Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 94/2019

Miðvikudaginn 5. júní 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 22. febrúar 2019, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. desember 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 24. september 2018. Með örorkumati, dags. 19. desember 2018, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá X til X. Óskað var eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar með tölvupósti 11. janúar 2019 og var umbeðinn rökstuðningur veittur með bréfi, dags. 17. janúar 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. mars 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. mars 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. mars 2019. Með tölvupósti 4. apríl 2019 bárust athugasemdir frá umboðsmanni kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir þær kröfur að ákvörðun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og að hann fái áfram örorkubætur þar til fullnægjandi læknisskoðun hafi farið fram sem taki á þeim líkamlegu þáttum sem nefndir séu í kæru. 

Kærandi gerir ekki athugasemd við læknisvottorð C að öðru leyti en því að kæranda hafi ekki þótt lyfjameðferð hafa jákvæð áhrif á sig. Einhver endurhæfing sé í boði í D og kærandi hafi áhuga á að skoða hana betur.

Gerðar séu athugasemdir við skoðunarskýrslu E læknis. Þar virðist rannsókn læknisins ekki hafa náð utan um heilsu kæranda eða þá að hann hafi ekki svarað þeim spurningum í samræmi við heilsu sína. Líkamleg geta kæranda sé skert, það taki hann langan tíma að jafna sig eftir 500 metra göngutúr sem sé ef til vill vegna þess að hann hafi verið svo til rúmfastur í um X ár vegna andlegra veikinda. Andlegt ástand hans hafi ekki batnað við að taka af honum örorkubæturnar.

Eftir ákvörðun Tryggingastofnunar hafi kærandi kynnt sér reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat og stigagjöf sem henni fylgi í viðauka. Hugsanlegt sé að svör kæranda hjá skoðunarlækni hafi verið kæruleysisleg. Það sé mat kæranda að hann hafi átt að fá fleiri stig hjá skoðunarlækninum. Að mati kæranda hafi hann átt að fá sjö stig fyrir að geta ekki gengið meira en 200 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Kærandi geti ekki gengið út í búð án þess að stoppa tvisvar á leiðinni. Að mati kæranda hafi hann átt að fá þrjú stig fyrir að geta ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Að mati kæranda hafi hann átt að fá sjö stig fyrir að geta ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Ökklar og bak séu mjög léleg. Kærandi hafi sagt skoðunarlækninum frá þessum atriðum. Áður hafi hann fengið sjö stig í andlega hlutanum og samkvæmt staðli teljist einstaklingur 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Skoðunarlæknirinn hafi ekki rannsakað málið nægjanlega til að upplýsa um heilsufar kæranda í skilningi 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í athugasemdum umboðmanns kæranda, mótteknum 4. apríl 2019, kemur fram að frá árinu X hafi kærandi framfleytt sér […] með þessum bótum. Kærandi hafi frá X verið haldinn geðhvarfasýki. Flestir þekki einkenni þessa sjúkdóms og hæfi viðkomandi til að taka ákvarðanir sem séu þeim fyrir bestu.

Kærandi hafi mætt reglulega í læknisskoðun vegna umsóknar um lífeyrisgreiðslur og í framhaldinu hafi reglulega verið gefin út læknisvottorð. Í X hafi kærandi ekki átt von á öðru en að framkvæmdin yrði með svipuðum hætti, enda hafi heilsa hans ekki breyst. Í læknisvottorði C, dags. X 2018, komi fram að læknirinn hafi „bent honum á að hann ætti að reyna endurhæfingu í D.“ Jafnframt komi fram í vottorðinu að kærandi sé „utan vinnumarkaðar og ekki vinnufær.“

Í greinargerð Tryggingastofnunar sé álit kæranda á líkamlegum einkennum hans dregið í efa og einkennin talin stafa af langvarandi hreyfingarleysi en ekki af læknisfræðilegum orsökum. Ekki sé að sjá í gögnum málsins álit lækna sem styðji þessa skoðun stofnunarinnar á líkamlegri heilsu kæranda. Samkvæmt 38. gr. laga um almannatryggingar skuli Tryggingastofnun sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun um bótarétt sé tekin, þar á meðal að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir.

Með bréfi, dags. 19. desember 2018, hafi kæranda verið tilkynnt að hann uppfyllti skilyrði um að fá örorkustyrk. Enginn rökstuðningur hafi fylgt hvers vegna umsókn hans um áframhaldandi lífeyrisgreiðslur hafi verið synjað. Reyndar hafi umsókn hans hvorki verið formlega synjað, sbr. 20. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, né verið veittar leiðbeiningar um að fá ákvörðun rökstudda eða hvort hægt væri að kæra hana til æðra stjórnvalds. Þessi galli á ákvörðuninni ætti að leiða til þess að ógilda beri hana.

Leiðbeiningarskylda hvíli á Tryggingastofnun, sbr. V. kafla laga um almannatryggingar og 7. gr. stjórnsýslulaga. Eins og áður hafi komið fram þá sé kærandi haldinn geðsjúkdómi og geta hans til ákvörðunartöku markist af sjúkdóminum. Ef til hafi staðið að svipta hann lífsviðurværi sínu hefði verið mikilvægt að leiðbeina honum og helst jafnframt skriflega um áhrif ákvarðana hans eða ákvörðunarleysis. Í læknisvottorði C kveðst læknirinn hafa bent honum á að sækja um endurhæfingu. Kæranda hafi ekki verið bent á afleiðingar þess að gera það ekki, né heldur hafi hann verið varaður við af Tryggingastofnun áður en kærð ákvörðun hafi verið tekin. Telja verði því að kærandi hafi ekki fengið þær leiðbeiningar sem um sé getið í 1. mgr. 37. gr. laga um almannatryggingar. Kærandi hafi nú óskað eftir viðtali hjá félagsráðgjafa og þá hafi hann í hyggju að reyna endurhæfingu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 24. september 2018. Með örorkumati, dags. 19. desember 2018, hafi honum verið synjað um örorkulífeyri en honum metinn örorkustyrkur fyrir tímabilið X til X. Kæranda hafi jafnframt verið bent á endurhæfingarmöguleika samkvæmt endurhæfingaráætlun læknis/félagsþjónustu og þá með stuðningi endurhæfingarlífeyris.

Kæranda hafi áður verið metinn örorkulífeyrir fyrir tímabilin frá X til X, frá X til X, frá X til X, frá X til X, frá X til X og frá X til X eða samtals frá X til X. Í örorkumötunum hafi ítrekað komið fram að örorkumat sé látið gilda í stuttan tíma í einu vegna þess að endurhæfing geti orðið möguleg.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann X 2018 hafi legið fyrir umsókn, dags. 24. september 2019, læknisvottorð C, dags. X 2018, og skoðunarskýrsla, dags. X 2018.

Í læknisvottorði, dags. X 2018, komi fram að kærandi sé með geðhvarfasjúkdóm og hafi lítið viljað meðferð í gegnum árin. Fram komi að læknirinn telji að hann ætti að reyna endurhæfingu núna hvort sem honum takist að sannfæra hann um það eða koma honum þá í þannig úrræði í D.

Í skoðunarskýrslu, dags. X 2018, hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hluta staðalsins. Í andlega hlutanum hafi hann fengið eitt stig fyrir að ergja sig yfir því sem ekki hafi angrað hann fyrir veikindin, eitt stig fyrir að kjósa einveru sex tíma á dag eða lengur, tvö stig fyrir að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að hann hætti að vinna, eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleikinn versni við að fara aftur að vinna, eitt stig fyrir að þjást oft af geðsveiflum einhvern hluta dagsins og eitt stig fyrir að vera ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Samtals geri þetta sjö stig. Þetta nægi ekki til að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli en kærandi hafi verið talinn uppfylla skilyrði um örorkustyrk og hafi hann því verið veittur. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni sem hafi verið svarað með bréfi, dags. 17. janúar 2019.

Í kæru komi fram að kærandi telji að í líkamlega hluta staðalsins eigi hann að fá sjö stig fyrir að ganga, þrjú stig fyrir að ganga í stiga og sjö stig fyrir að standa eða samtals 13 stig. Þetta álit kæranda virðist byggjast á því að líkamleg geta hans sé skert vegna langvarandi hreyfingarleysis en ekki af læknisfræðilegum orsökum. Á það sé bent að líkamleg geta hans myndi væntanlega aukast ef hann nýtti sér endurhæfingarmöguleika sem honum standi til boða og að þá geti hann einnig sótt um endurhæfingarlífeyri á meðan sem séu sambærilegar greiðslum örorkulífeyris.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri og samþykkja 50% örorkumat, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. desember 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. X 2018. Þar kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé „Bipolar affective disorder, current episode mild or moderate depression [...]“. Varðandi vinnufærni kæranda segir í vottorðinu að hann sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð og endurhæfingu. Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„[Kærandi] er með geðhvarfasjúkdóm og hefur lítið viljað þiggja meðferð í gegnum árin. Hann er búin að vera á örorku lengi og ekki fengist til að prufa jafnvægislyf. Nú er hann [...] Þannig að hann er aðeins meira til í að endurskoða málin. Hann hafði nú ekki komið til mín síðan í X erfitt að fá hann til að tolla í meðferð, hann var félagsfælinn, mikið heima í mörg ár trúði hann að […] væri eina lyfið sem gæti haldið honum frá sveiflum en ég held að það sé aðeins að breytast núna. […]. [Kærandi] […] er svona 1/3 af árinu mjög þungur og sjálfsvígshugsanir kannski 1/9 af árinu. Hann segist fara í vægari uppsveiflur nú en voru hér áður. Hann er heima að [...] […] Hann þolið mjög lítið álag segist búin að vera þungur síðan [...]. Fór í [slæmar] maníur hér áður en í dag er hann mikið heima mikið í eigin hugsunum, […] og hann er í raun að opna aðeins meira fyrir að reyna jafnvægislyf við geðhvarfasjúkdómi og eins hef ég bent honum á að hann ætti að reyna endurhæfingu […]. Hann er samt búinn að vera utan vinnumarkaðar í X ár og ekki vinnufær. En ég tel að hann ætti að reyna endurhæfingu núna hvort sem mér tekst að sannfæra hann um það eða koma honum þá í þannig úrræði […]. Hann skorar á Whodas 2.0 81 í heildina. Á Dsm -5 self ratet 1 cross – Cutting Symtoms skorar hann. í heildina 48, Hár fyrir þunglyndi og kvíða, Líka hátt á að vita ekki hver hann er og eiga erfitt með að tengjast öðrum sem fellur meira undir persónuleika og bendir til persónuleikatruflunar.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir vottorðinu:

„Hann er kurteis, uppgjöf, kvíðin, sæmilega snyrtilegur, áttaður á stað og stund og fæ ekki fram beinar ranghugmyndir en er oft með fremur skrítnar hugmyndir í sambandi við lyf, [vill] þá fara eigin leiðir og þá helst óhefðbundnar. Takmarkað sjúkdómsinnsæi þó það sé að aukast. Það er töluverð depurð til staðar og hann hefur áhyggjur af [...] þar sem hann er peningalaus og fallinn út af örorku.“

Einnig liggja fyrir eldri læknisvottorð C með sömu sjúkdómsgreiningu, allt frá árinu X, vegna fyrri umsókna kæranda um örorkumat. 

Í læknisvottorði C, dags. X, segir meðal annars:

„Sjúkrasaga lýsir geðhvarfasjúkdómi með nokkuð miklum geðrofseinkennu mest í maniu en tel að hann sé ekki alveg laus við þau á milli sjúkdómskasta. Sjúkdómsinnsæi er mjög takmarkað og hann er mjög hræddur við lækna hvort sem við túlkum það sem aðsóknarkennd eða ekki en það er greinileg nokkur aðsóknarkennd í því og nokkrar hugvillur í hugsun hans. Hann hefur ekki getað unnið í X ár átti erfitt með vinnu nokkur ár á undan og tel ég geðhvarfasjúkdóm spilla höfuðhlutverk þar. Hann [...] en erfitt á þessu stigi málsins að átta sig á hversu mikið það er.“

Í læknisvottorði C, dags. X, segir meðal annars:

„[Hann] er heldur betri síðan hann komst á örorku og er í einhverju samband við […] félagsráðgjafa í D. Hann hefur ekki fengist til að mætta hér en ég er að reyna að nota þessa örorku, að hann veði að koma til mín svo ég geti metið hann. […]“

Í læknisvottorði C, dags. X, segir meðal annars:

„Sjá síðustu umsókn það þokkast heldur fram á við, er komin með [...], farinn að taka Tegretol sem jafnvægislyf hefur dregið úr [...]. Hefur eðlilegra samband við ættingja og einangar sig ekki eins mikið er ekki með eins mikla aðsóknarkennd og hann var með síðast. Minni geðhvörf ekki eins djúpar dýfur og ekki eins háar geðhæðir. Greinilegt að það skiptir máli að hann er á örorku er farinn að vera virkari samfélæginu ekki eins veikur og hann var.“

Í læknisvottorði C, dags. X, segir meðal annars:

„Hann er heldur betri en þegar síðasta vottorð var ritað fer ekki eins djúpt niður og ekki eins hátt upp, geðrofseinkenni eru líka vægari. Hann hefur [...]. Hann býr með [...].“

Í læknisvottorði C, dags. X, segir meðal annars:

„Ástand heldur betra en þegar síðasta vottorð var skrifað, hann er kannski aðeins hypomaniskur en þó einhver þunglyndiseinkenni í bland var í djúpu þunglyndi en er að koma upp.  […] Hann hafði verið að [...]. Hann ætti að prófa endurhæfingu en hefur ekki fengist í það […]“

Í læknisvottorði C, dags. X, segir meðal annars:

„Ég tel að fyrsta skrefið sé að fá hann til að taka lyf vegna geðhvarfasjúkdóms[...]. Reyna að fá hann til að mæta í viðtöl hér til að byrja með og sjá hvernig lyf verka á hann og seinna má reyna meiri endurhæfingu í samvinnu við geðteymi í D. Hann er samt mjög var um sig og ég tel mig nokkuð góðan til að byrja með ef ég fæ hann til að mæta til mín og taka lyf. Hann vantreystir mjög lyfjum og læknum og sennilega er [undirliggjandi] aðsóknarkennd.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn á árinu X. Kærandi lýsir þar heilsuvanda sínum þannig að hann sé með geðhvarfasýki. Annar spurningalisti liggur ekki fyrir.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X 2018. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafði angrað hann áður en hann varð veikur. Kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins og að honum sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Óhreinn, ósnyrtilegur, […]. Hreyfir sig lipurlega og líkamsskoðun annars eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Geðhvörf, viss fælnieinkenni og líklega einkenni persónuleikatruflunar.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„[…] Sefur yfirleitt þokkalega, vaknar á ýmsum tímum. Er mikið til heima á daginn. Fer í gönguferðir. Sinnir einhverjum aðdráttum að heimili og heimilisstörfum. […] Er að dunda sér við [...]. Einhver samskipti við [...]. Kveðst ekki [...]. […] Stundar [...] og fer reglulega í gönguferðir.“

Í athugasemdum skoðunarlæknis segir:

„Hér er líklega reynandi að hefja einhvers konar endurhæfing. Maðurinn hefur verið frekar frábitinn meðferð og öllum tilraunum til að breyta ástandinu og hefur verið að reyna að vinna í þessu sjálfur.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi hefur fengið örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá árinu X vegna andlegra veikinda, 75% örorkumat hefur verið framlengt X sinnum, síðast með ákvörðun, dags. X. Kærandi hefur einungis einu sinni gengist undir mat hjá skoðunarlækni, þ.e. þann X 2018. Ákvarðanir vegna örorku kæranda hafa allar verið ákvarðaðar í skamman tíma í senn og hefur kærandi uppfyllt skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna þar til með kærðri ákvörðun þar sem kærandi var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks. Af fyrirliggjandi læknisvottorðum verður ráðið að breytingar til batnaðar hafi orðið á andlegri heilsu kæranda og að geðlæknir hans, C, hafi séð hægan stíganda í möguleikum kæranda á árangri af endurhæfingu.

Kærandi byggir á því að slíkir formgallar hafi verið á ákvörðun Tryggingastofnunar að hana beri að ógilda. Byggt er á því að Tryggingastofnun hafi hvorki synjað umsókn kæranda um örorkulífeyri formlega né leiðbeint kæranda um rétt hans til að fá ákvörðunina rökstudda, sbr. 20. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Þá er því haldið fram að stofnunin hafi brotið gegn leiðbeiningarskyldu sinni samkvæmt 7. gr. stjórnsýslulaga, sbr. 37. gr. laga um almannatryggingar, þar sem kæranda hafi ekki verið bent á afleiðingar þess að hann hafi ekki sótt um endurhæfingu áður en hin kærða ákvörðun var tekin.

Úrskurðarnefnd velferðarmála fellst á að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 19. desember 2018, hefði mátt vera skýrari en skýrlega var gerð grein fyrir rétti kæranda til þess að fá ákvörðunina rökstudda. Þá telur úrskurðarnefndin að Tryggingastofnun hafi ekki borið að leiðbeina kæranda nánar áður en að hin kærða ákvörðun var tekin. Kæranda var leiðbeint um endurhæfingarmöguleika í hinni kærðu ákvörðun en kæranda var ekki synjað um örorkulífeyri á þeim grundvelli að kærandi hefði ekki stundað endurhæfingu. Úrskurðarnefndin fellst því ekki á að fella ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins úr gildi með vísan til framangreindra málsástæðna kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það liggur fyrir að Tryggingastofnun hefur reglulega endurmetið örorku kæranda án læknisskoðunar. Í kjölfar nýjustu umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur ákvað Tryggingastofnun að rétt væri að senda kæranda í skoðun hjá skoðunarlækni stofnunarinnar sem úrskurðarnefndinni þykir eðlilegt í ljósi þróunar á andlegri heilsu kæranda. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og sjö stig úr andlega hlutanum, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. desember 2018 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. desember 2018 um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir