Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 432/2023

Miðvikudaginn 22. nóvember 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, dags. 10. september 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 12. júní 2023 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með tölvupósti, dags. 30. maí og 9. júní 2023, sótti kærandi um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. júní 2023, var umsókn kæranda synjað þar sem kærandi hafi ekki notið stöðu lífeyrisþega á þeim tíma þegar þjónustan hafi verið veitt, sbr. 4. gr. reglugerðar 451/2013. Þá hafi Sjúkratryggingum Íslands ekki borist umsókn um greiðsluþátttöku vegna nauðsynlegra tannlækninga til samræmis við 1. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 451/2013 áður en þjónustan var veitt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. september 2023. Með bréfi, dags. 12. september 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 20. september 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. september 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 2. október 2023 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. október 2023. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hafa ekki vitað af því að hann væri með þann sjúkdóm sem hann sé með í tannholdinu og hafi valdið sér bæði miklum veikindum, heilsubresti og tannmissi. Þrátt fyrir heimsóknir til tannlækna á Íslandi hafi honum aldrei verið sagt að það flokkaðist undir sjúkdóm og því síður bent á að hann gæti sótt um endurgreiðslu til Sjúkratrygginga Íslands varðandi tannlæknakostnað vegna þessa sjúkdóms. Þar sem tannlækningar sem þessar séu óviðráðanlega dýrar hér á landi þá hafi hann á endanum farið til tannlæknis í B til að ná tökum á þessu og þeim skaða sem sjúkdómurinn hafi verið farin að valda honum. Það hafi svo ekki verið fyrr en nú á þessu ári að honum hafi verið bent á að fólk með þennan sjúkdóm geti sótt um endurgreiðslu á kostnaði til Sjúkratrygginga Íslands þar sem um viðurkenndan sjúkdóm væri að ræða. Aldrei nokkurn tímann hafði hann heyrt um það og því síður verið bent á það af tannlæknum. Þá hafði hann heldur ekki hugmynd um að hann þyrfti að fara í gegnum eitthvað mat áður en meðferð hafi byrjað og sótt um endurgreiðslu áður en tannlækningar myndu hefjast.

Þann 30. maí 2023 eftir símtal til Sjúkratrygginga Íslands fyrr um morguninn varðandi aðstoð við að sækja um endurgreiðslu á tannlæknakostnaði, þá hafi honum verið bent á að senda til þeirra tölvupóst með upplýsingum til að fá frekari upplýsingar og aðstoð.

Í ljósi þess að hann hafi hvorki vitað að þetta væri sjúkdómur sem hann væri með, né heldur að hann gæti sótt um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands vegna meðferða við honum þá sé krafa hans sú að úrskurðanefnd meðferðarmála taki það til greina við ákvörðun í málinu.

Í athugasemdum kæranda, dags. 3. nóvember 2023, er rökstuðningur í kæru ítrekaður. Kærandi tekur fram að hann sé búinn að fara nokkrar ferðir út til tannholdslækninga og í nokkrar tannholdsaðgerðir, bæði það sem kallist opnar og lokaðar tannholdsaðgerðir og vera allt frá einni og hálfri klukkustund upp í fimm klukkustundir í einu í stólnum í þeim aðgerðum. Hann sé í mjög ströngu eftirliti hjá tannlækni hér á Íslandi á þriggja til sex mánaða fresti á milli þess sem hann fari í eftirlit hjá sínum tannlækni og tannholdssérfræðingi í B.

Þegar hann hafi sett sig í sambandi við Sjúkratryggingar Íslands í lok maí 2023 til að spyrja út í það sé honum ekki sagt hvernig það virki eða hvernig reglurnar séu í þessu. Honum sé sagt að senda inn öll gögn, myndir og ástand tanna fyrir og eftir og alla reikninga varðandi meðferðirnar og svo hægt sé að meta málið og fái svo svar um synjun þar sem hann hafi ekki sótt um áður en meðferð hafi byrjað.

Kærandi undri sig stórlega á því hvers vegna hann hafi verið beðinn um öll gögn ef það hafi alltaf verið ljóst að hann hefði ekki rétt til endurgreiðslu þar sem hann hafi ekki sótt um áður en tannlækningar hafi byrjað. Auk þess ætti að vera minnsta mál að sjá það í kerfinu að hann hafi ekki verið og sé ekki örorkulífeyrisþegi, svo það hefði verið hægt að benda honum á það strax að hann ætti ekki rétt. Hins vegar, þegar synjun hafi komið, hafi honum verið bent á það að hann gæti sent kæru til úrskurðanefndar velferðarmála. Varðandi afgreiðsluna á málinu frá upphafi þá sé einfaldlega verið að teygja lopann og láta hann afla gagna og senda gögn til Sjúkratrygginga Íslands algjörlega að óþörfu. Það væri fróðlegt að fá að vita hver tilgangurinn sé með því þegar það liggi greinilega ljóst fyrir hvernig staðan sé einfaldlega bara með því að fletta upp kennitölunni hans þegar hann hafi sent fyrsta póstinn til að spyrja út í það hvernig þetta virki.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 12. júní 2023, vegna umsóknar um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði í tengslum við tannlækningar í B.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. júní 2023, segir:

„Þann 9.6.2023 bárust Sjúkratryggingum Íslands gögn frá A varðandi endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði í tengslum við tannlækningar í B.

Samkvæmt 23. gr. a. í lögum um sjúkratryggingar nr .112/2008 með áorðnum breytingum sbr. reglugerð nr. 484/2016 er sjúkratryggðum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu yfir landamæri aðildarríkja EES – samningsins og fá endurgreiddan útlagðan kostnað við heilbrigðisþjónustuna sem samsvarar kostnaði við sömu eða sambærilega heilbrigðisþjónustu hér á landi, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Skilyrði er að heilbrigðisþjónustan sé í boði hér á landi og að hún falli undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands.

Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í kostnaði við nauðsynlegar almennar tannlækningar aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, aðrar en tannréttingar, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og 20. gr. laga nr. 112/2008.

Þá taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í kostnaði við nauðsynlegar tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 1. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og 20. gr. laga nr. 112/2008. Nauðsynlegt er að sækja um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna þess áður en meðferð, önnur en bráðameðferð, hefst.

Við úrvinnslu umsóknar þinnar voru framangreind skilyrði höfð til hliðsjónar. Samkvæmt fyrirliggjandi upplýsingum naust þú ekki stöðu lífeyrisþega á þeim tíma er þjónustan var veitt, sbr. 4. gr. reglugerðar 451/2013. Þá hefur Sjúkratryggingum Íslands ekki borist umsókn um greiðsluþátttöku vegna nauðsynlegra tannlækninga til samræmis við 1. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 451/2013 áður en þjónustan var veitt.

Með vísan til þess er að framan greinir er umsókn þinni um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði synjað.“

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun, frá 12. júní 2023. Engin ný gögn hafi verið lög fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til alls þess er að framan greini sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. júní 2023, sé staðfest.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis. Kærandi óskaði eftir greiðsluþátttöku sjúkratrygginga með tölvupósti, dags 30. maí 2023. Þann 9. júní 2023 sendi kærandi gögn í kjölfar fyrri beiðni um greiðsluþátttöku. Með ákvörðun, dags. 12. júní 2023, var umsókn kæranda um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði synjað.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum. Í III. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 2. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 451/2013 segir að sækja skuli um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands, vegna tannlækninga samkvæmt III. kafla reglugerðarinnar, áður en meðferð, önnur en bráðameðferð, hefst. Þá er tekið fram að heimilt sé að víkja frá ákvæðinu ef málsatvik séu svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði sem skipta máli. 

Þar sem kærandi er ekki yngri en 18 ára eða lífeyrisþegi er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hans á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og III. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

Samkvæmt framangreindu er meginreglan sú að afla þurfi greiðsluheimildar Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram. Í ódagsettu fylgiskjali með umsókn kæranda um greiðsluþátttöku, dags. 30. maí og 9. júní 2023, segir að kærandi hafi komið á C í B vegna óþæginda við tannplanta nr. 12 og 22. Kærandi hafi þar verið greindur með tannplanta-tannholdsbólgu og farið í aðgerð vegna þess.

Með hinni kærðu ákvörðun, dags. 12. júní 2023, var umsókninni synjað þar sem ekki hafði verið leitað fyrirframsamþykkis fyrir meðferðinni. Fyrir liggur að umrædd læknismeðferð var hafin í B, án þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku lægi fyrir. Því er einungis heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku ef meðferð var kæranda var bráðameðferð, sbr. 2. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 415/2013.

Samkvæmt upplýsingum frá kæranda sé hann með tannholdssjúkdóm og hafi þurft að fara í nokkrar aðgerðir í B þar sem taka hafi þurft margar tennur, gera beinígræðslu og setja implönt og krónur. Úrskurðarnefnd, sem meðal annars er skipuð lækni, fær ekki ráðið af gögnum málsins að um hafi verið að ræða meðferð sem hafi þurft að veita án tafar. Að framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kæranda hafi borið að afla greiðsluheimildar Sjúkratrygginga Íslands áður en meðferðin fór fram í B.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 12. júní 2023 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 12. júní 2023 á umsókn um þátttöku í kostnaði A, vegna tannlækninga erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson