Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 250/2018

Miðvikudaginn 21. nóvember 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 9. júlí 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. nóvember 2017 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. X, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala X. Í umsókn kæranda kemur fram að [...] og í kjölfarið hafi hún verið send í röntgenmyndatökur og blóðrannsóknir reglulega. Í fyrstu hafi verið talið að ekkert væri að en síðar hafi henni verið tjáð að um meinvörp væri að ræða frá [...] og að hún þyrfti að fara í aðgerð til að láta fjarlægja um X% af [...]. Kærandi fór í aðgerðina en um X% af [...] hafi verið fjarlægt. Í kjölfarið lá kærandi inni á Landspítala en kveðst ekki hafa upplýsingar um hvað hefði verið í [...]. Hún hafi síðan verið útskrifuð án þess að þetta lægi fyrir. Í endurkomu hafi hún fengið þær upplýsingar að ekkert hafi verið að [...], ekkert krabbamein eða annað. Þar sem stóran hluta [...] vanti þá hafi kærandi [...] sem hái henni í daglegu lífi.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um bætur með ákvörðun, dags. 30. nóvember 2017, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatrygginga samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Fyrir mistök stofnunarinnar var ákvörðun ekki birt kæranda með réttum hætti fyrr en 12. apríl 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála með bréfi, dags. 9. júlí 2018. Með bréfi, dags. 30. júlí 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. ágúst 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 24. ágúst 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar og að viðurkennt verði að hún eigi rétt til bóta sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi X greinst með [...] og hafi meinvarpið (sic) verið fjarlægt með skurðaðgerð þann X. Fyrir aðgerðina höfðu X blettir sést [...] Í X hafi verið gerð sneiðmyndataka af [...] sem sýndi blettina X hafa stækkað ásamt því sem að X bletturinn kom í ljós [...]. Á þverfaglegum fundi [sérfræðinga] Landspítala þann X hafi það verið samdóma álit þeirra að útlit og stækkun hnútanna bentu til þess að um meinvörp væri að ræða og því mælt með skurðaðgerð sem úr varð. Upphaflega hafi verið stefnt að [...] yrði ófær. Í aðgerð þann X hafi [...] verið talið nauðsynlegt. Eftir aðgerðina leiddi vefjaskoðun í ljós að ekki var um krabbamein að ræða í [...], heldur góðkynja hnúta.

Kærandi telji að stór hluti af [...] hennar hafi verið fjarlægður að tilefnislausu með mikilli lífsgæðaskerðingu fyrir sig. Tjónið megi rekja til rangrar greiningar/ofgreiningar um meinvörp í [...] sem ekki reyndist vera rétt.

Kærandi kveðst ósammála þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að ekki hafi verið hægt að rannsaka hin meintu meinvörp í [...] nánar, til dæmis með því að gera ástungu og senda sýni í vefjaskoðun eða senda hana í jáeindaskanna áður en ákveðið hafi verið að framkvæma aðgerðina. Með frekari rannsóknum hefði verið hægt að slá því föstu að um góðkynja hnúta væri um að ræða og þannig verið hægt að koma í veg fyrir hið mikla inngrip sem fólst í brottnámi [...].

Kærandi hafi verið undir eftirliti hjá C skurðlækni eftir að æxlið úr [...] var fjarlægt. Upplýsingar þær sem kærandi hafi fengið hjá henni hafi bent eindregið til þess að æxlið í [...] hafi verið staðbundið og engin ástæða hafi verið til að ætla að blettirnir sem sáust í myndrannsóknum væru meinvörp frá [...]. Samkvæmt því sem haft sé eftir C hafi valið staðið á milli þess að framkvæma aðgerðina á [...] eða halda áfram að hafa það undir eftirliti og meta stöðuna á þriggja mánaða fresti. D og E [læknar](sic) hafi tekið ákvörðun um aðgerðina. Hjá C fékk kærandi einnig þær upplýsingar að stærð blettanna í myndrannsóknum gæti verið breytileg eftir aðstæðum við myndatökuna. Þannig skipti máli nákvæmlega hvernig legið væri við myndatökuna. Ef rétt sé að útlit bletta á slíkum myndum geti gefið villandi upplýsingar um vöxt telji kærandi óeðlilegt að ákvörðun um aðgerðina hafi nær eingöngu verið byggð á þeim eins og raunin virðist hafa verið. Sérstaklega ef ein grundvallarforsendan hafi verið æxli í [...] hennar sem búið hafi verið að fjarlægja og sá læknir sem bestu yfirsýnina hafði yfir þá aðgerð hafi ekki verið hafður með í ráðum áður en ákveðið var að framkvæma aðgerðina á [...]. Sérstaklega sé bent á að í innlagnarskrá, dags. X, komi fram að kærandi hafi ekki fundið fyrir neinum einkennum frá hnútunum. Í kerfakönnun komi fram að kærandi hafi ekki fundið fyrir neinum þeim einkennum sem þar hafi komið fram, svo sem höfuðverk, sjóntruflunum, breytingum á hægðum eða þvagi, verkjum í stoðkerfi eða [...].

Kærandi telur að ákvörðun um [aðgerðina] hafi verið tekin í lokuðum hópi og að henni hafi ekki verið bent á aðra meðferðarmöguleika. Ákvörðunin hafi verið tekin án nægilegrar öflunar gagna og samráðs, til dæmis við ofangreinda C.

Afleiðingar þess að hafa misst stóran hluta [...] hafi verið mjög afdrifaríkar fyrir kæranda en fyrir sé hún [...]. Ekkert benti til þess í byrjun árs X að kærandi væri í bráðri hættu og því skilji hún ekki hvers vegna öðrum vægari úrræðum hafi ekki verið beitt. Ákvörðunin um aðgerðina hafi verið tekin út frá mjög takmörkuðum upplýsingum og sá kostur valinn sem hafi bæði verið róttækastur og hættulegastur heilsu kæranda.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað þar sem ekki hafi verið talið heimilt að verða við beiðni kæranda um greiðslu bóta vegna atviksins. 

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi verið með sögu um [...] og hafði hún fengið [...] árið X. Kærandi hafi greinst með [...] árið X. [...] hafi verið fjarlægður með skurðaðgerð X. Fyrir aðgerðina höfðu X hnútar sést [...] sem ákveðið hafi verið að rannsaka nánar. Þetta hafi verið rætt á samráðsfundi [lækna] X. Niðurstaða fundarins hafi verið sú að sterkur grunur léki á því að um væri að ræða meinvörp frá [...]. Ástunga hafi þó aðeins leitt í ljós bólgu og drep en skráð hafi verið að ekki hafi verið hægt að staðfesta að um krabbamein væri að ræða. Því hafi verið ákveðið að fylgjast með hnútunum í [...] en fjarlægja æxlið í [...]. Samkvæmt gögnum málsins hafi sú aðgerð gengið vel.

Í X hafi verið gerð sneiðmynd af [...] kæranda. Þá hafi sést X hnútar [...] og höfðu þeir greinilega stækkað frá fyrri rannsókn. Tölvusneiðmyndir X hafi sýnt enn frekari stækkanir á hnútunum X, en einnig hafi X hnúturinn sést [...]. Á þverfaglegum [fundi] þann X hafi það verið samdóma álit viðstaddra að útlit og stækkun hnútanna bentu til þess að um meinvörp væri að ræða og mælt hafi verið með skurðaðgerð. Kærandi hafði þó ekki teljandi einkenni frá [...], svo sem [...] eða sýkingarmerki.

Í upphafi hafi verið stefnt að [...] talinn valkostur ef [...] reyndist ófær. [Mæling] hafi sýnt X og taldist það samrýmast því að kærandi þyldi [...]. Þegar til kom töldu læknar að [...] væri nauðsynlegt, meðal annars vegna staðsetninga hnútanna og hafi [...] verið fjarlægt í aðgerð X.

Samkvæmt gögnum málsins gekk aðgerðin vel en gangur eftir aðgerðina hafi hins vegar verið erfiður, bæði vegna verkja og [...]. Kærandi hafi einnig fengið merki [...]. Blóðrannsóknir hafi sýnt sýkingarmerki. Kærandi hafi fengið sýklalyfjameðferð og hafi verið [...]. Hún hafi einnig fengið [...] sem sé algengur fylgikvilli [...]. Kærandi hafi svarað vel meðferð og útskrifast X án sýkingareinkenna. Í eftirliti X og X hafi verið skráð að kærandi bæri sig vel, það gengi vel heima og líðan hafi verið góð. Í síðara eftirliti hafi kæranda verið tilkynnt um niðurstöður vefjagreiningarinnar sem leitt hafi í ljós að ekki hafi verið um krabbamein að ræða í [...], heldur góðkynja hnúta.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið annað ráðið af gögnum málsins en að mjög hafi verið vandað til greiningar og ákvarðanatöku um læknismeðferð kæranda. Á að minnsta kosti þremur þverfaglegum fundum hafi verið fjallað um mál hennar. Meðal þátttakanda hafi verið [...]. Niðurstöður fundanna hafi verið ágreiningslausar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því verið um að ræða vönduð vinnubrögð sem báru ekki vott um að meðferð hafi verið hagað með óeðlilegum eða ófaglegum hætti. Þess hafi einnig verið gætt að kærandi þyldi brottnám [...], enda hafi [...].  [...].

Þá sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki hægt að gera athugasemd við að kærandi hafi ekki verið send í jáeindaskanna, en heimildir sýni að greiningarnæmi og -sértæki slíkrar skönnunar sé oft meira en röntgensneiðmyndar. Jáeindaskönnun hafi verið í hraðri þróun árin X og X, en hafði þó ekki fest sig í sessi, hvorki hérlendis né í nágrannalöndum. Mun færri sjúklingar hafi verið sendir utan til slíkrar rannsóknar á umræddum tíma en til dæmis árið X.  Í hinni kærðu ákvörðun hafi Sjúkratryggingar Íslands bent á að klínískur gangur sjúkdóms kæranda hafi verið með þeim hætti að yfirgnæfandi líkur hlutu að teljast á illkynja meinvörpum í [...]. Kærandi hafi verið með þekkt krabbamein sem gat skotið meinvörpum til [...]. [Hnútarnir] hafi farið stækkandi og X hnúturinn bæst við þá X sem fyrr voru þekktir. Þá hafi að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki verið hægt að slá því föstu að önnur niðurstaða hefði fengist ef kærandi hefði verið send í jáeindaskanna þar sem slíkur skanni gefi ekki óyggjandi niðurstöðu um hvort um illkynja mein sé að ræða eða góðkynja.

Með vísan til þessa hafi skilyrði 2. gr. laganna ekki verið talin uppfyllt. 

Í kæru komi fram að ef frekari rannsóknir hefðu farið fram hefði verið hægt að slá því föstu að um góðkynja hnúta hafi verið að ræða og þannig koma í veg fyrir hið mikla inngrip sem fólst í brottnámi [...]. Sem frekari rannsóknir sé nefnt í kæru að það hefði verið hægt að gera ástungu og senda sýni í vefjaskoðun eða senda kæranda í jáeindaskanna. Sjúkratryggingar Íslands ítreka það sem fram hafi komið í hinni kærðu ákvörðun, þá sérstaklega umfjöllunina varðandi jáeindaskönnun. Þá beri að hafa það í huga að tölvusneiðmyndir af umræddum X hnútum í [...] kæranda sem teknar hafi verið árið X hafi sýnt stækkanir á hnútunum og þá hafi tölvusneiðmynd, sem tekin hafi verið X, sýnt enn frekari stækkun á hnútunum X sem og nýjan hnút [...]. Með hliðsjón af fyrri heilsufarssögu kæranda og samdóma niðurstöðu þverfaglegs [fundar] á Landspítala þann X, en alls hafi X læknar setið fundinn, hafi verið talið að yfirgnæfandi líkur væru á því að umræddir hnútar væru meinvörp úr [...] cancer. Niðurstaða fundarins hafi verið sú að mæla með því að hnútarnir yrði fjarlægðir með aðgerð. Sú aðgerð hafi farið fram X. Samkvæmt gögnum málsins hafi það verið einróma álit lækna sem komu að máli kæranda að meiri líkur en minni væru á því að um meinvörp hafi verið að ræða og öruggast væri því að gera umrædda aðgerð. Í ljósi þess hversu vel virðist hafa verið vandað til ákvörðunar um aðgerð geri Sjúkratryggingar Íslands ekki athugasemd við að ekki hafi verið gerð ástunga og hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að framangreind meðferð hafi verið í samræmi við þróun hnútanna í [...] kæranda. 

Þá komi fram í kæru að ákvörðun um umrædda aðgerð hafi verið tekin í lokuðum hópi og án samráðs við meðferðarlækni kæranda, C skurðlækni. Þá sé vísað í upplýsingar sem að sögn kæranda hafi verið gefnar af C þess eðlis að engin ástæða hafi verið til að ætla að blettirnir sem sáust í myndrannsóknum væru meinvörp frá [...] þar sem það krabbamein hafi verið staðbundið. Sjúkratryggingar Íslands benda á að umræddar upplýsingar hafi hvergi komið fram í gögnum málsins. Í gögnum málsins megi hins vegar sjá tölvupóstsamskipti C við D lækni dagana X-X en samkvæmt þeim samskiptum hafi verið ákveðið að taka tilvik kæranda fyrir á næsta fyrirhugaða [fundi] sem fór fram X. Samkvæmt göngudeildarnótu, dags. X, þar sem C hafi skráð meðal annars niðurstöðu fundarins, hafi X ætlað að sjá til þess að kærandi færi á biðlista í aðgerð þar sem umræddir hnútar yrðu teknir. Í ljósi framangreinds verði ekki annað séð að mati Sjúkratrygginga Íslands en að X læknir hafi verið með í ráðum vegna umræddrar aðgerðar.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir.  Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu. Átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi telur að tjón hennar sé tilkomið vegna rangrar greiningar. Í ljósi þess falli ágreiningurinn undir 1. tölul. 1. mgr.  2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. X, kemur fram að hann telji ekki að meðferð kæranda hafi verið ábótavant þegar [...] hennar var fjarlægt, enda hafi allt útlit verið fyrir að [...] yrði að gera við þessar aðstæður til að fjarlægja hnúta í [...]. Það hafi verið álitið að um meinvörp væri að ræða út frá [...] og hafi útlit þeirra á tölvusneiðmyndum og þreifing í aðgerð bent til þess.

Kærandi hafnar því að ekki hefði verið hægt að rannsaka betur hin meintu meinvörp og bendir á að hægt hefði verið að gera ástungu og senda sýni í vefjarannsókn eða senda hana í jáeindaskanna áður en ákveðið hefði verið að framkvæma aðgerðina.

Í ljósi málsatvika kemur til skoðunar hvort ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 eigi við í máli kæranda sem lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Í þeim kemur fram að frá því að kærandi greindist með krabbamein í [...] og gekkst undir aðgerð til að fjarlægja það mein á X, lék grunur á að X hnútar sem þá greindust í [...] væru meinvörp frá [...]. Samráðsfundur [lækna] Landspítala ráðlagði að vefjasýni yrðu tekin með ástungu. Var það gert og sýndu þau bólgubreytingar og drep en út frá þeirri niðurstöðu var ekki unnt að útiloka að um illkynja mein væri að ræða. Fylgst var með ástandi hnútanna, meðal annars með tölvusneiðmyndatökum, og þegar þeir reyndust hafa stækkað og sá X bæst við í X, var málið tekið fyrir að nýju á sams konar samráðsfundi áðurnefndra sérgreinalækna. Niðurstaðan varð sú að ráðleggja aðgerð til að fjarlægja hnútana. Við þá aðgerð þurfti að nema brott [...] þar sem ekki var talið unnt að komast af með minni aðgerð með fullnægjandi árangri.

Ákvörðun um aðgerð sem þessa er ekki háð því að einkenni séu fram komin frá [...] því oft koma einkenni ekki fram þaðan fyrr en krabbamein er of langt gengið og ekki lengur læknanlegt. Ástunga til vefjagreiningar hafði áður verið reynd og aðeins gefið tvíræðar niðurstöður. Svonefnd jáeindaskönnun hefði ekki nægt til að útiloka með fullnægjandi hætti illkynja æxlisvöxt í hnútunum í [...] kæranda. Ráðlegging þverfaglegs sérfræðingafundar um skurðaðgerð var því að mati úrskurðarnefndar nauðsynleg og byggð á traustum læknisfræðilegum grunni.  Úrskurðarnefnd fær því ekki annað ráðið af fyrirliggjandi gögnum en að meðferð kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda er því ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. nóvember 2017, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson