Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 31/2019

Miðvikudaginn 12. júní 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 16. janúar 2019, kærði B lögmaður, f.h A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. október 2018 á umsókn kæranda á bótum úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 12. maí 2017, vegna tjóns sem hún telur að rekja megi til meðferðar sem fram fór á C þann X. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi fótbrotnað á [...] fæti X og farið í aðgerð daginn eftir á C þar sem gert hafi verið að brotinu. Þann X hafi pinnar verið fjarlægðir og X hafi kærandi fengið [...] sem hún rekur til þess að henni hafi ekki [...] eftir aðgerðina X.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 17. október 2018, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. janúar 2019. Með bréfi, dags. 18. janúar 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með tölvupósti, dags. 3. febrúar 2019, var óskað eftir viðbótarfresti til að skila inn greinagerð til 8. febrúar 2019. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 8. febrúar 2019, mótteknu 11. febrúar 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. febrúar 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi telur sig uppfylla skilyrði 1. og/eða 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu og óskar eftir því að nefndin taki ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til endurskoðunar.

Í kæru segir að kærandi hafi hlotið fótbrot þann X og farið í aðgerð á fæti daginn eftir þar sem brotið hafi verið fest saman. Kærandi hafi legið inni á C til X og hafi síðan að hennar sögn verið útskrifuð heim og tjáð að hún mætti ekki hreyfa sig neitt næstu X vikurnar. Þann X hafi pinnar verið fjarlægðir og þann X hafi kærandi [...] í kjölfar aðgerðarinnar í X. Kærandi kveðst hafa rætt við lækni eftir á og hann hafi tjáð henni að venjan væri að [...] við þessar aðstæður, þar sem hún hafi ekkert mátt hreyfa sig í X vikur. Kæranda hafi [..…] á spítalanum sjálfum en ekkert eftir að hún hafði verið útskrifuð.

Kærandi kveður sjúklingatryggingaratburðinn hafa haft gríðarleg áhrif á sig, en fyrir atvikið hafi hún verið í X% starfshlutfalli en eftir atvikið hafi hún verið óvinnufær í X ár og sé aðeins í X% starfshlutfalli í dag. Í dag kveðst kærandi búa við mikið þrekleysi og [..…] sem hún tengir við sjúklingatryggingaratburðinn og sömuleiðis sé hún með verki í kálfa og upp undir hné sem henni hafi verið tjáð að tengist [...].

Samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu eigi þeir rétt til bóta sem verði fyrir m.a. líkamstjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Í 2. gr. laganna sé að finna þau tjónsatvik sem lögin taka til. Í 1. tölul. 2. gr. laganna segi eftirfarandi:

„Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.“

Þá segi í 4. tölul. sömu greinar eftirfarandi:

„Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum með frumvarpi því er varð að lögum um sjúklingatryggingu komi fram að tilgangur laganna hafi m.a. verið að tryggja tjónþola víðtækari rétt á bótum en hann á samkvæmt almennum skaðabótareglum og jafnframt að gera honum auðveldara að ná fram rétti sínum. Þá segi einnig að samkvæmt frumvarpinu skipti meginmáli um greiðsluskyldu sjúklingatryggingar hvort komast hefði mátt hjá tjóninu sem sjúklingur varð fyrir. Samkvæmt 2. gr. laganna skuli í fyrsta lagi greiða bætur vegna allra tjóna sem rakin verða til þess að eitthvað hafi farið úrskeiðis hjá lækni eða öðrum starfsmanni, sbr. 1. tölul. Við mat á því hvort eitthvað hafi farið úrskeiðis hjá lækni eða öðrum skuli ekki nota sama mælikvarða og stuðst er við samkvæmt hinni almennu sakarreglu skaðabótaréttar heldur að miða eigi við hvað hefði gerst ef rannsókn eða meðferð hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Við mat á því hvort nauðsynlegt orsakasamband sé milli tjóns og rannsóknar eða meðferðar sjúklings sé nægilegt að sýnt sé fram á að tjón hafi að öllum líkindum hlotist af þessari rannsókn eða meðferð, sbr. upphafsákvæði 2. gr. Með orðalaginu í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ,,að öllum líkindum“ sé átt við að það verði að vera meiri líkur en minni á að tjónið megi rekja til einhverra þessara atvika. Það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar eða rannsóknar sem hann gekkst undir.

Kærandi byggir á því að líkamstjón hennar megi rekja til þess að henni hafi ekki [...] eftir að hún var útskrifuð af sjúkrahúsinu og [...] megi rekja til þess. Þ.a.l. hafi hún ekki fengið bestu mögulegu meðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og/eða um sé að ræða fylgikvilla sem sé meiri en sanngjarnt sé að hún þoli bótalaust sbr. 4. tölul. 2. gr.

Í vottorði D skurðlæknis, dags. X, segi orðrétt: 

„„A hefur aldrei áður [...] og er ekki með [...] að sögn.“ Hefur aldrei [...]. [...] Það eru því fyrst og fremst langvarandi immobilisering í gipsi eða með spelku og síðan hennar [...], sem verða að teljast höfuðorsök fyrir [...].“

Í greinargerð E bæklunarskurðlæknis á C sé vísað til þess að ekki sé regla að [...] eftir aðgerðir á ökkla eða vegna fótbrota, en það sé þó metið í hverju tilviki fyrir sig. Kærandi lítur svo á að líkamlegt ástand hennar og [...] hafi verið næg ábending til þess að [...] eftir að hún hafði verið útskrifuð af sjúkrahúsinu eftir aðgerðina, enda þekkt að [...]. Þá leggur kærandi áherslu á að áverkinn hafi enn fremur verið alvarlegur en afleiðingar slyssins hafi verið metnar í matsgerð F læknis, dags. X, til 13% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku, þar af 5% vegna [...].

Í ljósi framangreinds hefði verið eðlilegast að [...] í tilviki kæranda, eftir að hún hafi verið útskrifuð af sjúkrahúsinu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 12. maí 2017. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fram fór á C þann X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum. Með ákvörðun SÍ, dags. 17. október 2018, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Synjun á bótaskyldu sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að bótaskyldu hafi verið synjað þar sem skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Við meðferð málsins hafi meðal annars verið rannsakað hvort tjón mætti rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla. Þá komi fram að kærandi hafi talið að [...] mætti rekja til þess að hún hafi ekki [...] eftir aðgerð X og félli meðferðin því undir 1. tölul. 2. gr. laganna.

Í umfjöllun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að kærandi hafi verið flutt á Landspítala X vegna [...], en hún hafi gengist undir aðgerð X þar sem [...] hafi verið lagfært. Læknisfræðileg gögn málsins hafi ekki sýnt með skýrum hætti að [...] yrði rakið með beinum hætti til áverkans og meðferðar við honum en að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi þótt eðlilegast að ganga út frá þeirri skýringu.

Í greinargerð meðferðaraðila hafi komið fram að kærandi hefði [...] á meðan á innlögn í tengslum við aðgerðina stóð en [...] verið fyrirhuguð eftir útskrift. Tekið hafi verið fram að það væri ekki regla að einstaklingar væru [...] eftir aðgerðir vegna ökkla- og fótarbrota en það væri þó metið hverju sinni. Rannsóknir á tíðni milli aðgerða á ökkla og fótum og [...] hjá einstaklingum hafi sýnt að [...] gerði ekki meira gagn^[1], enda sé almennt ekki mælt með [...] til langs tíma í tilvikum sem þessum, ólíkt því sem gert er við [...]. Þá væri [...] áverka og aðgerðir á ökklum og fótum, eða yfir X% samkvæmt gagnagrunninum ″UpToDate″ og teljist því til [...] fylgikvilla.

Hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að sú meðferð sem kærandi hlaut eftir aðgerðina X, hafi verið hefðbundin og í góðu samræmi við gagnreynda og almennt viðtekna læknisfræði. Þá væri [...] eftir aðgerðir á ökkla og fótum [..…] að ræða í skilningi laganna.

Með vísan til þessa hafi verið talið að skilyrði 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt. Ekki hafi verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu. Varðandi nánari rökstuðning vísa Sjúkratryggingar Íslands til hinnar kærðu ákvörðunar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til meðferðar sem fór fram á C í X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni á að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi telur að tjón hennar sé tilkomið vegna þess að henni hafi ekki [...] eftir að hún var útskrifuð af C eftir aðgerð þann X og það hafi orsakað [...]. Þ.a.l. hafi hún ekki fengið bestu mögulegu meðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og/eða um sé að ræða fylgikvilla sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að hún þoli bótalaust sbr. 4. tölul. 2. gr.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Í greinagerð E bæklunarskurðlæknis, dags. X 2018, kemur fram að X hafi kærandi dottið og leitað til læknis í kjölfarið. Hún hafi farið aftur til læknis X og hafi þá reynst vera með [...]fótar. Vegna þessa hafi hún verið flutt á C og í framhaldi gerð aðgerð sama dag. Aðgerðin hafi gengið vel og röntgenmyndir og tölvusneiðmyndir eftir aðgerðina sýnt ásættanlega legu. Hún hafi síðan útskrifast heim þann X í gipsi sem hún hafi verið í til X og ekki leyft neitt ástig. Við komu á göngudeild X hafi pinnar verið dregnir úr X eftir aðgerð og hún fengið spelku til að hafa allan sólarhringinn. Í framhaldinu hafi verið ákveðið eftirliti hjá G á H. Þá hafi það síðan gerst að hún hafi [...]. Greinst hafi hjá henni svo nefnd [...] og hún verið í framhaldinu send [...] á Landspítala þar sem hún hafi [...]. Eftir aðgerðir vegna ökkla- og fótabrota hefur að sögn E ekki verið regla [...]. Þetta sé þó metið í hverju tilfelli fyrir sig. Ekki hafi verið hægt að sýna fram á [...] eins og kærandi hlaut. Í sjúkrasögu kæranda sé ekki að finna [...]. Frá tjónsdegi og þar til kærandi [...] hafi liðið rúmarX vikur. Ekki sé heldur hægt að lesa úr gögnum Landspítala að [...] þótt það verði að teljast vel mögulegt.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að sú meðferð sem kærandi hlaut [...] eftir umrædda skurðaðgerð, þ.e. [...] meðan á sjúkrahúslegu stóð en ekki eftir útskrift þaðan, hafi verið samkvæmt almennri venju við þær aðstæður sem um ræðir og hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda er því að áliti nefndarinnar ekki til staðar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í öðru lagi byggir kærandi á að bótaskylda sé fyrir hendi á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meira en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Í athugasemdum með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Að mati úrskurðarnefndar getur [...] ekki talist sjaldgæfur fylgikvilli eftir skurðaðgerð á fæti. Þegar af þeirri ástæðu er bótaskylda ekki til staðar samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. október 2018, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson