Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 332/2018

Miðvikudaginn 5. desember 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Sigurður Thorlacius læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 14. september 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. ágúst 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 4. apríl 2018. Með örorkumati, dags. 20. ágúst 2018, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá X 2017 til X 2019. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með tölvupósti 4. september 2018 og var umbeðinn rökstuðningur veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 10. september 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. september 2018. Með bréfi, dags. 18. september 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. september 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. september 2018. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvupósti 4. október 2018 og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. október 2018. Með bréfi, dags. 15. október 2018, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. október 2018. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvupósti 31. október 2018 og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 1. nóvember 2018, og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. nóvember 2018. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvupósti 7. nóvember 2018 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. nóvember 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um 50% örorku verði endurskoðuð og að fallist verði á 75% örorku.

Í kæru segir að kærandi telji sig eiga rétt á 75% örorku þar sem að hún sé með öllu óvinnufær. Máli sínu til stuðnings leggi kærandi fram greiningu og endurhæfingarmat frá B, dags. X 2018. Þangað hafi kærandi leitað samkvæmt ráðleggingum VIRK en ástæða þess að hún hafi ekki leitað þangað fyrir örorkumat sé sú að henni hafi verið tjáð þegar hún hafi sótt um mat hjá B að biðin eftir mati væri átján mánuðir. X hafi kærandi farið […] á [...] með [...] og þar sem hún hafi óttast að geta ekki [...] af fullri orku hafi [...]. Um X daga […] hafi verið að ræða og strax á X degi hafi hún átt erfitt með að komast fram úr vegna [verks]. Á X degi hafi hún verið lögð inn á sjúkrahús þar sem hún hafi verið rannsökuð og hafi fengið X til að lina [verkinn] og þá hafi hún einnig fengið [...]. Kærandi hefði ekki getað komist í gegnum næstu daga án aðstoðar. Eftir komuna […] hafi kærandi verið svo illa haldin í X daga að hún hafi átt erfitt með að annast heimilið og hún hafi haft samband við C heimilislækni sem hafi komið henni fyrr að hjá B.

Kærandi hafi fengið þær upplýsingar hjá læknum að hún væri með sérstakt tilfelli af [...] og að fáir einstaklingar á Íslandi séu eins illa haldnir og hún. Samkvæmt mati frá B sé kærandi með hausverk alla daga sem [...]. Hún sé alltaf með [...] sem hjálpi örlítið til. Þá fái hún að auki stundum verki sem séu svo slæmir að hún eigi erfitt með að […]. Ofan á allt framangreint þá sé hún orkulítil og hafi sama og ekkert úthald í daglegt amstur.

Kærandi lýsir […] sinni þannig að hún geti ekki […] lengra en [...], sem sé X, og stundum geti hún ekki einu sinni […]. […] þá verði hún rúmliggjandi af hausverkjum. Þá lýsi […] sér einnig á þá leið að hún [...], til dæmis hafi hún […] til D til læknis á röngum degi. Í samskiptum kæranda við […], þá hafi hún sent [...] því hún geti ekki [...]. Sjálf viti hún ekki hvað sé bein orsök og afleiðing í þessu öllu, en þegar hún […] reyni það mikið á [...] og við það þá fái hún [verk]. Þannig valdi mikið áreiti, til dæmis að vera í margmenni, því að hún fái [...].

Kæranda sé [...] en henni hafi reynst ófært að vinna við það. Starfið feli stundum í sér […] og að [...] sem reynist henni ófært, sérstaklega […] og [...].

Varðandi andlega þátt matsins tiltekur kærandi að hún hafi þjáðst af [...]. Hún hafi tekið lyf við því fram á árið X. Mögulega hafi það haft áhrif á hana lengur. Kærandi vakni nánast daglega með kvíða fyrir því hvað dagurinn muni hafa í för með sér og þá viti hún aldrei hversu verkjuð hún muni vakna. Það hafi heldur ekki hjálpað til að vera með […] og upplifa það að fólk eigi erfitt með að […] og fólk sýni því síður skilning þegar þjáningarnar séu ekki sjáanlegar. Áhyggjur af […] og einvera valdi mikilli depurð sem dragi úr lífsvilja. Á verstu verkjadögunum upplifi kærandi mikla depurð og vonleysi og ekki hjálpi að engin lyf virki við hausverknum.

Í skoðun læknis Tryggingastofnunar hafi kærandi verið beðin um að lýsa andlegri líðan síðastliðnar vikur. Á þeim tíma hafði henni liðið bærilega og þar af leiðandi hafi hún líklega verið jákvæðari, enda veður ágætt sem hjálpi geðheilsunni. Það sé því ósanngjarnt að bera saman andlega líðan á þeim tíma saman við flestar aðrar vikur eins og til dæmis í kringum X, en þá hafi dagarnir verið gríðarlega erfiðir andlega, ofan á líkamlegu erfiðleikana í tengslum við gigtina, hausverkinn og […].

Til að bæta líðan sína hafi kærandi lagt sig fram um að bæta […] sem hafi hjálpað en hafi þó ekki komið í veg fyrir […] og hausverk, en lyf og mataræði hafi stundum lagað hina almennu verki. Kærandi hafi reynt að stunda líkamsrækt, [...] úti og [...]. Suma daga fari hún ekki í [...] þar sem stundum geti hún ekki X [...] og þá séu skrefin stundum of erfið fyrir hana að fara [...] þar sem hún þurfi að umgangast fólk. Vissulega sé markmið kæranda að ná bata en á meðan líkamlegt og andlegt ástand sé svona slæmt, telji hún ekki hjá því komist að meta örorku hennar upp á 75%.

Að öðru leyti vísar kærandi til þeirra gagna sem liggi fyrir í málinu hjá Tryggingastofnun og mats B. Þá sé þess getið að kærandi hafi þurft aðstoð við að skrifa kæruna þar sem að hún geti ómögulega setið svona lengi við tölvu né heldur handskrifað.

Í athugasemdum kæranda, dags. 4. október 2018, kemur fram að kærandi telji það ekki fullnægjandi rökstuðning hjá stofnuninni að gefa fjórtán stig fyrir líkamlega hlutann og þrjú stig fyrir andlega hlutann án þess að skýra nánar fyrir hvað stigin séu gefin. Það valdi henni erfiðleikum að andmæla stigagjöfinni. Vissulega sé kærandi sammála þeim tveimur aukastigum sem Tryggingastofnun hafi bætt við andlega þáttinn en hún telji að vafalaust sé hægt sé að gefa henni að auki, að lágmarki tíu stig fyrir andlega færni. Varðandi andlega færni telji kærandi að hún eigi rétt á eftirfarandi stigum:

1. Að ljúka verkefnum

   1. tölul. Kærandi geti engan veginn ábyrgst það að koma skilaboðum til skila ef hún svari síma fyrir aðra og hafi það oft komið fyrir að hún hafi bæði gleymt að koma skilaboðum til skila og [...].

   2. tölul. Það komi stundum fyrir á morgnana, þegar allir úr fjölskyldunni séu farnir út, að kærandi sitji eða liggi fyrir tímunum saman án þess að gera nokkuð, stundum vegna líkamlegrar vanlíðanar og stundum af andlegri bugun.

   3. tölul. Einbeitingarskortur sé algjör og það sé engin leið að kærandi geti einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt.

2. Daglegt líf

   1. tölul. Ef kærandi byggi ein þá þyrfti hún klárlega hvatningu til að fara á fætur og klæða sig. Stundum hugsi hún að það væri einfaldara að liggja fyrir en að [...].

3. Álagsþol

3. tölul. Kærandi sé orðin mjög hrædd og „skeptísk“ við að sinna daglegum störfum eins og að versla í matinn og stunda líkamsrækt, af ótta við að hún muni ekki hafa úthald til að klára daginn. Sem dæmi þá geti hún ekki keyrt í búðina (X mínútna akstur, meðal annars [...]), verslað í matinn og gengið frá vörunum strax á eftir, en umtalsverður tími þurfi að líða á milli ef hún eigi að geta afrekað allt þetta þrennt.

5. tölul. Öll dagleg heimilisstörf í X manna fjölskyldu séu eðli máls samkvæmt mörg og umfangsmikil. Að annast þvott, þrif og eldamennsku sama daginn sé henni algjörlega ofviða og þá finni hún til uppgjafar. Þegar allir dagar séu eins þá dragi það úr áhuga á að sinna þessum daglegu verkefnum og hún finni til sinnuleysis, til dæmis gagnvart X ára barni sínu. Það leiði til mikillar andlegrar uppgjafar.

6. tölul. Kærandi kvíði því mikið að versna við að fara aftur að vinna. Hún hafi tekið að sér [...] til að athuga færni sína til vinnu, enda sé það stefnan að henni batni sem mest og að hún geti sinnt einhverri ef ekki fullri vinnu. Í þessi X skipti hafi hún haft gífurlegar áhyggjur af því að standast ekki væntingar [...] og að hún myndi jafnvel ekki [...]. [...] hafi tekið verulega á, enda geti hún lítið sem ekkert setið [...]. Kvíðinn valdi því að það dragi úr henni að [...], hún sé hrædd um að versna við hvert skipti og hún sé lengi að ná sér eftir það.

d.  Samskipti við aðra

1. tölul. Það sé ljóst að kærandi geti ekki séð um sig sjálf því hún njóti aðstoðar [...] og þá komi [...] nánast daglega til að aðstoða við heimilisverk og [...], enda sé hún ekki alla daga fær um að […]. Það hjálpi líka geðheilsunni að hitta annað fólk en það sem hún búi með.

4. tölul. Fyrir veikindin hafi kærandi verið með mikið jafnaðargeð og fátt hafi getið raskað ró hennar. Einfaldir hlutir pirri hana núna eins og drasl, sérstaklega á gólfinu því erfitt sé fyrir hana að taka það sjálf upp. Hún finni líka fyrir auknum pirringi gagnvart fjölskyldumeðlimum sem hafi áður fyrr verið í algjöru lágmarki, svo sem ef símar og sjónvarp séu of hátt stillt.

6. tölul. Kærandi hræðist að fara út án fylgdar vegna ótrausts líkamlegs ástands hennar og þess að hún viti ekki hvað hún sé fær um fyrr en að hún þurfi að gera eitthvað, eins og að keyra [...]. Hún hafi t.d. ætlað til [...] en hafi verið ófær um að keyra sjálf og hafi [...] keyrt hana. Á sama tíma verði [...] og þá líði henni bölvanlega, eins og það sé henni að kenna.

Ef kærandi vissi fyrir hvað stigin væru gefin varðandi líkamlegri færni gæti hún svarað fyrir það. Sem dæmi megi nefna að hún geti ekki nema stundum gengið upp og niður stiga án vandræða, geti ekki setið í tíu mínútur í senn án óþæginda, geti ekki staðið í tíu mínútur án þess að ganga um, eigi stundum erfitt með að standa upp úr stól án þess að styðja sig við, geti stundum ekki beygt sig eftir hlutum á gólfinu, geti sjaldnast notað [...], eigi við [...] að stríða og helst séu það [...], hún eigi erfitt með að [...] og við verstu [verkina] þá [...].

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 30. október 2018, segir að það standist ekki skoðun að hægt sé að meta líkamlega getu einstaklings í einu viðtali eingöngu út frá því hvort viðkomandi geti setið eða staðið. Kærandi spyr hvernig eigi til dæmis að meta tal, heyrn og sjón í viðtalsherbergi þegar[...]. Líkamlegt ástand kæranda sé misjafnt eftir dögum, stundum eigi hún erfitt með að ganga upp stiga og stundum ekki en svo virðist sem ekkert tillit hafi verið tekið til þess.

Vissulega taki kærandi því fagnandi að fara í endurhæfingu því hún vilji ná bata. En til þess að komast í endurhæfingu þurfi hún að […] sem hún geti alls ekki alltaf. Ofan á það sé ýmiss kostnaður sem falli til, meðal annars vegna kírópraktors, sálfræðings, sjúkraþjálfunar, sundferða og líkamsræktar, auk allra lyfjanna sem hún þurfi að greiða fyrir.

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 7. nóvember 2018, ítrekar kærandi að það sem Tryggingastofnun kalli félagslegar aðstæður hennar séu þær að hún sé [...] og […] og geti því vart verið hægt að líta til aðstæðna hennar eins og […]. […] þurfi hún að stóla á að geta […] í E í um X en ástand hennar komi stundum í veg fyrir það. Þá geti það stundum reynst erfiðara að […]til að sækja þá endurhæfingu sem hún þurfi en það […].

Þrátt fyrir að um sambærilegan heilsufarsvanda sé að ræða, eins og Tryggingastofnun komist að orði, þá séu aðstæður kæranda ekki sambærilegar við aðstæður allra og biðji hún um að til þess verði einnig litið.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla stofnunarinnar á örorku kæranda. Skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt en kæranda hafi verið metinn 50% örorkustyrkur. 

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

a)    hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert er þeir tóku hér búsetu,

b)    eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þá segi í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Samkvæmt 1. og 2. gr. reglugerðarinnar meti tryggingalæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Þá segi í 4. gr. reglugerðarinnar að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal 1, ef tryggingalæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Mál þetta varði örorkumat Tryggingastofnunar með gildistíma frá X 2017 til X 2019. Niðurstaða örorkumats hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Í gögnum málsins komi fram að kærandi þjáist meðal annars af höfuðverk, þreytu, stoðkerfisvandamálum og andlegri vanlíðan. Kærandi hafi skilað inn læknisvottorði vegna endurhæfingar, dags. X 2018, en hafi svo sótt um örorku með umsókn. Kærandi hafi óskað eftir nánari rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar með tölvupósti, dags. 4. september 2018, og hafi hann verið veittur með bréfi, dags. 10. september 2018.

Með kæru hafi fylgt skýrsla frá B, dags. X 2018. Þar sé fjallað um heilsufarsvandamál sem hrjái kæranda og þá sé þar lögð upp endurhæfingaráætlun varðandi líkamsþjálfun, hreyfingu og lífstílsþætti, til að mynda sjúkraþjálfun, slökun og/eða hugleiðslu. Í skýrslunni segi jafnframt eftirfarandi:

,,[Kærandi] er með væg þunglyndis- og kvíðaeinkenni en það er sennilega vegna verkja- og þreytuvanda og óvissrar stöðu varðandi endurhæfingu og atvinnu. ,,[Kærandi] hefur áður tekið þunglyndislyf með góðum árangri og getur þá líklega notað þau aftur ef þunglyndi og/eða kvíði versna.“

Í skýrslu B séu því nefnd fjölmörg endurhæfingarúrræði sem geti tekið á þeim heilsufarsvanda sem sé að hrjá kæranda. Skýrslan breyti þó ekki heildarmati í máli þessu, þ.e. að kærandi uppfylli ekki skilyrði örorkulífeyris.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Í þessu tilviki hafi legið fyrir læknisvottorð F, dags. X 2018, svör við spurningalista, dags. X 2018, skoðunarskýrsla, dags. X 2018, umsókn, dags. 4. apríl 2018, ásamt skjámynd úr skýrslu frá VIRK, dags. X 2018.

Líkt og fram komi í reglugerð nr. 379/1999 þá meti tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjalli um líkamlega færni og þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skuli Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Kærandi hafi fengið fjórtán stig fyrir líkamlega þáttinn en þrjú stig fyrir andlega þáttinn. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði til efsta stigs samkvæmt staðli en líkt og fram hafi komið þá hafi kærandi verið talin uppfylla skilyrði til örorkustyrks og hafi hann því verið veittur. Tryggingastofnun geri ekki athugasemdir við líkamlega þáttinn en vilji þó vekja athygli á neðangreindum liðum er varði andlega þáttinn:

„Samskipti við aðra, valda geðræn vandamál umsækjanda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra.“

Tryggingastofnun vilji benda á að þó svo að kærandi þjáist af […] þá sé ekki um geðræn vandamál að ræða sem valdi kæranda erfiðleikum í tjáskipum við aðra.

„Að ljúka verkefnum, veldur einbeitingarskortur því að umsækjandi tekur ekki eftir – eða gleymir- hættu sem getur stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu.“

Í skoðun hjá lækni hafi komið fram að engin saga sé um slíkt. Hugtakið […] sé of víðtækt og auk þess hafi kærandi aldrei orðið fyrir slíku, þ.e. að einbeitingarskortur hennar hafi leitt til hættu sem geti stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu. Tryggingastofnun byggi það á gögnum málsins.

„Að ljúka verkefnum, þarf umsækjandi stöðuga örvun til að halda einbeitingu.“

Líkt og fram komi í viðtali þá hafi einbeiting verið eðlileg í viðtali. Það sé þó ekki í samræmi við sögu kæranda og gæti kærandi því átt að fá eitt stig fyrir umræddan lið.

„Daglegt líf, hafa svefnvandamál áhrif á dagleg störf.“

Samkvæmt viðtali sé kærandi farin að sofa þokkalega. Fram komi í skoðunarskýrslu að svefninn sé farinn að lagast eftir að [...]. Í skýrslu frá B segi að svefn sé slakur og komi slíkt einnig fram í vottorði kæranda. Kærandi gæti því átt að hafa fengið eitt stig fyrir umræddan lið.

Út frá ofangreindu hefði kærandi því hugsanlega átt að fá fimm stig fyrir andlega þáttinn. Umrædd stig hefðu þó ekki breytt heildarmatinu.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins sem fylgi kæru. Tryggingastofnun líti svo á að kærandi hafi 50% starfsgetu í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir í málinu og sé því talin uppfylla skilyrði til örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar.

Tryggingastofnun telji ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. 

Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðsla á örorku hafi verið réttmæt miðað við fyrirliggjandi gögn.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnun ríkisins, dags. 15. október 2018, kemur fram að kærandi hafi gert athugasemdir við skoðunarskýrslu. Fyrri athugasemd kæranda varði andlega þáttinn. Þar sé vísað til þess að kærandi eigi í erfiðleikum með að andmæla stigagjöfinni þegar hún viti ekki fyrir hvað sé gefið. Með greinargerð Tryggingastofnunar hafi meðal annars fylgt skoðunarskýrsla og komi þar fram fyrir hvaða liði kærandi hafi hlotið stig. Kærandi hafi fengið stig fyrir eftirfarandi:

„Að sitja á stól, getur ekki setið (án óþæginda) nema 30 mínútur. (7 stig)“

Líkt og fram komi í skoðunarskýrslu þá hafi kærandi setið í eina klukkustund í viðtali og hafi staðið upp X sinnum. Kærandi fái fljótt verki neðst í mjóbakið, sem leiði niður í fætur, ef hún sitji of lengi og þurfi því að hreyfa sig.

„Að standa, getur ekki staðið nema 10 mínútur án þess að ganga um. (7 stig)“

Í skoðunarskýrslu komi fram að kærandi segist ekki geta staðið lengi og að hún endist ekki nema í nokkrar mínútur. Kærandi gangi því mikið á staðnum eða hreyfi sig.

Líkt og fram komi í fyrri greinargerð stofnunarinnar þá sé ekki gerð athugasemd við líkamlega þáttinn. Þá hafi í greinargerðinni verið farið ítarlega yfir andlega þáttinn og vísi stofnunin því til hennar varðandi athugasemdir kæranda sem og skoðunarskýrslu.

Í lokin vilji stofnunin ítreka það sem fram komi í skýrslu B, þar sé fjallað um þau heilsufarsvandamál sem séu að hrjá kæranda. Þá hafi B einnig lagt upp endurhæfingaráætlun varðandi líkamsþjálfun, hreyfingu og lífstílsþætti, til að mynda sjúkraþjálfun, slökun og/eða hugleiðslu.

Í skýrslu B séu nefnd fjölmörg endurhæfingarúrræði sem geti tekið á þeim heilsufarsvanda sem hrjái kæranda en skýrslan breyti þó ekki heildarmati málsins. Kærandi uppfylli ekki skilyrði til örorkulífeyris. Þvert á móti telji stofnunin skýrsluna vísa til þess að frekari endurhæfing sé möguleg. Endurhæfing aðstoði einstaklinga við að komast aftur á vinnumarkað. Mikilvægt sé að einstaklingar sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Þau heilsufarsvandamál sem nefnd séu í læknisvottorði kæranda sé hægt að taka á með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. nóvember 2018, er vakin athygli á því að félagslegar aðstæður kæranda breyti því ekki að heilsufarsvandamál hennar séu endurhæfingarleg, fara þurfi með mál kæranda eins og annarra sem glími við sambærilegan heilsufarsvanda. Tryggingastofnun vísi í því samhengi í úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 51/2016.

Þegar komi að lyfjakaupum og heilbrigðisþjónustu eigi endurhæfingarlífeyrisþegar sama rétt á afslætti og örorkulífeyrisþegar. Með tilkomu nýs greiðsluþátttökukerfis Sjúkratrygginga Íslands hafi kostnaður vegna sjúkraþjálfunar lækkað töluvert. Þá séu dæmi um að heimilislæknar vísi skjólstæðingum áfram til hreyfistjóra Hreyfiseðilsins (sjúkraþjálfari) sem hafi aðsetur á heilsugæslustöð. Í skoðun hjá viðkomandi séu möguleikar og geta til hreyfingar ræddir og metnir í sameiningu. Sett séu fram markmið og útbúin hreyfiáætlun sem byggi á fagþekkingu. Á heimasíðu Þrautar segi að verðskrá fyrir þverfaglega greiningu og þverfaglega endurhæfingu sé reiknuð í gagnagrunni Sjúkratrygginga Íslands. Í lokin vilji Tryggingastofnun benda á að mikilvægt sé einnig að kanna möguleika á niðurgreiðslu á meðferð hjá stéttarfélögum og kanna þá þjónustu sem í boði sé hjá heilsugæslu og ætti heimilislæknir að geta aðstoðað kæranda með slíkt.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. ágúst 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Áður en kærandi lagði fram umsókn um örorkulífeyri og tengdar greiðslur barst Tryggingastofnun ríkisins læknisvottorð G, dags. X 2018. Samkvæmt vottorðinu eru sjúkdómsgreiningar kæranda vefjagigt, verkir, festumein og höfuðverkur. Þá segir um sjúkrasögu kæranda:

„A hefur átt við erfið veikindi að stríða síðan í X. Hún hefur fyrri sögu um [...] í kjölfar [...] og oft verið slæm af þeim verkjum. Í X gerist það að hún fer að [...].

Með þessu svefnvandi, verkir sem [...] og vaxandi andleg vanlíðan. Uppvinnsla með tilliti til MTK hefur komið vel út en taugalæknir taldi hana vera með bólgur í hnakkafestum og hefur hún fengið […].

Áfram með [...].

Hún situr eftir með að hafa síðan í X lítið sem ekkert hafa getað sinnt heimili og varla nokkru sínu starfi en hún er [...].

Nú ástandið síst betra, hefur reynt amilin og gabepentin en áfram með höfuðverki og verki í skrokknum.“

Læknisskoðun er lýst svo í vottorðinu:

„Eymsli við þreifingu yfir vöðvafestum í herðum og á hálsi. Óskert hreyfigeta um […]. Eymsli við þreifingu yfir [...]. Skert flexion um [...] og verkjar við allar aðrar hreyfingar. Symmetriskir kraftar í ganglimum og ekki dofi. Symmetriskir kraftar í griplimum og ekki dofi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð F, dags. X 2018, og þar kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá X. Samkvæmt vottorðinu eru sjúkdómsgreiningar kæranda festumein, höfuðverkur, vefjagigt, verkir og bakverkur. Að öðru leyti er vottorðið samhljóða framangreindu vottorði G læknis.

Meðfylgjandi kæru til úrskurðarnefndarinnar var greining og endurhæfingarmat frá B sem gert var í kjölfar viðtals, dags. X 2018. Þar segir meðal annars í sálfræðilegu mati:

„1. Geðgreiningar: Niðurstöður MINI+ benda til liðins tímabils þunglyndis, [...]. Eins og er þá eru þunglyndiseinkenni væg samkvæmt þunglyndiskvörðum (HAD-S, DASS). Einkenni kvíða eru væg samkvæmt kvíðakvörðum (HAD-S, GAD-7) en streita er innan eðlilegra marka samkvæmt DASS.

[…]

3. Þreyta og [...]: Mikil almenn- líkamleg- og andleg þreyta, [...]. Þreyta virðist einnig draga talsvert úr virkni (MFI).

Mikil einkenni […], talsvert meiri en að jafnaði hjá fólki [...] (MASQ). A skorar nokkuð hátt á öllum undirkvörðum listans, sem eru: [...].“

Í samantekt á niðurstöðum segir meðal annars:

„Xja ára kona með óverulegar vöðvabólgur og millirifjaverki [...] en fékk síðan talsverða [...] þar sem verkir hafa haldist áfram að hluta í kjölfarið. Á köflum verið slæm og fengið mikið magnleysi […]. Var við allgóða heilsu X en vaknaði síðan X með slæman [...]. Var í kjölfarið rúmliggjandi í um X […], örmagna með [...]. A fór í ýmsar rannsóknir sem sýndu ekkert athugavert. Í dag er A mjög orkulaus og með truflandi höfuðverki en getur haldið […] þokkalegu með því að hreyfa sig. Er alltaf með […] og svefn hefur verið slakur. […] Svefnhvíld er slök. […] Geðrænt mat sýnir lítil merki um depurð eða kvíða í dag en teikn eru um liðið tímabil þunglyndis [...].“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með verki sem tengist vefjagigt, hún eigi erfitt með að ganga vegna [verkja]. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi mjög erfitt með að sitja og þurfi reglulega að standa upp og ganga um. Eftir 15 til 30 mínútur á þokkalega góðum stól sé hún farin að finna mikið til í [...] og þurfi fljótt að standa upp og ganga um gólf til að [...]. Hún finni alltaf mikið til eftir að hafa setið lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að ef hún sitji of lengi og standi svo upp þá [...] og sé mislengi að […] og þurfi að styðja sig við. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig, til dæmis eigi hún í erfiðleikum með að setja í uppþvottavél, að […] og eigi það til að [...] við að taka smáhluti upp af gólfinu. Þá geti hún alls ekki lyft mikilli þyngd upp úr krjúpandi stöðu eða beygjandi stöðu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún eigi erfitt með að standa til lengdar, fái þá verki í [...]. Verkirnir lýsi sér þannig að þeir byrji […] en hún fái einnig verki í […] við það að standa lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að þegar hún sé sem verst eigi hún í erfiðleikum með gang, þá geti hún ekki […]. Þegar hún geti gengið þá geti hún það ekki lengi því hún fái verki/verði þreytt. Þegar hún sé að ganga þá sé hún einnig hrædd um að [...]. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig að venjulega eigi hún ekki í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga en þegar hún sé sem verst þá geti hún það ekki því hún geti þá hvorki […]né [...]. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að hún fái verki í […] og […] sem […] við að halda á litlum léttum hlutum og gera einfalda hluti með höndunum eins og [...], hengja upp og brjóta saman þvott og fleira. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að teygja sig eftir hlutum þannig að hún eigi ekki erfitt með að teygja sig einu sinni eftir einhverju nema við erfiðar aðstæður eins og undir eitthvað þegar hún þurfi að beita [...] eitthvað. Hins vegar eins og fram hafi komið þá fái hún mikinn verk í [...], axlir og hendur ef hún þurfi að teygja sig upp eins og að hengja upp þvott. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún geti ekki lyft neinu þungu sem reyni á bakið og geti ekki heldur borið því þá fái hún mikla verki í bakið[…], hún eigi það til að […]. Hún eigi einnig erfitt með að lyfta hlutum ef hún þurfi að beygja sig eftir þeim, hún eigi það til að […] við að beygja sig eftir hlut á gólfinu. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að stutt sé síðan hún hafi fengið gleraugu og hafi þau örlítið bætt sjónina. [...] og þess háttar. Hún fái mikla verki  [...], sem lýsi sér eins og […] þegar hún sé á […] eins og að […]. Hún eigi mjög erfitt með að […] og […] ekki þegar hún eigi slæma daga. Einnig líði henni eins og hún sé mjög þreytt í [...] og þau geti ekki meira. Hún fái einnig mikla verki í kringum […]. [...]. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún í eigi í talerfiðleikum þannig að þegar hún sé mjög slæm af verkjum þá verði hún [...]. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum vegna meðvitundarmissis þannig [...] við […]. Hún hafi verið búin að […] þegar hún hafi ekki getað meira og hafi orðið að […]. Þá hafi hún verið farin að finna fyrir [...] hafi versnað og versnað. Fyrst hafi hún [...]. Hún hafi einnig verið ofurþreytt, gjörsamlega. Hún hafi […] og hafi átt erfitt með [...]. Hún muni eftir því að hafa litið á klukkuna og hafi hún verið X, svo hafi henni fundist að hún hafi [...]. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi, hún hafi ekki átt við mjög alvarleg geðræn vandamál að stríða en hafi liðið almennt mjög illa vegna þessara veikinda. Það að geta allt í einu ekki unnið eða hugsað um […] og […] sé mjög erfitt og reyni á. Einnig að þurfa endalaust að fá alla til að hjálpa sér og hafa áhyggjur af fjárhag vegna tekjuleysis í bráðum X mánuði. Suma daga, þegar verkirnir séu algjörlega óbærilegir og engin verkjalyf virki, líði henni enn verr andlega og geti ekki tekið þátt í neinu sem sé að gerast í kringum hana. Þess vegna sé hún mjög mikið ein sem sé mjög erfitt fyrir hana því að hún sé mikil félagsvera og verði einmana nánast alla daga. Það hjálpi mikið þegar hún geti labbað og aðeins hreyft sig en hún geti það ekki alla daga þegar hún eigi erfitt með að [...]. Einnig sé það afskaplega hamlandi að vera óstjórnlega þreytt oft á dag þrátt fyrir mikinn svefn sem valdi því að hún missi af óteljandi hlutum, skiljanlega hjálpi það ekki og dragi hana ennþá meira niður.

Skýrsla H skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið án óþæginda nema 30 mínútur án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X ára kona, útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. […] Göngulag, hreyfigeta og kraftar eru eðlileg, en hún er stirð í mjóbaki, getur lítið beygt sig saman, kemst bara með hendur rétt niður fyrir hnéskeljar í frambeygju með bein hné. Hún er aum við þreyfingu á vöðvum og vöðvafestum í hnakka, herðum og baki.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Það er löng saga um andlega vanlíðan, þunglyndi og kvíða. Hefur prófað ýmis lyf við, en fannst þau ekki hjálpa. Tekur engin geðlyf. Var með svefntruflanir eftir veikindi X, sem ollu miklu álagi, hefur verið að lagast. Var þá mjög orkulítil, en hefur verið að þjálfa sig líkamlega, sem hefur skilað árangri. Í viðtali kemur hún vel fyrir og er róleg og samvinnuþýð, gefur góðan kontakt og góða sögu og kemur vel fyrir. Geðslag virðist eðlilegt. Engar ranghugmyndir.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið án óþæginda nema 30 mínútur án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki staðið nema X mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til fjórtán stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda henni of milli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Í kæru gerir kærandi talsvert miklar athugasemdir við mat skoðunarlæknis á færni hennar, bæði líkamlegri og andlegri. Þrátt fyrir það telur úrskurðarnefnd að niðurstaða skoðunarlæknis sé í samræmi við þau gögn sem lágu til grundvallar við gerð skýrslunnar. Meðfylgjandi kæru var greining og endurhæfingarmat frá B þar sem fram kemur meðal annars að svefnhvíld kæranda sé slök. Úrskurðarnefnd telur að þessar upplýsingar hafi ekki áhrif á þá niðurstöðu sem kemur fram í skýrslu skoðunarlæknis að því undanskildu að kærandi hefði að líkindum getað fengið eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Hins vegar myndi viðbótarstigið ekki nægja kæranda til að uppfylla læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu að öðru leyti en að framan hefur verið gert og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk fjórtán stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og hefði að hámarki getað fengið fjögur stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir