Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 85/2019

Þriðjudaginn 30. apríl 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 25. febrúar 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. febrúar 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 30. janúar 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. febrúar 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. febrúar 2019. Með bréfi, dags. 27. febrúar 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. mars 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. mars 2019. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að óskað sé endurskoðunar á ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja henni um örorkumat.

Í kæru segir að kærandi hafi á árinu X lent í alvarlegri [slysi] og frá þeim tíma hafi hún verið að reyna að vinna úr afleiðingum slyssins. Kærandi hafi fljótlega eftir slysið farið í endurhæfingu og hafi sinnt henni vel en að hún hafi verið útskrifuð úr endurhæfingu gegn hennar vilja. Henni hafi verið sagt að hún hefði ekkert að gera í endurhæfingu, hún ætti að [...] og fara út á vinnumarkaðinn. Samkvæmt mati læknis hafi kærandi ekki getað það. Síðan þá hafi kærandi verið að berjast við að komast á örorku. Líkamleg og andleg heilsa kæranda sé enn að versna eftir slysið og það sé mjög líklegt að bótamál hennar verið opnað aftur fljótlega. Andleg heilsa hennar hafi versnað mikið við að vera hafnað þar sem hún hafi reynt að leita sér aðstoðar.

Kærandi sé búin að fá nokkra lækna til að skrifa vottorð svo að hún komist á örorku og þeir hafi verið sammála henni um að hún þurfi þess. Tryggingastofnun segi að kærandi þurfi að klára endurhæfingu en samkvæmt ráðgjöfum sé endurhæfingu lokið.

Kærandi sé að biðja um fjárhagslegt öryggi til að geta séð fyrir fjölskyldu sinni en ekki vera bara heima á bótum. Kærandi muni auðvitað halda sínu striki þótt hún sé á örorku og vinna í sjálfri sér og reyna allt sitt til að styrkja sig. Kærandi vilji fá það sem hún eigi rétt á og vilji eiga möguleika á að lifa nokkuð eðlilegu og áhyggjulausu lífi. Kærandi tekur fram að hún hafi verið tekjulaus frá því að hún hafi útskrifast úr endurhæfingunni.   

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati. Ekki hafi verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrðum fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Mál þetta varði synjun Tryggingastofnunar á örorkumati en ekki hafi verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Í læknisvottorði, dags. X 2019, telji læknir að búast megi við að færni kæranda aukist með tímanum. Út frá orðalagi þessu megi telja að endurhæfing sé möguleg fyrir kæranda.

Kærandi hafi áður sótt um örorku með umsóknum, dags. X 2018, X 2018 og X 2018, og þeim hafi einnig verið synjað á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd. Í læknisvottorði, dags. X 2018, komi fram að gera megi ráð fyrir að kærandi geti eftir meðferð snúið aftur til fyrra starfs eftir um það bil X mánuði með réttri endurhæfingu. Samkvæmt læknisvottorði, dags. X 2018, sé það mat læknis að kærandi sé óvinnufær að hluta frá X.

Kærandi hafi lokið X mánuðum á endurhæfingarlífeyri. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. X, hafi kæranda verið tilkynnt um að stofnuninni hafi borist upplýsingar frá B um að kærandi hafi hætt í endurhæfingu á þeirra vegum og hafi verið útskrifuð þaðan. Kærandi hafi því ekki lengur verið talin uppfylla skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, og hafi greiðslurnar því verið stöðvaðar mánuði fyrr en áætlað hafi verið, eða frá X.

Í greinargerð VIRK, dags. X 2018, komi fram að kærandi hafi útskrifast þann X í X% nám og X% atvinnuleit. Í greinargerðinni komi fram að kærandi hafi ekki verið nægilega dugleg að nýta sér sjúkraþjálfun en kærandi hafi þó ætlað að halda áfram eftir útskrift frá B. Þá segi jafnframt orðrétt: ,,Hægt er þó að sjá miklar breytingar á [kæranda] frá því að hún hóf endurhæfingu. Hún er með mun meira sjálfstraust, er farin að leysa verkefni sem hún taldi sig ekki færa um áður. Hún hefur lært ýmis bjargráð sem hún getur gripið til ef hún finnur fyrir aukinni vanlíðan og hefur styrkt félagslega stöðu sína með viðveru í C.“ Þá segi einnig að kærandi ætli að klára B. Eftir það hafi kærandi ætlað í [...]. Samhliða náminu hafi kærandi ætlað að vera í hlutastarfi.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi þjáist meðal annars af höfuðverk sem ekki finnist skýringar við, verkjum í líkama, þunglyndi og depurð.

Orðalag 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé skýrt að því leyti að löggjafinn telji heimilt að setja það skilyrði að endurhæfing sé reynd áður en til mats á örorku komi. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá.

Þeim heilsufarsvandamálum, sem nefnd séu í læknisvottorði kæranda, sé hægt að taka á með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að endurhæfing sé áfram reynd áður en kærandi verði metin til örorku. Tryggingastofnun vilji vekja athygli kæranda á því að fjölmörg endurhæfingarúrræði séu í boði við þeim kvillum sem hrjái hana. Tryggingastofnun vilji undirstrika að VIRK Starfsendurhæfingarsjóður sé ekki eini þjónustuaðilinn sem til staðar sé þegar komi að endurhæfingu. Endurhæfing geti verið margvísleg, til að mynda geti félagsþjónusta sveitarfélaga og þjónustumiðstöðvar haldið utan um endurhæfingu einstaklinga og/eða sótt aðkeypt úrræði. Þess beri þó að geta að meta þurfi umfang og innihald endurhæfingar í hverju tilviki fyrir sig. Þá hafi stofnunin einnig tekið tillit til endurhæfingarúrræða á vegum heilsugæslustöðva um allt land ef innihald endurhæfingar sé fullnægjandi. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Út frá framangreindu telji stofnunin mikilvægt að endurhæfing sé reynd frekar.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins. Út frá fyrirliggjandi gögnum hafi það verið mat Tryggingastofnunar að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku að svo stöddu þar sem stofnunin telji endurhæfingu ekki vera fullreynda. Veikindi kæranda séu ekki þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Kærandi hafi lokið X mánuðum í endurhæfingu og vilji stofnunin í því samhengi benda á að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Sjúkdómsgreiningar kæranda séu algengir læknanlegir kvillar sem svari endurhæfingu yfirleitt vel. Í lokin beri að nefna að kærandi sé ung að árum og því mikilvægt að fullreyna endurhæfingu áður en til mats á örorku komi.

Tryggingastofnun telji ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar um örorkumat þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Í því samhengi vísi Tryggingastofnun í úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 147/2015.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. febrúar 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. X 2019. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Fracture of [...]

Fracture of [...]

Þunglyndi]“

Þá segir að kærandi sé óvinnufær frá X en að búast megi við að færni aukist með tímanum.

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„[Slys] X: TS[...] og SÓ[...] X sýndu: “1. [...]. Bendir til beináverkar á [...] en brotalína sést ekki. 2. Ótilfært brot á [...]. [...].“ Hefur frá þessu slysi verið með stanslausa [verki] sem ekki finnst skýring á. Þunglyndi og depurð sem hefur einnig versnað eftir að hún hætti að geta unnið. Fékk nýlega synjun á þjónustu hjá VIRK, ekki metin hæf í endurhæfingu og því sótt um örorku.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„[Kærandi] er X ára ung kona sem […] vill sækja um örorku. Lenti í [slysi] í X og finnst hún vera verkjuð um allan líkama síðan þá, talar um ökkla, hné og mjaðmir, bak og [...] öxl. Á X börn, […]. Segist vera með [verk] nánast daglega og suma daga erfitt með að sinna heimilisstörfum. Ekki finnst skýring á verkjum önnur en afleiðing fyrra slyss.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð E, dags. X, sem er að mestu samhljóða fyrrgreindu vottorði D ef frá eru taldar sjúkdómsgreiningar kæranda. Í vottorði E eru sjúkdómsgreiningar kæranda þunglyndi og óljós einkenni.

Í bréfi VIRK, dags. X 2019, segir í niðurstöðu sérfræðings og læknis VIRK:

„Fengið þjónustu Virk áður, en ekkert nýtt í beiðni sem bendir til að horfum á árangri endurhæfingar hafi batnað. Fram kemur í svörum einstaklings við spurnignarlista í upphafi þjónustu að umsækjandi telur ástand sitt svo slæmt að ekki sé útlit fyrir að endurhæfing skili árangri. Fór ekki í starfsgetumat þegar útskrifaðist úr Virk í X, enda þá stefnt á nám. Ekki forsendur fyrir að taka inn starfsendurhæfingu í dag eða biðja um mat á raunhæfi starfsendurhæfingar.

Þjónusta VIRK er ekki talin líkleg til árangurs á þessum tímapunkti.“

Einnig liggur fyrir bréf VIRK, dags. X 2019, sem er samhljóða framangreindu bréfi.

Samkvæmt yfirliti yfir feril hjá VIRK, dags. X 2018, segir um útskrift kæranda:

„[Kærandi] ætlar að klára B. Hún klárar það nám í X Eftir það ætlar hún í [...] […]. Samhliða náminu ætlar [kærandi] að vera í hlutastarfi sem hentar hennar daglega lífi […]“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum hennar verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna verkja og andlegra veikinda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál, bæði af líkamlegum og andlegum toga og að hún hefur verið í nokkurri starfsendurhæfingu. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af bréfi VIRK, dags. X 2019, að ekki séu forsendur fyrir starfsendurhæfingu á þeirra vegum. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Fyrir liggur að kærandi var í starfsendurhæfingu og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess í X mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. febrúar 2019, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. febrúar 2019, um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir