Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 5/2021

Miðvikudaginn 8. desember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 4. janúar 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. október 2020, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X þegar hann var að […] með þeim afleiðingum að hann fékk slæmt tak í mjóbakið. Tilkynning um slys, dags. 8. júlí 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 8. október 2020, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 9% en ekki kæmi til greiðslu bóta þar sem samanlögð örorka næði ekki 10%, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. janúar 2021. Með bréfi, dags. 11. janúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 28. janúar 2021, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 26. ágúst 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir afstöðu Sjúkratrygginga Íslands til þess hvort stofnunin teldi tilefni til þess að breyta framkvæmd við beitingu hlutfallsreglu með vísan til dóms Hæstaréttar frá 3. júní 2021 í máli nr. 5/2021. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. ágúst 2021, greindi stofnunin frá því að verið væri að meta áhrif dómsins hjá stofnuninni og úrskurðarnefnd yrði upplýst um leið og ákvörðun yrði tekin um næstu skref. Þann 4. nóvember 2021 barst úrskurðarnefndinni endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. október 2021, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda var endurákvörðuð án tillits til hlutfallsreglu og var metin 10%. Hin nýja ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. nóvember 2021. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar og að viðurkennt verði að greiðsluskylda vegna atviksins sé fyrir hendi samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi X þegar hann hafi verið að […]. Hann hafi verið að […] og við það hafi hann fengið slæmt tak í mjóbakið.

Fram kemur að kærandi hafi sótt um bætur úr slysatryggingum samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga til Sjúkratrygginga Íslands þann 8. júlí 2019 sem hafi verið hafnað samkvæmt tilkynningu Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. október 2020.

Með vísan til 25. gr. laga nr. 45/2015 sé sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að hafna umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Sjúkratryggingar Íslands viðurkenni að vinnuslysið hafi átt sér stað en haldi því hins vegar fram að varanlegt tjón sé undir 10%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggi á tillögu C læknis, dags. 8. september 2020, að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku. C hafi metið varanlega örorku 10% en með tilliti til svokallaðrar hlutfallsreglu hafi Sjúkratryggingar Íslands ákveðið að varanleg örorka kæranda vegna slyssins væri 9% þar sem hann hefði slasast á hægra hné í vinnuslysi 9. maí 2013.

Tekið er fram að kærandi sé ósáttur með framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Annars vegar mótmæli kærandi niðurstöðunni með vísan til þess að Sjúkratryggingum Íslands hafi verið óheimilt að bera fyrir sig svokallaða hlutfallsreglu til þess að lækka metna örorku hans, sbr. meðal annars dóm Landsréttar í máli nr. 825/2019. Hins vegar telji kærandi sig hafa orðið fyrir umtalsvert hærri læknisfræðilegri örorku en 10% í kjölfar slyssins.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að með ákvörðun, dags. 17. september 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt umsókn kæranda um að slys sem hann hafi orðið fyrir X væri bótaskylt. Með ákvörðun 8. október 2020 hafi kærandi verið metinn til 9% læknisfræðilegrar örorku vegna slyssins.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 9%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu C læknis, dags. 8. september 2020, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga C hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það er mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 9%, að teknu tilliti til hlutfallsreglu.

Tekið er fram að 20. janúar 2021 hafi kæranda verið greiddar bætur vegna umrædds slyss þar sem annað slys sem hann hafi orðið fyrir, hafi verið metið til örorku hjá Sjúkratryggingum Íslands. Samanlögð örorka kæranda hafi því verið komin yfir 10% læknisfræðilega örorku. Því hafi kæranda verið greiddar bætur vegna þess slyss sem sé til umræðu hér og miðað hafi verið við 9% læknisfræðilega örorku við uppgjörið.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 9% varanlega læknisfræðilega örorku.

Loks segir að Sjúkratryggingar Íslands muni áfram beita hlutfallsreglu við ákvörðun á læknisfræðilegri örorku vegna slysa sem tilkynnt séu til stofnunarinnar á grundvelli laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, þrátt fyrir dóm Landsréttar nr. 825/2019. Áður en Sjúkratryggingar Íslands muni taka afstöðu til þess hvort tilefni sé til að breyta þeirri framkvæmd verði beðið endanlegrar niðurstöðu framangreinds dómsmáls en leyfi hafi fengist fyrir áfrýjun málsins til Hæstaréttar.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 8. október 2020, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 9%. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. október 2021, var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda endurákvörðuð án tillits til hlutfallsreglu og var metin 10%.

Í læknisvottorði D, dags. 2. september 2019, segir um slysið:

„Leitaði læknis X vegna skyndilegra bakverkja sem komu til þegar hann var að […] með þeim afleiðingum að hann fær slæman verk í bakið sem leiðir niður í vi. rasskinn. Þetta gerist við vinnu á vinnutíma hjá fyrirtækinu E.

Hann hefur endurtekið þurft að leita læknisþjónustu F vegna afleiðinga þessa. Hefur fengið verkjastillingu, leiðbeiningar um þjálfun og æfingar ásamt því að vera beint í sjúkraþjálfun sem hann hefur stundað skv leiðbeiningum.“

Í tillögu C læknis að örorkumati, dags. 8. september 2020, segir svo um skoðun á kæranda:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurður um einkennasvæði sem rekja megi til slysanna sem hér eru til umfjöllunar bendir hann á hægra hné hvað fyrra slysið varðar, einkenni þaðan liggi niður í fótlegg einkum miðlægt. Hvað síðara slysið varðar er um að ræða verki á mótum mjóbaks og spjaldhryggjar með leiðni niður í vinstra læri.

Göngulag er eðlilegt og limaburður. Matsþoli er X cm og hann kveðst vega um X kg sem getur vel staðist. Hann er rétthentur og réttfættur. […].

Matsþoli getur staðið á tám og hælum, farið niður á hækjur sér og risið upp án stuðnings.

Skoðun háls er eðlileg. Bakstaða er bein, ekki gætir vöðvarýrnana. Hreyfigeta í öxlum er eðlileg varðandi frá- og aðfærslu, fram- og afturfærslu og snúningshreyfingar.

Við frambeygju baks vantar 15 cm á að fingurgómar nemi við gólf. Fetta er eðlileg að ferli en veldur sársauka á mörkum mjóbaks og spjaldhryggjar, hliðarhallahreyfingar og bolvindur eru einnig innan eðlilegra marka en valda óþægindum um neðanvert mjóbak.

Við þreyfingu koma fram eymsli yfir langvöðvum lendhryggjar og yfir hryggjartindum á mörkum mjóbaks og spjaldhryggjar. Væg eymsli eru yfir þjósvæði hægra megin. Taugaþanpróf er neikvætt beggja vegna

Læri og fótleggir eru samhverf. Hreyfigeta í hægra hné er 5° minni hvað beygju varðar en vinstra megin, að öðru leyti eru hreyfiferlar ganglima samhverfir. Ekki gætir vökvasöfnunar í hnéliði og stöðugleiki er eðlilegur. Álagspróf á liðþófa, McMurray er vægt jákvætt hægra megin, neikvætt vinstra megin. Þreifieymsli eru yfir liðbili miðlægt á vinstra hné. Kraftar og sinaviðbrögð ganglima eru eðlileg.“

Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir svo:

„Matsþoli hafði fyrri sögu vegna áverka á hné, hafði gengist undir aðgerðir og verið metinn til 8% læknisfræðilegrar örorku. Núverandi kvartanir og skoðun eru áþekk því sem fram kemur í fyrri matsgerð sem aflað var og telur undirritaður ekki að varanlegt ástand hafi versnað svo að tilefni sé til mats þar á.

Samkvæmt gögnum hafði matsþoli ekki sögu um samfelld einkenni frá baki fyrir vinnuslysið X. Hann hlaut tognunaráverka á mjóbak sem staðfestur var fáum dögum síðar, býr á matsfundi við viðvarandi einkenni með vægri taugarótarertingu sem stafar þó meðal annars af slitbreytingum. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku telur undirritaður rétt að vísa til liðs VI.A.a., „mjóbaksáverki eða tognun með rótarverk og taugaeinkennum“, tillaga að mati er 10% læknisfræðileg örorka.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti kærandi var að […] með þeim afleiðingum að hann fékk slæmt tak í mjóbakið. Í örorkumatstillögu C læknis, dags. 8. september 2020, kemur fram að vegna slyssins X búi kærandi við viðvarandi einkenni með vægri taugarótarertingu sem stafi þó meðal annars af slitbreytingum. Samkvæmt örorkumatstillögu C var varanleg læknisfræðileg örorka metin 10%, en kærandi telur hana eiga að vera hærri.

Við skoðun er því lýst að kærandi búi við skerta frambeygju baks og vantar 15 cm á að fingurgómar nemi við gólf. Kærandi er með verki við hreyfingar á mjóbaks- og spjaldhryggjarsvæði. Eymsli eru yfir langvöðvum lendhryggjar og hryggjartindum mjóbaks og spjaldhryggjar. Væg eymsli eru á þjóhnappasvæði vinstra megin. Taugaþanspróf eru eðlileg. Því er lýst að vegna slyssins finni kærandi fyrir verkjum í mjóbaki með leiðni niður í vinstra læri. Fyrir er saga um áverka á hægra hné og hafði kærandi verið metinn til 8% læknisfræðilegrar örorku þess vegna. Ekki er séð að versnun hafi orðið á hægra hné í slysinu X.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg einkenni frá mjóbaki vegna slyssins X samrýmist best lið VI.A.c.3. í töflum örorkunefndar um mjóbaksáverka eða tognun með rótarverk og taugaeinkennum en sá liður leiðir til allt að 10% örorku. Með hliðsjón af framangreindu metur úrskurðarnefndin mjóbaksáverka til 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku á grundvelli liðar VI.A.c.3.

Kærandi byggir jafnframt á því að óheimilt sé að beita hlutfallsreglu við útreikning á bótum vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku hans. Sjúkratryggingar Íslands hafa nú endurmetið örorku kæranda, án tillits til hlutfallsreglunnar og er því ekki lengur til staðar ágreiningur um beitingu reglunnar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson