Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 343/2019

Miðvikudaginn 13. nóvember 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 21. ágúst 2019, kærði B fh. ólögráða sonar síns, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. maí 2019 á umsókn um styrk til kaupa á skóinnleggi.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 6. apríl 2019, var sótt um styrk til kaupa á skóinnleggi. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. maí 2019, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, heimili ekki greiðsluþátttöku og fram kemur að ekki sé heimilt að samþykkja styrk til innleggjakaupa nema um verulega aflögun fóta sé að ræða. Gert sé ráð fyrir að forráðamenn barns beri sjálfir kostnað af innleggjum vegna ilsigs sé þörf á.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. ágúst 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. ágúst 2019, var kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hann að skilyrði sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 gætu átt við í málinu. Ljósmynd barst frá kæranda 8. september 2019. Með tölvubréfi, dags. 17. september 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands um það hvenær og hvernig kæranda var tilkynnt um ákvörðun stofnunarinnar. Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands var ákvörðun stofnunarinnar, dags. 14. maí 2019, birt kæranda rafrænt 15. maí 2019 en kærandi hafði ekki samþykkt rafræn samskipti. Þá var upplýst að þar sem kærandi hafði ekki opnað ákvörðun stofnunarinnar hafi hún verið send kæranda með bréfpósti 20. maí 2019. Með bréfi, dags. 19. september 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. september 2019, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. október 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að óskað sé eftir því að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um styrk til kaupa á skóinnleggi verði felld úr gildi og samþykkt verði greiðsluþátttaka.

Í kæru segir að kröfu um greiðslu vegna skóinnlegs hafi verið hafnað vegna þess að sonur kæranda væri með ilsig en það væri vegna skekkju í hné. Verið væri að reyna að rétta það með innleggi.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að sótt hafi verið um styrk til kaupa á skóinnleggjum með umsókn, dags. 6. apríl 2019, sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 9. maí 2019. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. maí 2019, hafi umsókn verið synjað á þeim grundvelli að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, heimilaði ekki greiðsluþátttöku.

Reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 1155/2013, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða styrki sé hægt að fá vegna kaupa á hjálpartækjum, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur sé hins vegar ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal til útivistar og íþrótta.

Í fylgiskjali með reglugerð um styrki vegna hjálpartækja sé fjallað sérstaklega um spelkur fyrir neðri útlimi, meðal annars framleistaspelkur (innlegg). Þar segi: „Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að greiða fyrir mest tvö pör af framleistaspelkum (innleggjum) á ári. Helstu tilefni fyrir greiðsluþátttöku í framleistaspelkum eru: eftirmeðferð vegna klumbufótar, slæmt hælbrot (t.d. útflattur Böhlersvinkill), alvarlega aflagaðir fætur, afleiðingar liðagigtar (RA) og afleiðingar sykursýki. Einnig vegna barna með lina ökkla (ligamentum laxorum) sem mælast með 10° eða meiri skekkju í ökklum eða í allt að tvö ár í framhaldi af meðferð með bæklunarskóm.“

C, læknir við S, hafi sent inn umsóknina og sótt þar um skóinnlegg með medial stuðningi. Sjúkdómsgreiningar séu flatfótur (ICD Q66.5) og innra brengl í hné, ótilgreint (ICD M23.9). Í rökstuðningi fyrir þörf á innleggjum segi að C sé með langvarandi verki í hægra hné, sé hypermobil og með flatfót. Í sjúkrasögu komi jafnframt fram að C sé með fyrri sögu um áverka á hægra hné eftir að hafa rekið það í árið X og að nú hafi verkirnir verið viðvarandi þannig að hann hafi þurft að styðjast við hækjur. C hafi farið í mikla uppvinnslu; í beinaldursmyndir, MR af hné og lengdarmyndir með tilliti til varus/valgus en að allt hafi komið sakleysislega út. Þá hafi verið tiltekið að rætt hafi verið við D X bæklunarlækni sem hafi ráðlagt skóinnlegg bilaterally með medial stuðningi. 

Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að þetta ástand félli ekki undir ákvæði reglugerðarinnar. C sé með flatfót, sé hypermobil og með langvarandi verki í hægra hné en reglugerðin heimili ekki samþykkt á þeim grunni. Til þess þyrfti alvarlegra ástand, svo sem mikla aflögun fóta.

Í kæru hafi komið fram ný gögn, meðal annars myndir af fótleggjum C. Ákveðið hafi verið að endurmeta umsóknina með tilliti til þess, sér í lagi þar sem um barn sé að ræða. Teymi samsett af iðjuþjálfa, lækni og tveimur sjúkraþjálfurum hafi metið þar málsgögn. Niðurstaðan hafi verið sú að vandséð væri að tengsl væru á milli ilsigs og hnévandamála og að hæpið væri að laga vandamálið með innleggjum með medial stuðningi. Niðurstaðan sé því óbreytt, þ.e. synjun. Reglugerð heimili ekki samþykkt á innleggjum í þessu tilfelli. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á skóinnleggi.

Samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingu, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila máls var tilkynnt um ákvörðun.

Hin kærða ákvörðun er dagsett 14. maí 2019 og kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. ágúst 2019. Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands var hin kærða ákvörðun birt rafrænt í réttindagátt stofnunarinnar 15. maí 2019 en síðan send kæranda í almennum pósti 20. maí 2019 þar sem hún hafði ekki opnað bréfið í réttindagáttinni. Sjúkratryggingar Íslands bjóða einstaklingum upp á að samskipti við stofnunina fari fram með rafrænum hætti en samkvæmt upplýsingum frá stofnuninni hafði kærandi ekki samþykkt slík samskipti. Um rafræna meðferð stjórnsýslumála er fjallað í IX. kafla stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Í athugasemdum við 6. gr. í frumvarpi til laga nr. 51/2003 um breytingu á stjórnsýslulögum þar sem lagt var til að bæta við kafla um rafræna meðferð stjórnsýslumála, kemur fram að aðila er ekki skylt að taka þátt í rafrænni meðferð. Í ljósi framangreinds og með hliðsjón af því að kærandi samþykkti ekki að eiga í rafrænum samskiptum við Sjúkratryggingar Íslands er það mat úrskurðarnefndarinnar að hin kærða ákvörðun hafi ekki verið tilkynnt kæranda í skilningi 2. mgr. 36. gr. laga um sjúkratryggingu, sbr. 5. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála, fyrr en ákvörðunin var send henni í almennum pósti 20. maí 2019. Með hliðsjón af almennum afhendingartíma bréfa telur úrskurðarnefndin að kærufrestur hafi ekki verið liðinn þegar kæra barst nefndinni.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivistar og íþrótta). Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Skóinnlegg falla undir flokk 06 þar sem kveðið er á um greiðsluþátttöku vegna stoðtækja og gervihluta annarra en gervilima. Í skýringum við flokk 06 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 koma fram almennar reglur um spelkur.

Í flokki 0612 er fjallað um spelkur fyrir neðri útlimi og í skýringu um þann flokk segir meðal annars:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að greiða fyrir mest tvö pör af framleistaspelkum (innleggjum) á ári. Helstu tilefni fyrir greiðsluþátttöku í framleistaspelkum eru: eftirmeðferð vegna klumbufótar, slæmt hælbrot (t.d. útflattur Böhlersvinkill), alvarlega aflagaðir fætur, afleiðingar liðagigtar (RA) og afleiðingar sykursýki. Einnig vegna barna með lina ökkla (ligamentum laxorum) sem mælast með 10° eða meiri skekkju í ökklum eða í allt að tvö ár í framhaldi af meðferð með bæklunarskóm.“

Í umsókn um styrk til kaupa á skóinnleggi, dags. 6. apríl 2019, útfylltri af C lækni, segir um sjúkrasögu kæranda:

„X ára […] með fyrri sögu um áverka á hægra hné eftir að hafa rekið það í árið X. Nú verið með viðvarandi verki í hægra hné og þurft að [styðjast] við hækjur. Mikil uppvinnsla. Beinaldursmyndir, MR af hné, lengdarmyndir m.t.t. varus/valgus en allt komið sakleysislega út. Rætt var við D X bæklunarlækni sem ráðlagði skóinnlegg bilaterally með medial stuðning.“

Sjúkdómsgreiningar kæranda eru samkvæmt vottorðinu meðfætt ilsig, Q66.5 og innra brengl á hné, ótilgreint, M23.9.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði um styrk til kaupa á skóinnleggi. Í skýringu við flokk 0612 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 eru tilgreind helstu tilefni fyrir greiðsluþátttöku í framleistaspelkum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af gögnum málsins að tilvik kæranda fellur ekki undir neitt af þeim tilefnum sem tilgreind eru. Þá er það mat úrskurðarnefndar að tilvik kæranda sé ekki jafn alvarlegt og þau tilefni sem eru tilgreind í skýringunum. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku vegna kaupa á skóinnleggi séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á skóinnleggi er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á skóinnleggi, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                             Rakel Þorsteinsdóttir