Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 145/2023

Miðvikudaginn 16. ágúst 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 12. mars 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. janúar 2023, um að synja endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss þann X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi þann X og samþykktu Sjúkratryggingar Íslands bótaskyldu, með bréfi, dags. 11. október 2017. Með umsókn, dags. 20. september 2022 var sótt um endurgreiðslu kostnaðar vegna tannlækninga. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. janúar 2023, var kæranda synjað um endurgreiðslu kostnaðarins þar sem meira en fimm ár væru liðin frá slysinu þegar kostnaður féll til.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. mars 2023. Með bréfi, dags. 16. mars 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 19. maí 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. maí 2023. Þann 29. maí 2023 bárust athugasemdir og gögn frá kæranda. Þau voru send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. júní 2023. Fleiri gögn bárust frá kæranda þann 19. júní 2023 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. júní 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar vegna afleiðinga slyss árið X.

Kærandi óskar eftir að notuð verði heimild til að greiða kostnað sem falli til vegna slyss í allt að tíu ár frá slysdegi, enda séu loksins komin skýr læknisfræðileg orsakatengsl milli slyssins og þessa kostnaðar. Kærandi hafi lagt fram reikninga í júlí 2022 um tannlæknakostnað sem Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki greitt og sé það rakið til þess höggs sem hún hafi fengið í vinnuslysinu.

Það sjáist á gögnum sem liggi fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands að þetta sé búin að vera mikil þrautaganga. Hún óski eftir að fá leiðbeiningar og aðstoð til að fá skilning á þessu.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þegar B tannlæknir hafi sent hana til C tannrótarsérfræðings í maí 2021 og sagt að tönnin hafi verið með sprungu, þá hafi verið léttir að eitthvað hafi fundist sem hafi útskýrt það sem hún væri að finna en ekki sést á myndum.

Kærandi hafi fundið fyrir miklum létti eftir að tönnin hafi verið rótarfyllt en hún hafi samt alltaf verið að fá stingi og kláða, sérstaklega þegar hún hafi borðað kjöt og hafi reglulega verið í sambandi við B tannlækni.

Í kjölfarið hafi B sent kæranda til D tannrótarsérfræðings í ágúst 2022 og þá hafi komið í ljós eftir sneiðmynd af tönn 26 að sprunga væri í henni. Kærandi hafi þá endað hjá E kjalkaskurðlækni til að taka tönn 26 en niðurstaðan hafi verið sú að hún hafi viljað gefa henni tækifæri og fara niður fyrir sprungu, sem hafi verið gert, en hafi jafnframt sagt að einnig þyrfti að skoða tönn 25. Svo hafi það gerst 8. mars 2023 að sú tönn hafi molnað og eftir það lagast mikið.

Kærandi finni að hún þurfi á sjúkraþjálfun að halda til að losa um spennu í  kjálka, hálsi, hnakka, herðum og fleira. Hún hafi ekki verið í sjúkraþjálfun síðan í ágúst 2022, því hún hafi takmarkað svigrúm til að takast á við þann kostnað á meðan hún sé einnig með tannlæknakostnað.

Þá minnist kærandi á það að hún hafi bæði hringt reglulega til Sjúkratrygginga Íslands og sent tölvupóst og spurt hvort þau gætu aðstoðað sig í þessu máli löngu áður en fimm ár hafi verið liðin.

Þetta sé búið að vera mikil þrautaganga og valda kæranda ómældum ónotum og taugaóþægindum, upp í höfuð, herðar og út í hönd sem hún óski engum.

Kærandi greinir frá því að 11. júlí 2022 hafi hún skilað frumriti af tannlæknanótum og 12. júlí 2022 hafi hún skilað yfirliti yfir tíma hjá Klínik sjúkraþjálfun, þó hún héldi þar áfram út ágúst 2022.

Í læknisvottorði X komi fram að hún hafi fengið högg á tennur við þetta fall.

Hvað varði læknisfræðileg orsakatengsl milli slyssins og kostnaðar, þá séu eflaust margir sem finnst ekkert mál að greiða tugi þúsunda í tannlækna- og sjúkraþjálfunarkostnað á mánuði en það geti vel rifið í þegar maður hafi verið að fá 249.000 kr. á mánuði. 

Kærandi spyrji við hvað sé verið að miða með orðalaginu „varanleg læknisfræðileg örorka og ÓVERULEGUR kostnaður í för með sér“. Engin ný gögn hafi verið lögð fram en hún verði að fá að vita hvaða gögnum sé óskað eftir, hún sé ekki sérfræðingur í þessu en þurfi kannski að afla sér þá þekkingu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 9. október 2017 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Með bréfi, dags. 11. október 2017, hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt að um bótaskylt slys væri að ræða. Stofnuninni hafi borist umsókn um endurgreiðslu á kostnaði vegna tannlækninga, dags. 20. september 2022. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. janúar 2023, hafi endurgreiðslu vegna kostnaðarins verið synjað í ljósi þess að fimm ár hafi verið liðin frá slysdegi, sbr. 4. mgr. 10. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Með kæru hafi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. janúar 2023, verið kærð til úrskurðarnefndar, þ.e. kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að synja beiðni um endurgreiðslu kostnaðar á grundvelli 4. mgr. 10. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga á þeim grundvelli að meira en fimm ár hafi verið liðin frá slysinu, sbr. beiðni um endurgreiðslu á kostnaði vegna tannlækninga, dags. 20. september 2022. Þá hafi þess verið krafist að Sjúkratryggingar Íslands myndu greiða kostnað vegna sjúkrahjálpar í allt að tíu ár frá slysdegi.

Tekið er fram að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt samkvæmt 4. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga, standi alveg sérstaklega á, að greiða kostnað sem falli til í allt að tíu ár frá slysdegi enda séu skýr læknisfræðileg orsakatengsl milli slyssins og kostnaðarins. Við mat á því hvort sérstaklega standi á sé litið til þess hversu alvarlegt líkamstjón hafi orðið í slysinu, hvort og þá hversu há varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin vegna slyssins og hvort útlagður kostnaður vegna slyssins sé mjög mikill. Að mati Sjúkratrygginga Íslands, með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum, sé ekki dregið í efa að umræddur kostnaður kunni að tengjast slysinu. Þrátt fyrir það verði ekki séð að sérstaklega standi á þannig að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að greiða kostnað vegna slyssins lengur en í fimm ár. Við mat á framangreindu hafi verið litið til þess að ekki hafi verið um að ræða slys sem hafi leitt til alvarlegs líkamstjóns, engin varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin og þá hafi slysið haft óverulegan kostnað í för með sér.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar vegna slyss, sem kærandi varð fyrir X, þar sem meira en fimm ár voru liðin frá slysinu þegar kostnaðurinn féll til.

Í lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er í 10. gr. fjallað um sjúkrahjálp og í 4. mgr. ákvæðisins segir um tímamörk fyrir greiðslu sjúkrahjálpar:

„Kostnaður vegna sjúkrahjálpar sem fellur til þegar liðin eru fimm ár eða meira frá slysdegi greiðist ekki. Þó er heimilt, ef alveg sérstaklega stendur á, að greiða kostnað sem fellur til í allt að tíu ár frá slysdegi enda séu skýr læknisfræðileg orsakatengsl milli slyssins og kostnaðarins.“

Kærandi óskaði endurgreiðslu tannlæknakostnaðar vegna afleiðinga slyss X. Fyrir liggur að kostnaðurinn féll til þegar meira en fimm ár voru liðin frá slysinu, sbr. 1. málsl. 4. mgr. 10. gr. laganna. Því kemur til álita hvort skilyrði 2. málsl. 4. mgr. 10. gr. séu uppfyllt þar sem undantekning er veitt frá fimm ára tímamarkinu þegar alveg sérstaklega stendur á.

Fram kemur í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. maí 2023, að við mat á því hvort alveg sérstaklega standi á, sé meðal annars horft til þess hversu alvarlegt líkamstjón hafi orðið í slysinu, þess hvort og þá hversu há varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin vegna slyssins og hvort útlagður kostnaður vegna slyssins sé mjög mikill.

Fyrir liggur samkvæmt tilkynningu um slys að í slysinu hlaut kærandi hnykk á hálsinn og högg á hökuna, klemmdist og hruflaðist á mjóbaki og mjöðmum, fékk högg á olnboga og tannáverka, en henni hefur ekki verið metin varanleg læknisfræðileg örorka vegna afleiðinga slyssins. Fram kemur í gögnum málsins að kostnaðurinn, sem beiðni kæranda lýtur að, er samtals kr. 381.561. Að mati úrskurðarnefndarinnar er kostnaðurinn ekki óverulegur líkt og ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggir á. Þar sem Sjúkratryggingar Íslands byggðu á því við synjun á umsókn kæranda að um óverulegan kostnað væri að ræða er synjun stofnunarinnar felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar og mats á því hvort að alveg sérstaklega standi á í tilviki kæranda þannig að skilyrði undanþáguheimildar 2. málsl. 4. mgr. 10. gr. laga nr. 45/2015 séu uppfyllt.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar úr slysatryggingum almannatrygginga, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson