hafi verið að finna í bréfinu, né upplýsingar um kæruleið eða önnur réttindi kæranda. Sjúkratryggingar Íslands hafi skilið kæranda eftir með margar ósvaraðar spurningar og háan reikning sem hún hafi þurft að greiða sjálf, einungis X ára gömul. Kærandi hafi ítrekað óskað eftir endurskoðun Sjúkratrygginga Íslands á ákvörðuninni og/eða rökstuðningi, enda hafi tannréttingaferli kæranda ekki verið lokið við lok árs 2020. Raunar hafi því ekki verið lokið fyrr en 2. febrúar 2024, þar til annað komi í ljós, þegar kærandi hafi farið í mót hjá tannréttingasérfræðingi sínum og sett hafi verið stoðtæki í efri boga sem sé endanlegur.

Þann 7. febrúar 2022 hafi kærandi sent tölvupóst til Sjúkratrygginga Íslands þar sem hún hafi lýst að nýju stöðu á tannréttingaferli sínu, sem sé ítrekað hér að sé afleiðing fæðingargalla kæranda og skuli greitt af Sjúkratryggingum Íslands á grundvelli reglugerðar nr. 451/2013, sbr. 1. og 13. gr. reglugerðarinnar sérstaklega. Lögmaður kæranda, ásamt öðrum lögmönnum C, Breiðum brosum - samtökum aðstandenda barna með skarð í vör og/eða góm og Umhyggja - félag langveikra barna, hafi átt í langvarandi samskiptum við Sjúkratryggingar Íslands og heilbrigðisráðuneytið um málefni skarða- og gómabarna og ungmenna og hafi ítrekað verið bent á mál kæranda í þeim samskiptum, þ. á m. á fundi hjá Sjúkratryggingum Íslands 16. ágúst 2023. Í kjölfar fundar hafi hinn 23. ágúst 2023 erindi verið sent Sjúkratryggingum Íslands, þar sem á því hafi verið byggt að takmörkun á greiðsluþátttöku í máli kæranda stæðist ekki lög nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, 76. gr. stjórnarskrárinnar og reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga við tannlækningar. Eftir margar ítrekanir hafi loks borist rökstuðningur í bréfi sem dagsett hafi verið 3. nóvember 2023, en lögmaður kæranda hafi þó ekki opnað fyrr en 30. nóvember 2023. Í rökstuðningi séu fyrri sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands endurtekin að einhverju leyti en jafnframt gefið í skyn að tannréttingasérfræðingur kæranda beri ábyrgð í málinu fremur en Sjúkratryggingar Íslands. Á því sé byggt að tannréttingasérfræðingur kæranda hafi metið þá tannréttingameðferð sem hún hafi undirgengist í öll þessi ár nauðsynlega vegna fæðingargalla hennar og afleiðinga hans. Á því sé byggt að rökstuðningur Sjúkratrygginga Íslands um að alla jafna taki Sjúkratryggingar Íslands ekki þátt í kostnaði við tannréttingar lengur en í tólf mánuði eftir kjálkaskurðaðgerð eigi ekki stoð í lögum né reglugerð, og með slíkri vinnureglu sé skyldubundið mat afnumið, enda beri að greiða fyrir nauðsynlegar tannréttingar vegna fæðingargalla. Hefðu Sjúkratryggingar Íslands þannig átt að meta tilvik kæranda með sjálfstæðari hætti og felist í því brot gegn rannsóknarreglu. Jafnframt sé á því byggt að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn leiðbeiningarskyldu gagnvart kæranda og málshraðareglu með því að svara beiðni sem send var fyrir hönd kæranda 23. ágúst 2023 ekki fyrr en í nóvember sama ár. Kærandi geti ekki fellt sig við þá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að taka ekki endurákvörðun í máli hennar eða endurskoða fyrra mat frá því í janúar 2021, þegar kærandi hafi ítrekað óskað eftir því og upplýst Sjúkratryggingar Íslands um að tannréttingameðferð hennar sé enn í gangi og kostnaðarsöm, sem og lýst sérstökum aðstæðum, svo sem búsetu, Covid heimsfaraldurs o.fl., sem hafi haft áhrif á lengd ferlisins.

Um kærufrest segir í kæru að kærandi hafi ómögulega getað vitað þann 4. maí 2020, þegar Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað áframhaldandi greiðsluþátttöku, að hún hafi þurft að greiða 1.200.000 kr. vegna áfallins kostnaðar eftir 31. desember 2020. Því sé ótækt að vísa til kærufrests í því bréfi sem hafi runnið út þann 4. ágúst 2020.

Seinni umsókn kæranda frá 15. janúar 2021 hafi verið vísað frá með vísan til bréfs frá 4. maí 2020 án rökstuðnings og án upplýsinga um kæruleið.

Í svarbréfi frá 24. febrúar 2023 vegna fyrirspurnar kæranda hafi einnig verið vísað til bréfsins frá 4. maí 2020 og vísað til kærufrestsins sem þar hafi verið tilgreindur.

Það hefði átt að tilgreina upplýsingar um kæruleið og kærufrest vegna seinni umsóknarinnar. Þar sem það hafi ekki verið gert, né seinna þegar kærandi óskaði eftir rökstuðningi, verði að telja mál þetta höfðað innan kærufrests.

Í bréfinu frá 3. nóvember 2023 segir að lagt hafi verið ítarlegt mat á seinni umsóknina frá 15. janúar 2021, sem beri með sér að tekin hafi verið ný ákvörðun og því hefði borið að veita nánari rökstuðning og leiðbeiningar um kæruleiðir og kærufresti. Þess í stað hafi kæranda verið tjáð að umsókninni hafi verið vísað frá með vísan til fyrra bréfs.

Vegna framangreinds verði að telja rétt og eðlilegt að líta svo á að kærufrestur skuli miðast við bréf Sjúkratrygginga Íslands frá 3. nóvember 2023. Það bréf hafi hins vegar verið sent í almenna réttindagátt Sjúkratrygginga Íslands án tilkynningar til lögmanns kæranda eða kæranda sjálfs. Lögmaður kæranda hafi ítrekað beiðni sína um svör þann 29. nóvember en þá fyrst hafi verið tilkynnt um að bréf hafi verið sent. Bréfið sjálft hafi ekki verið opnað fyrr en 30. desember, líkt og Sjúkratryggingar Íslands geti séð í kerfi sínu.

III. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. janúar 2021 um áframhaldandi greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar kæranda.

Fram kemur í 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, að kæra til úrskurðarnefndar skuli vera skrifleg og skuli hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun. Í 3. mgr. 27. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er kveðið á um að fari aðili máls fram á rökstuðning samkvæmt 21. gr. stjórnsýslulaga hefst kærufrestur ekki fyrr en rökstuðningur hefur verið tilkynntur honum.

Samkvæmt gögnum málsins sótti kærandi um áframhaldandi greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannréttinga og var hún samþykkt með ákvörðun 4. maí 2020 til ársloka 2020. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands kom fram að greiðsluþátttaka yrði ekki framlengd frekar. Þann 15. janúar 2021 sótti kærandi aftur um framlengingu á greiðsluþátttöku vegna tannréttinga. Með ákvörðun 26. janúar 2021 var umsókn kæranda vísað frá á þeim grundvelli að þegar hefði verið tekin ákvörðun um að framlengja ekki frekar greiðsluþátttöku, sbr. bréf Sjúkratrygginga Íslands frá 4. maí 2020. Lögmaður kæranda óskaði eftir rökstuðningi ákvörðunar með tölvupósti 23. ágúst 2023.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Fyrir liggur að hin kærða stjórnvaldsákvörðun var tekin 26. janúar 2021 þegar kæranda var synjað um áframhaldandi greiðsluþátttöku. Í þeirri ákvörðun var þó hvorki leiðbeint um kæruleið né kærufrest.

Í 2. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga kemur fram að kæru skuli ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila máls. Með hliðsjón af skýru orðalagi ákvæðisins verður að líta svo á að ársfrestur til að kæra stjórnvaldsákvörðun sé fortakslaust skilyrði. Breytir því engu þótt stjórnvald hafi ekki leiðbeint kæranda með fullnægjandi hætti eins og háttar til í máli þessu. Þá hefur það ekki áhrif í málinu að óskað hafi verið rökstuðning fyrir ákvörðun 23. ágúst 2023 enda var ársfresturinn þá þegar liðinn. Með vísan til þessa er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

Úrskurðarnefndin bendir kæranda á að hún getur óskað þess að mál hennar verði endurupptekið hjá Sjúkratryggingum Íslands á grundvelli 24. gr. stjórnsýslulaga. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um endurupptöku málsins er hægt að kæra til úrskurðarnefndarinnar eftir atvikum.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 2. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson