Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 473/2022

Miðvikudaginn 16. nóvember 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 21. september 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. september 2022 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 6. september 2022, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. september 2022, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. september 2022. Með bréfi, dags. 28. september 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Þann 28. september 2022 barst úrskurðarnefndinni leiðrétting kæranda á misritun í kæru ásamt greinargerð B tannlæknis, dags. 15. september 2022, og voru viðbótargögnin send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi nefndarinnar, dags. 28. september 2022. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 1. október 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um greiðsluþátttöku í tannlækningum verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að sótt hafi verið um greiðsluþátttöku í endajaxlatöku sem hafi verið nauðsynleg vegna endurtekinna sýkinga og verkja en vegna vansköpunar hafi endajaxlarnir ekki komið upp og auk þess hafi ekki verið hægt að gera við þá, laga eða fjarlægja með öðrum hætti en skurðaðgerð og að hætta væri á skaða á kjálkataugum.

Í umsókn um greiðsluþátttöku, sem fyllt hafi verið út af tannlækni, hafi verið nefnt að vandinn hefði valdið sjúklingi verulegum óþægindum síðastliðna þrjá mánuði en þar sé aðeins dregið úr þar sem vandinn hafi valdið mismiklum óþægindum undanfarið ár eða lengur. Þar af hafi óþægindin verið veruleg að minnsta kosti síðustu þrjá mánuðina en mánuðina á undan hafi verið styttri tímabil með óbærilegum verkjum.

Sjúkratryggingar Íslands hafi komist að þeirri óskiljanlegu niðurstöðu að vandinn hafi ekki verið nógu alvarlegur til að falla undir reglur um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í tannlæknakostnaði, þrátt fyrir að það hafi verið mat bæði tannlæknis og munn- og kjálkaskurðlæknis að um alvarlegan vanda hafi verið að ræða sem félli undir umrædd lög og reglur. Það liggi í augum uppi að endajaxlarnir hefðu haldið áfram að valda síendurteknum sýkingum sem hefðu hæglega getað undið upp á sig og valdið auknum alvarlegum afleiðingum, meðal annars á taugum í kjálka og í versta falli örorku. Í þessu samhengi megi benda á að langamma kæranda hafi verið rúmliggjandi stærstan hluta sinna efri ára vegna taugaverkja í kjálka og megi leiða að því líkur að ótímabært fráfall hennar hafi að einhverju leyti mátt rekja til þeirra verkja sem hún hafi þurft að fást við í kjálkanum. Þá hafi verið ljóst að ekki hafi verið í boði aðrar leiðir til að bregðast við vandanum nema síendurteknar sýkla- og verkjameðferðir og megi draga þá ályktun að Sjúkratryggingar Íslands hafi viljað bíða með aðgerðina þar til vandinn væri orðinn mun alvarlegri og taka þannig mikla áhættu með heilsu ungs manns og láta hann þjást á meðan með tilheyrandi skerðingu á lífsgæðum og atorku.

Ljóst hafi verið vel fyrir 18 ára afmælisdag kæranda að taka þyrfti þessa jaxla en að tannlækni hafi þótt rétt að bíða þar til nú með að taka þá.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 6. september 2022 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við úrdrátt neðri endajaxla. Umsókninni hafi verið synjað næsta dag og hafi sú afgreiðsla verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma, svo sem rangstæðra tanna, sem valdið hafi eða séu líklegar til að valda alvarlegum skaða.

Tekið er fram að kærandi tilheyri ekki þeim hópum sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hann eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar eð ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri reglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga beri að túlka það þröngt.

Í umsókn segi:

„Pericoronitis við tennur 38 og 48 með pusmyndun. Hefur valdið sjúklingin miklum óþægindum, að sögn hans, s.l. 3 mánuði. Tennur 38 og 48 munu valda sjúklingi síendurteknum sýkingum í kjálkabeinum enda geta þær ekki erupterað með eðlilegum hætti. Töluverðar sveigjur á tannrótum tanna 38 og 48 og var sjúklingi vísað á stofuna af heimilistannlækni(B) vegna þessa. Vegna legu N.alveolaris inferior er betra að fjarlægja tennur 38 og 48 til að fyrirbyggja hættu á trauma á taug ef tennurnar yrðu fjarlægðar á seinni stigum. Sjúklingur er mjög kvíðinn fyrir aðgerð.“

Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum. Myndin sýni engan alvarlegan vanda við neðri endajaxla.

Vera megi að ráðlegt kunni að vera að fjarlægja neðri endajaxla kæranda. Vandi hans vegna þeirra teljist hins vegar ekki alvarlegur í skilningi 20. gr. sjúkratryggingalaganna eins og fram hafi komið í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands við umsókn kæranda:

„Samkvæmt 20. gr. laga um almannatryggingar nr. 112/2008 er Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandinn er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af framlögðum gögnum verður ekki ráðið að vandi þinn sé alvarlegur í skilningi laganna og er umsókninni því synjað. Ákvörðun þessi felur aðeins í sér mat á því hvort vandinn er svo alvarlegur að hann falli undir fyrrnefndar reglur en ekki hvort meðferðin er nauðsynleg. Það er alfarið ákvörðun þín og tannlæknis þíns.“

Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og umsókn kæranda hafi því verið synjað.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum vegna úrdráttar endajaxla.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Pericoronitis við tennur 38 og 48 með pusmyndun. Hefur valdið sjúklingin miklum óþægindum, að sögn hans, s.l. 3 mánuði. Tennur 38 og 48 munu valda sjúklingi síendurteknum sýkingum í kjálkabeinum enda geta þær ekki erupterað með eðlilegum hætti. Töluverðar sveigjur á tannrótum tanna 38 og 48 og var sjúklingi vísað á stofuna af heimilistannlækni(B) vegna þessa. Vegna legu N.alveolaris inferior er betra að fjarlægja tennur 38 og 48 til að fyrirbyggja hættu á trauma á taug ef tennurnar yrðu fjarlægðar á seinni stigum. Sjúklingur er mjög kvíðinn fyrir aðgerð.“

Þá liggur fyrir bréf C tannlæknis, dags. 20. september 2022, þar sem fram kemur:

„Af gefnu tilefni sendi ég þetta bréf til að árétta að tennur 38 og 48 þurfti að fjarlægja með skurðaðgerð. Töluverður bólguvefur var uhverfis tannkrónur 38 og 48 og graftarutferð. Óbreytt ástand hefði valdið honum síendurteknum sýkingum í kjálkabeini og aðliggjandi mjúkvefjum í framtíðinni. Miklar sveigjur voru á mesial rtannrótarendum (Apices) tann 38 og 48 sem þýddi að hluta þurfti tennur í sundur í aðgerðinni til að fyrirbyggja áhættu á skaða kjálkataug (N.alveolaris inferior). Frestur á aðgerð sem þessari hefði aukið enn frekar áhættu á slíkum taugaskaða.

Þetta er mat mitt sem ég byggi á faglegri þekkingu og mikilli reynslu í slíkum aðgerðum. Ákvörðun um aðgerð af þessu tagi tek ég ávallt með því að hafa hag sjúklings í fyrirrúmi.“

Einnig liggur fyrir greinargerð B tannlæknis, dags. 15. september 2022, þar sem segir:

„Síendurteknar bólgur í aðliggjandi mjúkvef 38,48 (pericoronitis)

Að mínu mati útilokað að jaxlarnir kæmust upp og yrðu til friðs og til að útiloka alvarlegar sýkingar í framtíðinni sendi ég hann til sérfræðings þar sem ég treysti mér ekki til að draga þessar tennur úr.“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal myndum af tönnum kæranda, að vandi kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1–7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við endajaxla kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–7. tölulið. Því á 8. töluliður ekki heldur við um kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna úrdráttar tveggja endajaxla kæranda. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja umsókn A um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson