Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 494/2019

Miðvikudaginn 29. apríl 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 25. nóvember 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. nóvember 2019 þar sem umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í sjúkraþjálfun var samþykkt í 30 skipti en synjað um þjálfun tvisvar í viku.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með beiðni, dags. 22. nóvember 2019, óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna sjúkraþjálfunar í viðbótarmeðferð tvisvar í viku. Hún hafði áður fengið samþykkta greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í þjálfunarmeðferð í 20 skipti og síðar í viðbótarþjálfun í 20 skipti. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. nóvember 2019 var viðbótarmeðferð samþykkt í 30 skipti en ekki fallist á þjálfun tvisvar í viku.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. nóvember 2019. Með bréfi, dags. 27. nóvember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 7. janúar 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. janúar 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð og að hún fái samþykkta tvo tíma í viku hjá sjúkraþjálfara.

Í kæru segir að í upphafi ársins 2015 hafi kærandi farið að fá ýmis verkjaeinkenni og hún hafi byrjað í sjúkraþjálfun seinni hluta þess árs. Sjúkraþjálfunin, sem á þeim tíma hafi beinst að olnbogum og fótum, hafi gert verkina bærilegri og gert henni kleift að stunda vinnu sína. Hún hafi því miður þurft að hætta í sjúkraþjálfun af fjárhagsástæðum þegar greiðslurnar fyrir hvern tíma hafi farið aftur í hámark samkvæmt eldra greiðsluþátttökukerfi. Um þetta leyti hafi kærandi verið greind með festumeinagigt og síðar með vefjagigt og hafi hún fylgt ráðleggingum lækna varðandi lífsstíl, til dæmis mataræði, reglulega hreyfingu og svefn. Hún telur það örugglega hjálpa töluvert en þrátt fyrir það stríði hún enn við þráláta verki í olnbogum, fingrum, tám, mjöðmum og aftanverðum lærum.

Þá kveðst kærandi vera mjög þakklát fyrir nýtt greiðsluþátttökukerfi þar sem hún geti nú fengið þá aðstoð sem hún þurfi, án þess að hafa miklar áhyggjur af kostnaði. Tvö skipti í viku séu að hennar mati nauðsynleg til þess að lágmarka verki í þeim líkamshlutum sem nefndir hafi verið að framan. Hún hafi misst úr tíma í sjúkraþjálfun vegna sumarfrís og þess háttar og fundið greinilegan mun til hins verra þegar regluleg þjálfun hafi ekki verið í boði. Kærandi vinni skrifstofuvinnu þar sem hún sitji mikið við tölvu en sú vinna reyni á mjaðmir, fingur og olnboga. Regluleg sjúkraþjálfun eigi stóran þátt í því að hún geti stundað fulla vinnu og hún óttist mjög að það dragi úr vinnufærni sinni, verði dregið úr þjálfuninni.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 21. gr. laganna segi að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegrar sjúkraþjálfunar sem samið hafi verið um samkvæmt IV kafla. Þá segir að sjúkratryggingastofnunin geti áskilið sér vottorð sérfræðings um nauðsyn þjálfunar. Í 2. mgr. ákvæðisins sé heimild til ráðherra til að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við þjálfun. Á grundvelli ákvæðisins hafi ráðherra sett reglugerð nr. 1248/2019 um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu en á þeim tíma, sem hin kærða ákvörðun var tekin, hafi verið í gildi nánast samhljóða reglugerð, nr. 1251/2018.

Tekið er fram að samkvæmt 3. mgr. 20. gr. núgildandi og þágildandi reglugerðar, sé Sjúkratryggingum Íslands heimilt að ákvarða viðbótarþjálfun sem sjúkratryggingar taki til, sé nauðsyn talin vera fyrir fleiri skiptum í þjálfun en 15 á einu ári, í þeim tilvikum sem tilgreind séu í ákvæðinu og í samræmi við vinnureglur sem stofnunin setji. Þá sé í [2]. tölul. ákvæðisins að finna heimild til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna þjálfunar fyrir einstaklinga sem haldnir séu langvarandi sjúkdómi sem leitt geti til færniskerðingar sem áframhaldandi þjálfun geti að öllum líkindum seinkað eða komið í veg fyrir.

Settar hafi verið vinnureglur vegna greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í viðbótarþjálfun, umfram 15 skipti á ári, sbr. 3. mgr. 20. gr. reglugerðarinnar. Vinnureglur þessar hafi verið kynntar sjúkraþjálfurum, auk þess sem þær séu birtar á heimasíðu stofnunarinnar. Markmið þeirra sé að standa vörð um þá sjúklinga sem talið sé að mest þurfi á þjálfun að halda og geti ekki sótt sambærilega þjónustu annað.

Þá segir að beiðni kæranda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna 20 skipta í sjúkraþjálfun hafi verið skráð í kerfi stofnunarinnar í nóvember 2018 og sú beiðni hafi verið samþykkt sjálfkrafa, sbr. þágildandi reglugerð nr. 1251/2018. Í beiðninni hafi komið fram að sjúkdómsgreining kæranda væri festumein (e. enthesopathy, unspecified) og vefjagigt (e. fibromyalgia).

Í áðurnefndum vinnureglum Sjúkratrygginga Íslands sé að finna heimild til greiðsluþátttöku stofnunarinnar í þjálfunarmeðferð umfram 15 skipti (hafi áður verið 20 skipti) á tólf mánaða tímabili fyrir einstaklinga með vefjagigt í eitt ár frá greiningu, sé einstaklingur í virku endurhæfingarferli og sýnt þyki að þjálfunin geti seinkað eða komið í veg fyrir meiri háttar færniskerðingu.

Með ákvörðun, dags. 4. júlí 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt 20 skipti í viðbótarþjálfun fyrir kæranda fyrir tímabilið 4. júlí 2019 til 16. desember 2020. Í athugasemdum við ákvörðun stofnunarinnar segi að reynist þörf á frekari meðferð megi óska eftir aukinni heimild, enda fylgi rökstuðningur þar að lútandi og greinargerð um markmið, mælanlegan árangur og framvindu meðferðar.

Með umsókn, dags. 22. nóvember 2019, hafi B sjúkraþjálfari óskað eftir 100 viðbótarskiptum í þjálfun fyrir kæranda. Engar hlutlægar mælingar hafi fylgt umsókn sjúkraþjálfara um viðbótarþjálfun, þrátt fyrir athugasemdir Sjúkratrygginga Íslands í ákvörðun, dags. 4. júlí 2019, þar að lútandi. Þá hafi ekki verið sýnt fram á að um alvarlegt sjúkdómsástand kæranda væri að ræða með niðurstöðum matskvarða á vefjagigt sem vísað sé til í vinnureglum Sjúkratrygginga Íslands. Hjá einstaklingum með vefjagigtargreiningu sé notast við svonefndan FIQ kvarða sem meti alvarleika einkenna einstaklinga með vefjagigt. Þessi matskvarði sé meðal annars aðgengilegur á vef Félags sjúkraþjálfara.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum Sjúkratrygginga Íslands sé um ár síðan kærandi hafi verið greind með vefjagigt. Samkvæmt vinnureglum stofnunarinnar sé heimilt að samþykkja viðbótarsjúkraþjálfun í eitt ár frá greiningu sé sjúklingur í virku endurhæfingarferli. Þá segi einnig að heimilt sé að samþykkja sjúkraþjálfun þótt liðið sé ár frá greiningu vefjagigtar að uppfylltu því skilyrði að sýnt sé fram á mjög alvarlegt sjúkdómsástand, með mælingum, þar sem mörk FIQ séu jafnt og eða/yfir 70 stigum. Í greinargerð sjúkraþjálfara með umsókn um viðbótarþjálfun, dags. 22. nóvember 2019, sé fyrst og fremst tilgreint að þörf sé á sjúkraþjálfun þar sem að kærandi geti ekki stundað hlaup vegna einkenna frá mjöðmum. Einnig sé hún með einkenni í olnbogum og fingrum. Þá komi fram að lögð sé áhersla á einkenni frá mjöðmum kæranda í meðferðinni, enda sé það hennar helsta ósk að geta byrjað að hlaupa aftur og hafi hún alltaf haft mikla ánægju af hlaupum. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki ráðið af greinargerð sjúkraþjálfara að um sé að ræða mjög alvarlegt sjúkdómsástand hjá kæranda, sbr. skilyrði hér að ofan.

Með ákvörðun, dags. 22. nóvember 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt 30 skipti í viðbótarmeðferð fyrir kæranda vegna umsóknar sjúkraþjálfara frá 22. nóvember 2019. Ekki hafi verið fallist á að samþykkja 100 skipti í viðbótarþjálfun, líkt og sótt hafi verið um, til þess að meðferð hjá sjúkraþjálfara gæti verið tvisvar í viku í heilt ár. Í rökstuðningi með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi að samkvæmt vinnureglum stofnunarinnar sé það ekki venja að samþykkja þjálfun tvisvar í viku fyrir þau vandamál sem lýst sé í umsókn. Til grundvallar þeirri ákvörðun liggi það mat stofnunarinnar að ekki verði á það fallist að þau einkenni, sem líst sé í greinargerð sjúkraþjálfara með umsókn, geti talist alvarlegt sjúkdómsástand sem geti valdið meiri háttar færniskerðingu, líkt og sé skilyrði samkvæmt vinnureglum Sjúkratrygginga Íslands. Ef til vill megi misskilja ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að því leyti að þó svo að ekki hafi verið samþykktur skiptafjöldi, sem nægi til meðferðar tvisvar í viku í heilt ár, að þá sé samt sem áður heimilt að nota þann skiptafjölda sem samþykktur sé tvisvar í viku, sé það faglegt mat viðkomandi sjúkraþjálfara að slíkt sé æskilegt. Hámarksskiptafjöldi sem sé samþykktur verði samt sem áður 30 skipti, nema gögn berist sem sýni fram á alvarlegt sjúkdómsástand.

Ítrekað er að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt 50 skipti í viðbótarþjálfun fyrir kæranda frá desember 2019 til viðbótar þeim 20 skiptum sem almennt var heimild fyrir á hverju 12 mánaða tímabili samkvæmt þágildandi reglugerð nr. 1251/2018. Sjúkratryggingar Íslands telji sig því hafa samþykkt þjálfun og viðbótarþjálfun að því marki sem stofnunin hafi heimild til samkvæmt fyrirliggjandi gögnum. Engar upplýsingar liggi fyrir hjá stofnuninni um að sjúkdómsástand kæranda sé það alvarlegt að það veiti heimild til að samþykkja frekari viðbótarþjálfun. Bent er á að sá möguleiki sé fyrir hendi að sækja um fleiri skipti í viðbótarþjálfun fyrir kæranda með umsókn þar sem fylgi rökstuðningur og greinargerð um markmið, mælanlegan árangur og framvindu meðferðar.

Með vísan til framangreinds telji Sjúkratryggingar Íslands að staðfesta beri ákvörðun stofnunarinnar, dags. 22. nóvember 2019.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á beiðni kæranda um greiðsluþátttöku í sjúkraþjálfun.

Samkvæmt 1. mgr. 21. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegrar sjúkraþjálfunar sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Í 2. mgr. er heimild fyrir ráðherra til að setja reglugerð þar sem meðal annars er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við þjálfun.

Reglugerð nr. 1251/2018 um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, nú reglugerð nr. 1248/2019, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Í 20. gr. þágildandi reglugerðar nr. 1251/2018 er kveðið á um rétt sjúkratryggðs til sjúkraþjálfunar. Samkvæmt 3. mgr. 20. gr. er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að ákvarða viðbótarþjálfun ef nauðsyn er talin vera fyrir fleiri skiptum en 15 á einu ári. Viðbótarþjálfun er þá ákvörðuð í samræmi við vinnureglur sem stofnunin setur sér og í 2. tölul. 3. mgr. 20. gr. er greiðsluheimild fyrir þau tilvik þar sem sjúkratryggður er haldinn langvarandi sjúkdómi sem leitt getur til færniskerðingar sem áframhaldandi þjálfun getur að öllum líkindum seinkað eða komið í veg fyrir. 

Í vinnureglum Sjúkratrygginga Íslands vegna greiðsluþátttöku í sjúkraþjálfun eru tilgreind skilyrði fyrir greiðsluþátttöku vegna meðferðar umfram 15 skipti á 12 mánuðum vegna ákveðinna langvinnra sjúkdóma eða annars ástands þar sem sýnt þyki að þjálfunin geti seinkað eða komið í veg fyrir meiri háttar færniskerðingu. Þegar um er að ræða vefjagigt er heimilt að samþykkja sjúkraþjálfun í eitt ár frá greiningu sé sjúklingur í virku endurhæfingarferli og í sérstökum tilvikum þótt ár sé liðið frá greiningu, sé sýnt fram á mjög alvarlegt sjúkdómsástand með mælingum, þ.e. FIQ≥70.

Í beiðni um viðbótarþjálfun, dags. 22. nóvember 2019, útfylltri af B sjúkraþjálfara, segir:

„Kona sem nýlega var greind með festumeinagigt. Alltaf veið mjög virk og æfir/þjálfar sig þrisvar í viku. Hefur alltaf haft mikla ánægju af að hlaupa sen hefur alveg þurft að hætta því vegan einkenna í mjöðmum, þá sérstaklega vinstri. Þá er hún að kljást við mikil einkenni í ölnbogum og fingrum. Höfum lagt svoldið áherslu á mjaðmirnar á henni, enda er það hennar helsta ósk að geta byrjað að hlaupa aftur. Mjpmeðferð, lazer og æfingar. Þetta gengur hægt en þó framfarir í það heila. Hefur verið að prufa að hlaupa smávægilega undanfarið. 20 sek – 2 mín eftir sínu ástandi hverju sinni. Þegar einkennin voru sem verst átti hún erfitt með að sitja lengi í einu, flug og ferðalög voru og eru henni enn erfið. Var orðin „háð“ verkjaplástrum á mjaðmirnar sínar en hefur minnkað notkun á þeim verulega. Þetta er langtíma verkefni. A finnur enn verulegan mun eg hún sleppir tíma í sjúkraþjálfun til verri vegar. Tel nauðsynlegt að A hafi tök á að koma tvisvar í viku. H´un er mjög virk manneskja, í fullu starfi. Það væri mikil synd ef hennar vandamál færu að hafa mjög truflandi áhrif á hennar daglega líf.“

Sjúkdómsgreiningar kæranda eru samkvæmt beiðni sjúkraþjálfara, dags. 22. nóvember 2018, festumein, ótilgreint, M77.9 (e. Enthesopathy, unspecified) og vefjagigt, M79.7 (e. Fibromyalgia).

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfyllir skilyrði fyrir frekari greiðsluþátttöku í sjúkraþjálfun. Sjúkratryggingar Íslands hafa þegar samþykkt 30 skipti í viðbótarþjálfun en féllust ekki á 100 skipti til að meðferð gæti verið tvisvar í viku í heilt ár. Þar sem ár var liðið frá greiningu þegar sótt var um viðbótarþjálfun er gerð krafa um að sýnt sé fram á mjög alvarlegt sjúkdómsástand með mælingum samkvæmt vinnureglum Sjúkratrygginga Íslands. Af greinargerð sjúkraþjálfara verður ráðið að kærandi sé mjög virk manneskja, hún sé í fullu starfi og að vandamál hennar hafi ekki mjög truflandi áhrif á daglegt líf hennar. Einnig kemur fram að helsta ósk kæranda sé að geta byrjað að hlaupa aftur. Ekki kemur fram í fyrirliggjandi gögnum hvort FIQ mörk séu jöfn eða yfir 70 stigum.

Með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúkdómsástand kæranda verði ekki talið mjög alvarlegt og ekki þykir sýnt að þörf sé á frekari þjálfun til að seinka eða koma í veg fyrir meiri háttar færniskerðingu. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í sjúkraþjálfun tvisvar í viku séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þar sem greiðsluþátttaka í sjúkraþjálfun var samþykkt í 30 skipti en synjað um þjálfun tvisvar í viku.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í sjúkraþjálfun A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir