Mál nr. 300/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 300/2015

Miðvikudaginn 22. júní 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 14. október 2015, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. ágúst 2015, á umsókn um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna ferða milli B og Reykjavíkur á grundvelli skýrslu C sem móttekin var hjá Sjúkratryggingum Íslands þann X. Í umsókninni kemur fram að kærandi eigi langa sögu um þunglyndi og kvíða ásamt örlyndisköstum. Kærandi hafi lengið verið í meðferð hjá D geðlækni þegar hann starfaði á B og þurfi nauðsynlega á áframhaldandi meðferð að halda. Á B sé sex mánaða bið eftir öðrum geðlækni og því þurfi kærandi að leita til Reykjavíkur. Umsókn kæranda var synjað með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. ágúst 2015, á þeirri forsendu að sérfræðingur væri til staðar á heimaslóðum.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 19. október 2015. Með bréfi, dags. 20. október 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 29. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Viðbótargögn bárust frá kæranda þann 2. desember 2015 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. desember 2015. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir því að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði verði endurskoðuð. Kærandi greinir frá því að D hafi verið starfandi geðlæknir á B þegar hún hóf sína meðferð. Það valdi henni vanlíðan að hugsa til þess að skipta um lækni en geðsjúkdómar séu þess eðlis að ekki sé auðvelt að breyta til, hvað þá um meðferðarfulltrúa. Fram kemur að kærandi treysti sér ekki til þess að vera án meðferðar hjá sínum geðlækni og vilji ekki byrja upp á nýtt hjá nýjum meðferðarfulltrúa. Hún sé farin að treysta sínum lækni og finni fyrir jákvæðum árangri vegna meðferðarinnar. Með því að fara reglulega í meðferð hjá sínum geðlækni, án þess að hafa fjárhagslegar áhyggjur af ferðakostnaði, muni andleg heilsa hennar batna. Þá tekur kærandi fram að starfandi geðlæknar á B séu fullbókaðir og með biðlista.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar en þar komi fram að stofnunin taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Í 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands komi fram það skilyrði að þjónusta skuli ekki vera fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.

Tekið er fram að fullnægjandi geðlæknismeðferð sé fyrir hendi á B, þrátt fyrir að biðlisti geti verið allt að sex mánaða langur fyrir nýja skjólstæðinga. Geðlæknir kæranda hafi flutt til Reykjavíkur árið X en hún hafi sótt meðferð hjá honum í Reykjavík frá þeim tíma. Ljóst sé að tilgreindur sex mánaða biðtími eftir geðlæknismeðferð á B hefði því verið löngu liðinn en kærandi hafi ekki sótt um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði fyrr en á árinu X. Bent er á að þrátt fyrir að gott og virkt samband skapist milli sjúklings og geðlæknis sé það ekki nægilegt til að uppfylla kröfuna um „óhjákvæmilegan ferðakostnað“ samkvæmt 30. gr. laga nr. 112/2008, sbr. 1. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Í tilviki kæranda sé um að ræða nauðsynlega geðlæknismeðferð sem að öllu jöfnu sé hægt að sinna á B. Ekki sé unnt að líta svo á að meðferð vegna sjúkdóms kæranda sé ófáanleg á B, þrátt fyrir að meðferð hjá D geðlækni standi ekki lengur þar til boða. Slíkt geti ekki orðið til þess að réttur stofnist til endurgreiðslu ferðakostnaðar.

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands. 

Samkvæmt 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar. Samkvæmt 2. mgr. framangreindrar lagagreinar er ráðherra heimilt að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku í reglugerð. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004.

Í 2. gr. reglugerðarinnar er nánar fjallað um skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands, þar segir:

„Tryggingastofnun ríkisins [nú Sjúkratryggingar Íslands] tekur þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili, þegar um er að ræða nauðsynlega ferð, a.m.k. 20 km vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.“

Samkvæmt framangreindu ákvæði er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði meðal annars bundin þeim skilyrðum að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði eða að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð.

Samkvæmt gögnum málsins sótti kærandi um greiðsluþátttöku vegna ferða frá B til Reykjavíkur í þeim tilgangi að sækja meðferð hjá D geðlækni sem áður var starfandi á B. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu um greiðsluþátttöku á þeirri forsendu að sérfræðingur væri til staðar á heimaslóðum. Af hálfu kæranda hefur komið fram að hún treysti sér ekki til að skipta um geðlækni og að starfandi geðlæknar á B séu fullbókaðir.

Óumdeilt er að á B eru starfandi geðlæknar. Þrátt fyrir að einhver bið sé fyrir nýja sjúklinga að komast að hjá þeim læknum verður ekki litið svo á að meðferð hjá geðlækni sé ekki fyrir hendi í heimahéraði kæranda. Að því virtu er það mat úrskurðarnefndarinnar að ekki hafi verið sýnt fram á í máli þessu að skilyrði greiðsluþátttöku, sem fram koma í 2. málsl. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004, séu uppfyllt. Kostnaður vegna ferða kæranda frá B til Reykjavíkur er því ekki óhjákvæmilegur í skilningi 30. gr. laga nr. 112/2008.  

Að því virtu sem rakið hefur verið hér að framan er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir