Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 334/2024

Miðvikudaginn 25. september 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 8. júlí 2024, kærði A, ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. apríl 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænum umsóknum, mótteknum 19. og 22. janúar 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 16. febrúar 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Í kjölfar framlagningar læknabréfs, dags. 16. apríl 2024, var fyrri synjun ítrekuð með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 26. apríl 2024. Kærandi óskaði 8. maí 2024 eftir rökstuðningi Tryggingastofnunar fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi, dags. 17. maí 2024.

Kæra var framsend frá heilbrigðisráðuneytinu til úrskurðarnefndar velferðarmála 23. júlí 2024. Með bréfi, dags. 25. júlí 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. ágúst 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. ágúst 2024. Athugasemdir bárust ekki. 

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi verið í endurhæfingu á vegum VIRK í 17 mánuði. Hún hafi verið útskrifuð þaðan þar sem að niðurstaðan hafi verið sú að endurhæfing væri fullreynd. Heimilislæknir kæranda hafi staðfest að hún ætti að sækja um örorku, enda sé hún að hans áliti óvinnufær.

Til að gera langa sögu stutta hafi Brú lífeyrissjóður metið hana 100% óvinnufæra vegna andlegrar og líkamlegrar heilsu. Mælt hafi verið með geðlyfjameðferð sem kærandi hafi verið á síðan.

Tryggingastofnun hafi vísað umsókn kæranda frá án þess að boða hana í viðtal og skoðun. Stofnunin segi að kærandi eigi að halda áfram í endurhæfingu, öfugt við niðurstöðu VIRK, og hafi þar með úrskurðað gegn niðurstöðu þriggja annarra faglækna, þ.e. heimilislæknis, læknis VIRK og trúnaðarlæknis lífeyrissjóðs. Farið sé fram á að þessari ákvörðun verði hnekkt. Kærandi sé sannarlega óvinnufær, hún hafi allt of litla framfærslu með þessari niðurstöðu og óski eftir því að umsókn hennar um örorku verði tekin til greina.

Þegar kærandi hafi byrjað að vinna í B á árinu 2012 hafi hún stundað mikla hreyfingu með tilheyrandi félagsskap. Heilsubrestir hafi svo byrjað að hafa veruleg áhrif á lífið þegar hún hafi verið vinna þar. Kærandi hafi verið í vaktavinnu […] og hafi fundið að einkennin hafi skánað þegar hún hafi verið í lengra fríi frá vinnu. Kærandi hafi sífellt verið að fá þrálátar ennisholusýkingar, slæm kvefeinkenni, svefnleysi, rauðsprungin augu og höfuðkvalir. Herpes-veiran hafi stöðugt farið að gera vart við sig og það hafi verið eins og ónæmiskerfið væri undir miklu álagi.

Eftir nokkur ár hafi kærandi játað sig sigraða en þá hafi hún verið hætt að geta sinnt vinnu og hreyfingu og hafi farið í langt veikindaleyfi. Þetta hafi verið byrjunin á veikindum hennar. Kærandi hafi vitað að þakið á húsnæðinu í B hafi lekið í nokkur ár, mikill raki og sýnileg mygla og endalaust hafi verið að eitra fyrir silfurskottum og fleira. Eftir nokkra mánuði í veikindaleyfi hafi heilsa hennar skánað en oft hafi þurft lítið til að einkennin kæmu aftur upp á ný. Að loknu veikindaleyfi hafi hún aftur byrjað að vinna í B en heilsan hafi strax hrunið og 2017 hafi hún þurft að hætta störfum þar.

Þarna hafi kærandi verið búin að átta sig á að hún væri með ofnæmi fyrir rakaskemmdum og myglu en á þessum tíma hafi hún verið hætt allri hreyfingu, andlega hliðin hafi verið slæm og veikindin verri.

Kærandi hafi strax sótt um annað starf. Hún hafi fengið starf á C og hafi verið þar í sex mánuði. Fljótlega hafi kærandi byrjað að hringja sig inn veika vegna flensu og hafi verið finna einkennin aftur og hafi orðið veikari og veikari. Þrálátar sýkingar hafi komið aftur og andlega hliðin hafi verið verri en áður. Kærandi hafi á ný verið komin á byrjunarreit og hafi liðið eins og margra mánaða bataferli hafi verið til einskis. Hún hafi verið á endalausum lyfjakúrum, tekið sterasprey og verið mjög þung andlega. Vegna heilsubrests hafi kærandi ekki getað sinnt vinnu, hreyfingu og áhugamálum. Eftir vinnuna á C hafi kærandi ákveðið að breyta alveg um starfsvettvang og farið að vinna 80% vaktavinnu á sambýli. Fljótlega hafi kærandi byrjað að fá þrálátar flensur og frídagar hafi farið í að jafna sig eftir vaktir. Heilsan hafi versnað. Augun hafi orðið rauð og sokkin. Hún hafi glímt við svefnleysi, sýkingar, höfuðkvalir, bein- og liðaverki, mikinn kvíða og veikindi í öllu sínu veldi. Kærandi hafi aftur verið komin í veikindaleyfi. Þarna hafi kærandi verið komin yfir þolmörkin og verið buguð á líkama og sál. Að loknu veikindaleyfi hafi kærandi aftur byrjað að vinna á sambýlinu og hafi verið þar í rúman mánuð. Hún hafi ákveðið að hætta þar sem hún hafi í þessa mánuði hringt sig tvisvar til þrisvar inn veika. Einkennin hafi lýst sér þannig að hún hafi verið mjög lasin og með augun rauðsprungin og bólgin, miklar hálsbólgur, kinnholusýkingar, höfuðkvalir, orkuleysi, hárlos, beinverki, svefnleysi, liðverki, mikinn kvíða og depurð. Kærandi hafi verið farin að einangra sig mikið, liðið eins og að hún væri alveg að brotna innra með sér og upplifað mikið vonleysi. Næsta skref kæranda hafi verið að fara í VIRK endurhæfingu og hafi hún sótt mörg námskeið þar. Þegar kærandi hafi verið að ljúka endurhæfingu hjá VIRK hafi hún enn verið með einhver einkenni en hafi liðið betur andlega. Oft hafi ekki þurft mikið til þess að einkennin hafi blossað upp til dæmis að fara í heimsókn eða gamla kirkju eða verða fyrir einhverskonar skynáreiti, eins og fjölofnæmisviðbrögð. Kærandi hafi verið í eftirfylgni hjá VIRK þegar hún hafi byrjað að vinna á sambýli í nóvember 2023. Kæranda hafi versnað töluvert og verið farin að hringja sig inn veika. Kærandi hafi gefist upp 3. janúar 2024 og farið í veikindaleyfi. Hún hafi vitað að hún gæti ekki farið að vinna þarna aftur. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 2024 og hafi verið synjað þrátt fyrir mat læknisins hjá VIRK um að endurhæfing væri fullreynd. Læknirinn hjá lífeyrissjóðinum og heimilislæknir kæranda telji hana óvinnufæra.

Í dag sé kærandi mjög kvíðin og þunglynd. Taugakerfið sé mjög brotið, hún þoli mjög illa áreiti og álag og sé farin að einangra sig mjög mikið. Það sé mikið mál fyrir kæranda að gera hversdagslega hluti sem hafi ekki verið vandamál fyrir veikindin. Kærandi sé með slæmar hugsanir um sjálfa sig og tilgang lífsins. Hún sé farin að forðast staði, enda geti hún ekki farið hvert sem er. Kærandi geti upplifað ágæta tvo daga og svo fimm slæma daga. Liðverkir í höndum hafi aukist mikið og liðir í fingrum bólgni upp og hún þurfi að fara í nánari rannsóknir á því. Í mörg ár hafi kærandi verið með miklar svefntruflanir. Það sé mjög kvíðavaldandi að vera í starfi og vera endalaust að hringja sig inn veika. Nú sé staðan þannig að heilsa kæranda sé hrunin og líðanin sé eins og að hún sé að berjast til að lifa af. Andleg heilsa kæranda þoli ekki að kærandi sé tilraunadýr og að prófa nýja staði þegar reynslan sé sú að heilsa hennar hrynji og hún geti ekki sinnt sjálfri sér. Fyrir veikindin hafi kærandi verið hress, orkumikil, lífsglöð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði umsókn um örorkulífeyri, dags. 22. janúar 2024, sem hafi verið synjað með bréfum, dags. 16. febrúar og 26. apríl 2024, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kveðið sé á um skilyrði og ávinnslu örorkulífeyris í 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Þar segi að rétt til örorkulífeyris öðlist þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku, sbr. 25. gr. sömu laga, séu 18 ára eða eldri en hafi ekki náð ellilífeyrisaldri eins og hann sé ákveðinn samkvæmt 1. mgr. 16. gr. og séu tryggðir hér á landi, sbr. búsetuskilyrði greinarinnar.

Í 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar segi að greiðslur örorkulífeyris séu bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í 2. mgr. 25. gr. segi að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli, en að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Í 2. mgr. 7. gr. segi að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.

Kærandi hafi fengið endurhæfingarlífeyri frá september 2022 til nóvember 2024, alls í 15 mánuði. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði D, dags. 26. júlí 2022.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 19. janúar og 22. janúar 2024. Eina breytingin á milli umsóknanna hafi verið sú að í hinni síðari hafi verið hakað við „já“ við spurningunni um hvort að umsækjandi ætti rétt á greiðslum úr skyldubundnum atvinnutengdum lífeyrissjóðum. Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 16. febrúar 2024, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi skilað læknabréfi, dags. 16. apríl 2024, og hafi þá verið lagt mat á umsókn hennar að nýju en niðurstaðan hafi verið sú sama, sbr. bréf, dags. 26. apríl 2024. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 8. maí 2024 sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 17. maí 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnun er greint frá því sem kemur fram í læknisvottorði D, dags. 26. janúar 2024, sem hafi fylgt umsókn um örorkulífeyri

Tryggingastofnun hafi 16. apríl 2024 borist bréf frá D heimilislækni þar sem segi að yfirlæknir hjá lífeyrissjóði kæranda telji ekki rétt að vísa henni í frekari endurhæfingu, heldur meta hana til fullrar örorku. Eins og áður segi hafi það skjal ekki breytt niðurstöðu málsins að mati sérfræðinga Tryggingstofnunar.

Umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Umsækjandi hafi einungis lokið 15 mánuðum á endurhæfingarlífeyri af allt að 60 mánuðum mögulegum. Tekið sé fram í bréfinu, dags. 16. febrúar 2024, að kærandi hafi verið óvinnufær sl. ár vegna ofnæmis- og kulnunareinkenna þrátt fyrir að hún hafi verið mjög vinnumiðuð frá unga aldri og hafi lagt sig fram í endurhæfingu hjá VIRK, sem hafi vísað henni aftur í heilbrigðiskerfið. Þá segi að kærandi bíði eftir öðrum ónæmissérfræðingi, þ.e.a.s. E, en að hún hafi áður verið hjá F. Einnig hafi verið nefnt að kæranda hafi verið vísað til sálfræðings á heilsugæslunni eftir stuðnings- og lyfjameðferð hjá heimilislækni.

Læknar Tryggingstofnunar hafi á ný lagt mat á umsókn kæranda eftir móttöku læknabréfs, dags. 16. apríl 2024. Niðurstaðan hafi verið sú að ekki væri ástæða til að breyta fyrra mati og að rétt væri að synja umsókn um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Eins og nefndinni sé kunnugt um þá sé örorkumat lífeyrissjóða eðlisólíkt mati Tryggingastofnunar. Þó að kærandi hafi fengið úrskurð um örorkulífeyri hjá Brú lífeyrissjóði þá verði hafa í huga að önnur rök gildi við mat Tryggingastofnunar á umsókn um örorkulífeyri. Möguleg endurhæfingarúrræði gegni til að mynda veigamiklu hlutverki í mati stofnunarinnar, enda sé lögum samkvæmt ekki tímabært að framkvæma örorkumat fyrr en endurhæfing teljist fullreynd. Önnur sjónarmið ráði för í örorkumati lífeyrissjóðs, enda sé eiginlegur endurhæfingarlífeyrir ekki greiddur af sjóðnum. Af þessum sökum sé ekki óalgengt að einstaklingur sé með örorkumat hjá lífeyrissjóði, en þiggi samt sem áður endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun.

Læknar Tryggingastofnunar telji mikilvægt að leggja áherslu á geðræna þáttinn, sem þeir telji ekki hafa verið meðhöndlaðan nægjanlega í endurhæfingu til að tímabært geti talist að senda kæranda í örorkumat. Frekari meðferð, til dæmis í geðheilsuteymi, gæti hjálpað kæranda til að auka starfshæfni sína, til viðbótar við framangreinda meðferð hjá ofnæmislæknum.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari stofnunin fram á staðfestingu kærðrar ákvörðunar frá 26. apríl 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. apríl 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 26. janúar 2024. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„Aðrar svaranir við mikilli streitu

Blandin kvíða- og geðlægðarröskun

Langvinn alskútabólga

Þursabit með þjótaki

Þreyta

Svefntruflun“

Um sjúkrasögu segir:

„A er X ára kona með X uppkomin börn, […]. Yngsta barnið býr á heimilinu. Hún hefur langa sögu um áföll, streituröskun og í seinni tíð kvíðablandið þunglyndi. Hún lýsir þessu vel sjálf í samantekt sem sjá má í fylgiskjali sent í sérpósti. Veiktist í kjölfar rakaskemmda og myglu á vinnustöðum en er einnig með klár kulnunareinkenni. Var mjög virk fyrir veikindin, stundaði t.d. hlaup o.fl. Einnig þrálátir mjóbaksverkir og vöðvaverkir. Tekur af og til inn lyfið cloxabix. Er að glíma við langvinna þreytu og svefntruflanir. MADRS próf gefur 23 stig þar sem ber mest á kvíða, einbeitingarskorti, depurð og svefntruflunum. Er því komin á SSRI lyf. Talsvert óþol og ofnæmi, hefur sýnt sterk líkamleg og andleg viðbrögð við rakaskemmdum og myglu. Var hjá F ofnæmislækni á sínum tíma og er að bíða eftir nýjum tíma hjá E. Vísa í eldra læknabréf og ítarlegar upplýsingar frá lækni VIRK“

Í athugasemdum segir:

„Veiktist fyrst töluvert árið 2017. Vann um tíma 2018-2021 en veiktist aftur öll árin og var í lengri og styttri tíma óvinnufær. Með öllu óvinnufær frá 19.04.2021. Byrjaði að vinna í hlutastarfi á sambýli með stuðningi frá VIRK 14.11.2023 en er orðin með öllu óvinnufær og verri en oftast áður líkamlega og andlega frá og með 03.01.2024. Hefur verið mjög vinnumiðuð öll árin frá unga aldri en er komin í þrot eftir endurtekinn heilsubrest. Með öllu óvinnufær. Vísa í ítarleg gögn frá VIRK en þess má geta að hún lagði sig mjög fram í allri dagskrá hjá VIRK í mætingu og hugarfari þannig að eftir var tekið“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 19. apríl 2017.

Einnig liggur meðal annars fyrir læknabréf D, dags. 16. apríl 2024, þar segir:

„A, […], sem hefur kært til ykkar úrskurð um að örorkuumsókn sé vísað frá og að hún eigi að láta áfram reyna á endurhæfingu (sem hefur engan veginn hjálpað henni til bata) hefur fengið svar frá lífeyrissjóði sínum varðandi örorkuumsókn. Yfirlæknir þar á bæ telur ekki rétt að vísa henni í frekari endurhæfingu heldur er A metin til fullrar örorku […]“

Í fyrirliggjandi starfsgetumati VIRK, dags. 15. janúar 2024, segir meðal annars í samantekt og áliti:

„A kemur í þjónustu VIRK haustið 2022 og hefur starfsendurhæfingin saman staðið af sálfræðimeðferð, farið á ýmis námskeið ásamt skipulagðri hreyfingu svo það helsta sé talið til. Skv. greinargerð sálfræðing frá því í janúar 2023 þá kemur fram að A hefur verið að slást við vonleysi vegna endurtekinna ofnæmisveikinda undanfarin ár, en framgangur í sálfræði meðferðinni var í allt í allt góður. Skv. lokaskýrslu ráðgjafa þá fór A "í margvísleg úrræði hjá Virk til að ná heilsu sinni til baka og sinnti þeim úrræðum af mikilli samviskusemi. Mætingar voru til fyrirmyndar og hún lagði sig fram um að nýta þau bjargráð og verkfæri sem hún fékk frá úrræðaaðilum." Líkamlega náði hún sér einnig vel á strik og var komin í góða rútínu með hreyfingu. Hún fluttist síðan til atvinnulífstengils haustið 2023 og byrjaði að vinna í nóvember í 70% vaktavinnu á sambýli Eftir um mánuði í starfi fór hún að finna aftur fyrir einkennum myglu og veiktist. Reyndi ítrekað að mæta aftur en veiktist ávalt aftur. Hún hefur verið í sambandi við sinn heimilislækni sem mun vera á þeirri skoðun að það væri fullreynt hjá henni að prófa sig í vinnu og hefur hann hafið örorkumatsferli.“

Í niðurstöðu starfsgetumats VIRK segir:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er talin fullreynd.

Á er að slást við mygluveikindi, hún er með óþol og ofnæmi fyrir hinum ýmsu efnum, Þá er hún þunglynd og kvíðin, einnig sefur A illa og er alltaf þreytt, orkulítil og er með mikið skert streitu- og áreitisþol. Ekki eru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem hún hefur verið lengi í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði verið reynd, en slæmt og versnandi heilsufar hennar gefur ekki tilefni til að hún snúi aftur á almennan vinnumarkað í fyrirséðri framtíð. Starfsendurhæfing telst því fullreynd, ekki síst þar sem heilsubrestur hennar er þess eðlis að starfsendurhæfing hefur engu þar úr að bæta.

Vísa á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi stöðug kvefeinkenni, verki, stíflu í andlitsholum og hálssærindi, óeðlilega þreytu, svefntruflanir, mikla andlega vanlíðan og kvíða/áhyggjur af framtíðinni. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál á eftirfarandi hátt:

„Ég er mjög kvíðin og döpur þar sem ég var alltaf heilsuhraust og mér finnst erfitt að sætta mig við þetta.Mér finnst taugakerfið mitt svo brotið og ég þoli svo mikla minna allt álag.“

Í athugasemdum segir:

„Mín síðustu 10 ár hefur mín heilsa farið hrakandi,ég var heilsuhraust kona sem stundaði mikla hreyfingu,var í hlaupahóp […] og var félagslega sterk,full af orku og gleði,í dag er ég þreytt og orkulaus,alltaf með flensueinkenni,döpur og kvíðin.Ég er búin að reyna allt og byrja á nýjum stöðum og ekkert gengur þar sem ég er orðin svo viðkvæm fyrir öllu og get hvergi orðið verið.Ég reyndi oft að byrja að hlaupa aftur með mínum vinum en það gekk ekki upp.Ég var komin á gott ról þegar ég var í Virk,fór í göngutúra og yoga en varð fljótt veik eftir að ég byrjaði að vinna aftur og hafði ekki orkuna að halda áfram.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri í 15 mánuði. Í læknisvottorði D, dags. 26. janúar 2024, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og í læknabréfi sama læknis, dags. 16. apríl 2024, kemur fram að kærandi hafi fengið samþykkta 100% örorku hjá lífeyrissjóði. Í þjónustulokaskýrslu VIRK kemur fram að ekki séu forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem hún hafi verið lengi í þjónustu, en slæmt og versnandi heilsufar hennar gefi ekki tilefni til að hún snúi aftur á almennan vinnumarkað í fyrirséðri framtíð. Þá segir að starfsendurhæfing teljist fullreynd hjá VIRK ekki síst þar sem heilsubrestur hennar sé þess eðlis að starfsendurhæfing hafi engu þar úr að bæta. Að lokum var kæranda vísað til heimilislæknis til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu.

Úrskurðarnefndin telur ljóst af framangreindu að starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd að sinni en ekki verður dregin sú ályktun af starfsgetumatinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá telur úrskurðarnefndin að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram koma í framangreindum læknisfræðilegum gögnum né af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 15 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á áframhaldandi endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. apríl 2024, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir