Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 423/2020

Miðvikudaginn 13. janúar 2020

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 25. ágúst 2020, kærði , A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. júní 2020 þar sem umönnun sonar kæranda, B, var felld undir 5. flokk, 0% greiðslur. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn 13. febrúar 2020 sótti kærandi um umönnunargreiðslur með syni sínum. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. júní 2020, var umönnun sonar kæranda felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. desember 2019 til 30. apríl 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. september 2020. Með bréfi, dags. 8. september 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. október 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. október 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að ákvörðun Tryggingastofnunar varði umsókn um umönnunargreiðslur fyrir son kæranda. Kærður sé sá hluti ákvörðunarinnar sem varði flokk og hlutfall greiðslna sem sé 5. flokkur og 0%. Í þessu sambandi sé það ítrekað sem fram komi í fylgiskjölum með umsókn um umönnunargreiðslur, þ.e. innsendu læknisvottorði frá barnageðlækni barnsins, C, og umsókn um umönnunargreiðslur með barninu. Ljóst sé að 0% hlutfall muni duga skammt til þess að greiða bráðnauðsynlegan sálfræðikostnað fyrir barnið. Í læknisvottorði séu raktar ástæður þess að mikil nauðsyn sé fyrir son kæranda að sækja sálfræðitíma.

Þá vilji kærandi benda á að Tryggingastofnun hafi áður samþykkt 25% hlutfall fyrir barnið og hafi þá sálfræðikostnaður barnsins hjá D verið greiddur með þeim greiðslum. Það hafi verið þann 1. júní 2013 sem Tryggingastofnun hafi samþykkt 25% hlutfall með ákvörðun í kjölfar umsóknar móður um umönnunargreiðslur.

Með vísan til ofangreinds og fyrra fordæmis vegna barnsins frá 1. júní 2013 og læknisvottorðs sem lýsi núverandi stöðu þess, sé óskiljanlegt hvers vegna hlutfall nú sé ákveðið 0%. Ljóst sé að nú sé jafnvel meiri þörf fyrir sálfræðiaðstoð fyrir son kæranda þar sem hann stríði við óhemju mikinn kvíða sem hafi aukist mikið í kjölfar [...]. Einnig hafi sonur kæranda upplifað erfiðan [...]. Þar að auki hafi barnið verið greint með gigtarsjúkdóm og hafi læknisvottorð frá E barnalækni verið lagt fram því til staðfestingar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um umönnunarmat.

Málavextir séu þeir að það umönnunarmat sem hér sé kært sé dagsett 12. júní 2020 og það hafi verið samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. desember 2019 til 30. apríl 2022. Þetta hafi verið þriðja umönnunarmatið vegna barnsins. Umönnunarmöt barnsins séu eftirfarandi:

Þann 28. júní 2013 hafi verið mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júní 2013 til 30. nóvember 2013. Þann 15. september 2016 hafi verið mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. október 2016 til 30. nóvember 2019. Þann 12. júní 2020 hafi verið mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. desember 2019 til 30. apríl 2020. Það mat sé í gildi í dag.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari tíma breytingum.

Í 1. gr. reglugerðar nr. 504/1997 sé kveðið á um að heimilt sé að veita framfærendum fatlaðra og langveikra barna aðstoð frá Tryggingastofnun ríkisins, ef sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Einnig sé heimilt að veita aðstoð til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik og barna með hegðunarvandamál.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé kveðið á um ákveðna flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi fram að undir 5. flokk, töflu I, falli börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í læknisvottorði, dags. 22. febrúar 2020, komi fram sjúkdómsgreiningarnar mótþróaþrjóskuröskun F91.3, aðskilnaðarkvíðaröskun í bernsku F93.0, truflun á virkni og athygli F90.0. Fram komi að barnið glími við ofvirknieinkenni og hegðunarvanda og hafi verið í nokkrum viðtölum hjá sálfræðingi síðan í desember 2018. Í umsókn móður sé sótt um frá 31. desember 2018. Þar segi að barnið þurfi mikla umönnun vegna kvíða og hjálp í tengslum við nám vegna einbeitingarskorts. Barnið hafi verið í eftirliti hjá barnageðlækni og mikilvægt að barnið sæki tíma hjá sálfræðingi. Skilað hafi verið staðfestingum á kostnaði vegna þriggja sálfræðiviðtala sem hafi farið fram 20. ágúst 2018, 7. desember 2018 og 26. mars 2019.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, enda falli þar undir börn sem vegna vægari þroskaraskana og/eða atferlisraskana þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga. Ekki hafi verið talið hægt að meta vanda barnsins svo alvarlegan að hann jafnaðist á við geðrænan sjúkdóm eða fötlun sem sé skilyrði fyrir mati samkvæmt 4. flokki í töflu I. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi því verið sú að samþykkja umönnunarmat og veita umönnunarkort sem gefi afslátt af ýmissi heilbrigðisþjónustu, svo sem vegna komugjalda til sjálfstætt starfandi lækna og vegna ýmissar þjálfunar barna. Álitið hafi verið að vandi barns yrði áfram nokkur og þörf fyrir samstarf við sérfræðinga. Þannig hafí þótt rétt að tryggja barninu umönnunarkort fyrir næstu árin. Einnig hafi verið gert afturvirkt mat frá þeim tíma sem síðasta mat hafi runnið úr gildi.

Ekki hafi verið talið að kostnaður vegna staðfestrar sálfræðimeðferðar væri það mikill að hægt væri að meta það til hækkunar greiðslna eins og heimild sé til í 5. grein reglugerðarinnar ef um sannanleg tilfinnanleg útgjöld sé að ræða. Auk þess sé ekki talið að nýtt læknisvottorð gigtarlæknis, dags. 22. júní 2020, sem fylgdi með kæru, gefi tilefni til hækkunar á mati. Í því vottorði komi fram að barnið þurfi eftirlit læknis, lyfjagjöf eftir þörfum og mögulega sjúkraþjálfun vegna stoðkerfisverkja. Börn, sem vegna sjúkdóma þurfa reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga, falli undir 5. flokk, 0% greiðslur, sem sé sama flokkun og í gildandi umönnunarmati. Eins og áður hafi komið fram fylgi núverandi umönnunarmati umönnunarkort sem meðal annars geri það að verkum að sjúkraþjálfun barns sé gjaldfrjáls.

Að lokum sé rétt að taka fram að móðir vísi í kæru til eldra umönnunarmats frá 28. júní 2013 vegna barnsins þar sem samþykktar hafi verið tímabundnar umönnunargreiðslur í sex mánuði. Hafi vafi þá verið metinn foreldri í hag og óskað eftir að skilað yrði staðfestingu á kostnaði vegna meðferðar og þjálfunar barns ef um framhald þess mats ætti að vera að ræða.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. júní 2020 um umönnunarmat sonar kæranda. Í hinu kærða mati var umönnun drengsins felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. desember 2019 til 30. apríl 2022.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er að finna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 4. og 5. flokk:

„fl. 4.     Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

fl. 5.     Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.“

Í umsókn kæranda um umönnunarmat kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að barnið þurfi mikla umönnun vegna kvíða, geti ekki sofið eitt eða gist hjá vinum. Þá þurfi barnið einnig mikla hjálp í tengslum við nám vegna einbeitingarskorts. Barnið hafi verið í mörg ár hjá C barnageðlækni og telji hann mjög mikilvægt að barnið sæki einnig tíma hjá sálfræðingi.

Í fyrirliggjandi læknisvottorði C, dags. 22. maí 2020, eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar drengsins tilgreindar:

„Mótþróaþrjóskuröskun

Aðskilnaðarkvíðaröskun í bernsku

Ofvirkniröskun“

Sjúkrasögu drengsins er lýst svo í vottorðinu:

„X ára gamall drengur sem á langa sögu um kvíða en hefur upplifað fyrir nokkrum arum mjög erfiðan [...]. Miklar deilur á milli foreldra hafa haft lengi áhrif á drenginn. Hafði áður sögu um fyrirferð og mótþróa en bæði tilfinninga og hegðunarerfiðleikar versnuðu mikið árin 2016-2017. Honum var vísað í sálfræðilega athugun og meðferð á einkastofu til D  barnasálfræðings sem lagði fyrir greindarpróf ásamt spurningalistum. Vegna vanlíðunar hefur hann einnig verið í sálfræðimeðferð hjá D á kostnað móður. Honum var vísað til undirritaðs vegan vanlíðunar. Í greiningarviðtölum uppfylltu hans erfiðleikar greiningarviðmið fyrir ADHD og kvíðaröskun með hamlandi einkenni.“

Núverandi stöðu drengsins er lýst svo í vottorðinu:

„Glímir áfram við hamlandi ofvirknieinkenni ásamt hegðunarerfiðleikum. Er á lyfjameðferð með Ritalin Uno og Rison. Vegna tilfinninga erfiðleika og tölvuleikjaröskunar hefur honum verið vísað í sálfræðiviðtöl til F, sálfræðings, og B hefur verið í nokkrum viðtölum hjá honum frá því í desember 2018, á kostnað móður. Sótt er um umönnunargreiðslur til að mæta meðferðarkostnað.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð E barnalæknis, dags. 22. júní 2020, en þar segir:

„Það vottast hér með að B […] hefur endurtekið komið á læknastofu mína vegna stoðkerfisverkja. Hann hefur [...]. Drengurinn hefur endurtekið fengið hálsríg og stirðleikaverki í bak við að bogra og taka á. Við skoðun stirður í hreyfingum hryggjar og vægt aumur í háls- og herðavöðvum. Fær bólgueyðandi verkjalyf að nota ef þarf. Er einnig með einkenni festumeina m.a. í nárum. Þarf reglulegt eftirlit lækna m.a. meta hvort sjúkraþjálfunar sé þörf í náinni framtíð. Drengurinn er í viðtölum hjá sálfræðingi og er það vegna einkenna um ADHD. Taka þarf tillit til þessa varðandi mat á umönnunarþörf fyrir drenginn.“

Af kæru fær úrskurðarnefnd ráðið að ágreiningur varði greiðsluflokk og greiðslustig. Í kærðu umönnunarmati frá 12. júní 2020 var umönnun drengsins felld undir 5. flokk, 0% greiðslur. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi stuðning, lyfjameðferð og eftirlit sérfræðinga. Til þess að falla undir mat samkvæmt 4. flokki, töflu I, þarf umönnun að vera vegna alvarlegra þroskaraskana og/eða atferlisraskana sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga, aðstoðar í skóla og á heimili og á meðal jafnaldra. Aftur á móti falla börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga, undir 5. flokk í töflu I. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að þar sem sonur kæranda hefur verið greindur með mótþróaþrjóskuröskun, aðskilnaðarröskun í bernsku og ofvirkniröskun ásamt því að glíma við stoðkerfisvandamál hafi umönnun vegna hans réttilega verið felld undir 5. flokk.

Í kæru er vísað til sálfræðikostnaðar vegna barnsins og fyrir liggja kvittanir vegna þriggja viðtala hjá sálfræðingi á árunum 2018 og 2019. Þá er bent á að Tryggingastofnun hafi áður samþykkt 25% greiðsluhlutfall vegna drengsins. Líkt og áður hefur komið fram eru ekki greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk. Samkvæmt 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er heimilt að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg tilfinnanleg útgjöld er að ræða, til dæmis vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að orðalag ákvæðisins gefi til kynna að það geti einungis átt við þegar um umönnunargreiðslur er að ræða, þ.e. þegar umönnun er metin samkvæmt 1., 2., 3. eða 4. flokki. Af greinargerð Tryggingastofnunar verður aftur á móti ráðið að stofnunin telji að ákvæðið geti einnig átt við þegar umönnun er metin samkvæmt 5. flokki. Úrskurðarnefndin telur ljóst af þeim kvittunum sem liggja fyrir í málinu að sálfræðikostnaður vegna drengsins hefur verið óverulegur. Úrskurðarnefndin telur því að ekki sé tilefni til að greiða kæranda umönnunargreiðslur með vísan til ákvæðis 3. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar. Kæranda er þó bent á að hún geti óskað eftir breytingu á gildandi mati ef kostnaður vegna sonar hennar eykst.

Í gögnum málsins liggur fyrir umönnunarmat Tryggingastofnunar, dags. 28. júní 2013, þar sem umönnun sonar kæranda var metin til 4. flokks, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júní 2013 til 30. nóvember 2013. Í matinu kemur fram að um sé að ræða barn með aðlögunarröskun, mótþróaþrjóskuröskun og aðra erfiðleika. Fram kemur að barnið þurfi umtalsverðan stuðning, þjálfun, lyfjameðferð og þétt eftirlit sérfræðinga. Ákveðið hafi verið að skýra vafa við afgreiðslu foreldrum í hag og gera mat samkvæmt 4. flokki. Þá segir að verði sótt um að nýju þurfi að staðfesta tilfinnanlegan útlagðan kostnað vegna meðferðar barnsins með framlagningu reikninga. Í kjölfar þessa mats var umönnun sonar kæranda metin til 5. flokks, 0% greiðslur, vegna tímabilsins 1. október 2016 til 30. nóvember 2019. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af gögnum málsins að umönnunarmat Tryggingastofnunar frá 28. júní 2013 hafi verið nokkuð ívilnandi fyrir kæranda. Tryggingastofnun leit svo á að tilefni væri til að meta vafa kæranda í hag og ákvarða greiðslur í sex mánuði en tekið var fram að ef sótt yrði um að nýju þyrfti að staðfesta útlagðan kostnað. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að með hinu kærða umönnunarmati hafi umönnun sonar kæranda ekki verið vanmetin og því verði ákvörðun Tryggingastofnunar ekki felld úr gildi með vísan til eldra ívilnandi umönnunarmats stofnunarinnar.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. júní 2020, um að fella umönnun sonar kæranda undir 5. flokk, 0% greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun sonar hennar, B, undir 5. flokk, 0% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir