Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 383/2021

Miðvikudaginn 12. janúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 27. júlí 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. júlí 2021 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu […]. Tilkynning um slys, dags. 28. febrúar 2018, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 5. júlí 2021, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. júlí 2021. Með bréfi, dags. 3. ágúst 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 6. ágúst 2021, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. ágúst 2021. Viðbótargögn bárust frá Sjúkratryggingum Íslands þann 28. október 2021 og voru þau send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. október 2021. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X við störf um borð í […]skipi. Slysið hafi orðið með þeim hætti að […] Kærandi hafi […] fallið niður. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda hafi verið samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands þann 5. júlí 2021 hafi kæranda verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki hans þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 2%. Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni stofnunarinnar.

Kærandi hafði áður verið metinn úr slysatryggingu 172. gr. siglingalaga, sem hafi verið í gildi hjá Sjóvá-Almennum tryggingum hf. á slysdegi, og hafi niðurstaða matsgerðar C læknis, dags. 6. október 2020, verið sú að kærandi væri með 15% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins. Í matsgerð komi fram að kærandi hafi brotnað á háristarbeinum og hlotið liðhlaup í Lisfranc‘s lið og búi í dag við skerta gönguhæfni og verki í vinstri fæti, auk þess sem hann sé með rýrnun í vöðvum á kálfa og læri. Með vísan til kafla VII.B.b.c. og dönsku miskatöflunnar kafla, D.2.1., hafi áverki kæranda verið metinn til 15% læknisfræðilegrar örorku. Kærandi hafi verið talinn með mjög óstöðugt hné með mikilli rýrnun og/eða hreyfiskerðingu sem gefi allt að 15% varanlega læknisfræðilega örorku.

Í tillögu að mati læknis Sjúkratrygginga Íslands hafi niðurstaða mats verið 2% læknisfræðileg örorka. Í forsendum matsins komi fram að kærandi búi enn við skerta göngugetu, skert úthald til vinnu og að hann sé verkjaður og noti verkjalyf til að ná góðri hvíld. Þá komi fram að kærandi hafi ekki sögu um áverka á fótum fyrir umrætt slys. Áverki kæranda sé færður undir VII.B.c.4.1. í miskatöflu, það er óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með vægum einkennum.

Sé litið til matsgerðanna, gagna máls og lýsinga kæranda á matsfundum megi glöggt ráða að matsgerð C læknis sé bæði betur rökstudd en matsgerð matslæknis Sjúkratrygginga Íslands, auk þess sem heimfærsla undir miskatöflu sé rétt í mati C og í samræmi við núverandi einkenni kæranda. Heimfærsla í mati Sjúkratrygginga Íslands sé hins vegar á skjön við framsögu kæranda og fyrirliggjandi gögn.

Kærandi telji niðurstöðu mats Sjúkratrygginga Íslands því ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hafi verið of lágt metin í matsgerð matslæknis Sjúkratrygginga Íslands. Miða beri við forsendur og niðurstöður sem fram komi í matsgerð C læknis.

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats matslæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, það er 15%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 2. mars 2018 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um meint vinnuslys kæranda þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 14. maí 2018, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. júlí 2021, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8% vegna umrædds slyss. Stofnunin hafi sent kæranda bréf, dags. 15. júlí 2021, þar sem honum hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. þágildandi 5. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015.

Kærandi hafi verið við vinnu um borð í […]skipi þegar […] vinstri rist hafi beyglast aftur og hann fótbrotnað. Eftir það hafi hann verið í gifsi í sex vikur. D læknir hafi unnið tillögu að örorkumati að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Þá hafi verið lögð fram matsgerð C læknis, dags. 6. október 2020. Læknisskoðun C hafi farið fram 30. september 2020 en læknisskoðun D 5. janúar 2021. Mikið hafi borið á milli matsgerðanna, C hafi metið miska til 15 stiga en D til 2 stiga.

Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands, sbr. ákvörðun, dags. 5. júlí 2021, að í matsgerðunum sé forsendum örorkumats að mestu leyti rétt lýst, en að of hátt sé metið hjá C og of lágt hjá D. Í ákvörðun stofnunarinnar komi fram að ekki hafi verið rétt metið með vísan til miskataflna örorkunefndar frá 2019. Í kafla VII.B. í miskatöflum örorkunefndar, lið c. línu 20, segi að ristarbein eða ristarliðir með miklum álagsóþægindum gefi 8%. Í dönsku miskatöflunni, hliðsjónarriti þeirrar íslensku, megi vísa til kafla D.2. liðar 1.12. og 1.13. Við 1.13. standi „Brud på fodrodsknogler andre end hælben og rulleben eller ledskred i Lis Francs led eller Choparts led med daglige belastningssmerter og nedsat bevægelighed i mellemfod/bagfod eller deformitet 5-8%“ Gert hafi verið ráð fyrir tjóni vegna verkja, skertrar hreyfigetu, minnkaðs styrks, rýrnunar vöðva og truflunar á stöðugleika eins og skýrt sé undir D.2. í töflunni.

Með vísan til framangreinds hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin 8%, átta af hundraði.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku og því haldið fram af hálfu kæranda að stofnunin hafi lagt til grundvallar niðurstöðu matsgerðar D og byggt á að örorka ætti að vera 2%. Hið rétta sé að í áðurgreindri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. júlí 2021, hafi verið byggt á báðum matsgerðum. C hafi vísað til VII.B.b.c. kafla í miskatöflum örorkunefndar frá 2019 og kafla D.2.1. í dönsku miskatöflunum, en D hafi talið að einkenni tjónþola væru best talin samrýmast lið VII.B.c.4.1.

Yfirtryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi talið forsendum beggja matsgerða að mestu leyti rétt lýst, en að of hátt væri metið hjá C og of lágt hjá D.

Sjúkratryggingar Íslands telji að staðfesta beri ákvörðun, dags. 5. júlí 2021, með vísan til gagna málsins og að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda teljist hæfilega ákveðin 8%.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 5. júlí 2021, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í bráðamóttökuskrá, dags. 18. maí 2017, segir:

„Skoðun

Patient is alert, oriented, cooperative.

Presents mild edema on midfoot, left side. No erythema, no increased temperature, no deformity. Pain on palpation on 1st to 3rd metatarsal bones. Patient is able to flex and extend foot, no distal neurovascular deficit found.

Rannsóknir

Xray shows fracture of metatarsal bones II and III

Umræða og afdrif

Patient is put on an L splint and adviced to elevate limbs, take pain killers and not step on limb. Plan is a new xray control in 4 to 6 days and consider then a walking cast for a total of 6 to 8 weeks.

Patient dischargted.“

Í matsgerð C læknis, dags. 6. október 2020, segir svo um skoðun á kæranda 30. september 2020:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og svarar spurningum matsmanns vel og greiðlega. Skoðun beinist að stoðkerfi og þá fyrst og fremst að ganglimum. Göngulag er eðlilegt. Getur ekki stigið upp á tær.

Hné: Ekki eru til staðar 1 cm rýrnun á vinstra læri miðað við hægra.

Ökklar: Það er til staðar 10° minni hreyfing í vinstri ökkla en hægri.

Ristar: Vinstri. Eymsli eru yfir vinstri hárist og engin hreyfing er í háristarliðum vinstra megin en ágæt hægra megin.“

Í samantekt og niðurstöðu segir:

„Um er að ræða þá X ára gamlan mann sem við vinnu sína þann X á […]bát dettur niður […] þannig að vinstri fótur(rist) fettist aftur. Fann strax til mikils sársauka og var fluttur á slysadeild og var þar skoðaður og teknar röntgenmyndir. Greiningin á spítalanum var brot á háristarbeinum og var tjónþoli settur í gips í 6 vikur. Byrjaði vinnu eftir það á […]bátnum en var alltaf með verki í fætinum. Það varð til þess að hann leitaði aftur til læknis og hitti heimilislækni sinn 08.10.2018 sem taldi að hann þyrfti að hitta bæklunarlækni og hitti hann E 05.11.2018 og sendi hann í tölvusneiðmynd. E greindi þá áverkann sem var liðhlaup í Lisfranc‘s lið með broti sem læknar Landspítala höfðu misst af í byrjun. E sendi beiðni til LSH og var gerð staurliðs aðgerð á Lisfranc‘s lið X og var tjónþoli í gipsi í 12 vikur eftir það. Hann hóf vinnu mánuði eftir að hann kom úr gipsi. Tjónþoli býr í dag við skerta gönguhæfni og verki í vinstra fæti og er með rýrnun á vöðvum á kálfa og læri. Matsmaður telur tímabært að meta afleiðingar slyssins X.“

Í svörum við matsspurningum segir:

„Tímabundin örorka er 100% frá 18.05.2017-18.08.2017 og síðan 100% aftur 24.01.2019-24.04.2019.

Varanleg læknisfræðileg örorka 15% miðað við töflur ÖN kafla VII.B.b.c. og dönsku töflurnar kafla D.2.1.“

Í ódagsettri tillögu A læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, segir svo um skoðun á kæranda 5. janúar 2021:

„Tjónþoli er meðalmaður á hæð í meðalholdum. Hann gengur einn og óstuddur og án heltis. Hann getur staðið á tám og hæl hægra megin en á í vissum vandræðum með það vinstra megin. Sest hálfa leið niður á hækjur sér. Skoðun beinist annars vegar að vinstra fæti. Hreyfingar í ökklaliðum eru jafnar og eðlilegar beggja vegna. Framristarhreyfing er lítið eitt skert vinstra megin og framkalla hreyfingar sársauka í endastöðvum. Það eru eymsli yfir II. og III. framristarbeini. Engin óbein eymsli við þrýsting á tær. Enginn bjúgur eða bólga og snertiskyn er eðlilegt.

Sjúkdómsgreining S92.3 T92.3“

Í niðurstöðu segir:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á fætur. Í ofangreindu slysi hlaut hann beinbrot á II. og III. framristarbeini. Meðferð hefur verið fólgin í gipsspelkunotkun og ennfremur var brotendum komið saman með skrúfum nokkrum mánuðum eftir slysið. Núverandi einkenni tjónþola sem rekja má til slyssins eru verkir og ákveðin hreyfiskerðing í vinstri framrist. Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1. Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni
2. Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn
3. Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg
4. Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.B.c.4.1. (2%). Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 2% (tveir af hundraði).

Varanleg læknisfræðileg örorka 2%“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur fullnægjandi. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var við vinnu um borð í […]skipi þegar […] vinstri rist hans fettist aftur og hann fótbrotnaði. Í matsgerð C, dags. 6. október 2020, eru afleiðingar slyssins taldar vera verkur í fætinum sem sé mismunandi eftir dögum. Þá fái kærandi verki í vinstra hné eftir göngur. Samkvæmt ódagsettri örorkumatstillögu D læknis eru afleiðingar slyssins taldar vera skert hreyfigeta neðri hluta vinstri fótar, sérstaklega þegar hann gangi upp og niður tröppur. Þá sé úthald kæranda til vinnu mikið skert en hann fái mikla verki eftir fullan vinnudag. Enn fremur fái hann verki í hné og ökkla sem hafi leitt til þess að hann treysti sér ekki lengur í gönguferðir.

Því er lýst í bráðamóttökuskrá þann X að kærandi kvarti yfir verk í vinstri fæti eftir að hafa dottið […] snúið fótinn. Þá er því lýst að kærandi sýni vægan bjúg á miðjum fæti vinstra megin. Þá sé ekki merki um roða, hækkaðan hita eða afmyndun. Þá er því lýst að kærandi sé með þreifieymsli á fyrsta og þriðja framristarbeini. Enn fremur að kærandi geti beygt og teygt fótlegg og að enginn frálægur taugaæðaskortur finnist. Í bráðamóttökuskrá er því einnig lýst að kærandi hafi verið settur í L spelku og ráðlagt að hafa hærra undir fótleggnum, taka verkjalyf og stíga ekki í fótinn. Því er lýst í bráðamóttökuskrá, dags. 14. júní 2017, að kærandi komi í eftirlit vegna brots og hafi verið í gifsi. Þá er tekið fram að röntgenmynd sýni góða brotlegu og að það sé beinvefur í brotinu og brotlínur séu að hverfa. Enn fremur er tekið fram að gifsmeðferð sé hætt og að kærandi hafi útvegað sér góða skó. Þá geti kærandi gengið stiga eftir um tvær til þrjár vikur.

Samkvæmt fyrirliggjandi matsgerðum C, dags. 6. október 2020, og D ódagsettri, er í grunninn lýst sama áverka og afleiðingum. Lýsingin samsvarar til afleiðinga sem lýst er í dönsku miskatöflunni „D. 2.1.13. Brud på fodrodsknogler andre end calcaneus og talus eller ledskred i Lis Franc’s led eller Choparts led med daglige belastningssmerter og nedsat bevægelighed i mellemfod/bagfod eller deformitet“ og er það heimfært undir 5 til 8 miskastig. Í ljósi þessa og að gerð var staurliðsaðgerð á Lisfranc‘s lið þann X telur úrskurðarnefnd velferðarmála eðlilegt að meta áverka kæranda með vísun í lið VI.B.c.2.4 í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt honum leiðir stífun í ristarliðum til allt að 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Úrskurðarnefnd velferðarmála bendir á að nefndin tekur ekki afstöðu til matsgerðar A, dags. 20. október 2021, við úrlausn máls þessa, enda var matið gert eftir að hin kærða ákvörðun var tekin.

Að framangreindu virtu telst varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vera 8%, sbr. lið VI.B.c.2.4 í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson