Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 31/2024

Miðvikudaginn 8. maí 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 16. janúar 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. desember 2023 um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. júlí 2023 með rafrænni umsókn 19. september 2023. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. desember 2023, var umsókn kæranda samþykkt frá 1. desember 2023 til 31. janúar 2024, á þeim forsendum að í nóvember 2023 hafi meðferð hafist hjá verkjamiðstöð Landspítala en samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands voru engar mætingar skráðar í sjúkraþjálfun á árinu 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. janúar 2024. Með bréfi, dags. 18. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. febrúar 2024, var óskað eftir frávísun málsins þar sem að ákveðið var að endurupptaka málið vegna nýrra upplýsinga. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. febrúar 2024, óskaði nefndin eftir afstöðu kæranda til bréfs Tryggingastofnunar ríkisins. Kærandi lagði fram nýja ákvörðun stofnunarinnar, dags. 26. febrúar 2024, þar sem upphafstími endurhæfingarlífeyris var óbreyttur. Með bréfi, dags. 28. febrúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir efnislegri greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins. Með bréfi, dags. 15. [mars] 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. mars 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda 31. mars 2024 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. apríl 2024. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram sú krafa að ákvörðun um endurhæfingu verði endurskoðuð. Kærandi hafi verið frá vinnu síðan 14. nóvember 2022 og endurhæfing hafi verið samþykkt frá 1. desember 2023 til 31. janúar 2024 þrátt fyrir endurhæfingin hafi byrjað mun fyrr. Þann 12. janúar 2023 hafi endurhæfingarferli kæranda hafist með viðtali hjá gigtarlækni. Kærandi hafi fengið beiðni fyrir verkjameðferð hjá verkjamiðstöð Landspítala sumarið 2023 en hafi ekki fengið tíma fyrr en í nóvember. Jafnframt hafi kærandi verið í lyfjameðferð hjá gigtarlækni og húðsjúkdómalækni, sem sé hluti af hennar endurhæfingu. Þessi meðferð hafi verið ætluð til að minnka verki og bæta vinnufærni hennar. Kærandi hafi einnig sótt sjúkraþjálfun, en hafi oft þurft að hætta við vegna verkja og fylgikvilla HS-sjúkdóms (hidradenitis suppurativa). Þessar aðstæður gefi til kynna að endurhæfing kæranda hafi raunverulega hafist mun fyrr en skráð sé í ákvörðuninni. Í ljósi þessara upplýsinga sé þess óskað að úrskurðarnefndin endurskoði ákvörðunina og veiti kæranda viðeigandi stuðning og endurhæfingu sem hún þurfi og eigi rétt á.

Í athugasemdum kæranda frá 31. mars 2024, segir að fagnað sé ákvörðun um endurupptöku málsins, sem undirstriki mikilvægi gagnsæis og sanngirni í málsmeðferð. Hins vegar hafi komið í ljós að beiðni um frekari gögn til að styðja við endurupptökuna virtist aðeins hafa beinst að staðfestingu á upphafsdegi meðferðar kæranda hjá verkjateymi, en þær upplýsingar hafi þegar verið tiltækar í skjölum sem hafi fylgt kæru. Þessi nálgun hafi leitt til þess að ekki hafi verið gefinn fullnægjandi gaumur að heildarmynd endurhæfingarferlisins.

Lögð hafi verið fram bréf frá B gigtarlækni og C verkjalækni, sem hafi staðfest að endurhæfing hafi raunverulega hafist löngu áður en kæranda hafi verið veitt viðtal hjá verkjateymi. Þessi gögn hafi verið ætluð til að sýna fram á að endurhæfing hafi byrjað miklu fyrr en Tryggingastofnun hafi gert ráð fyrir.

Tekið sé fram að meðferð kæranda hafi ekki breyst í kjölfar heimsóknar til verkjateymisins, og því ætti sú dagsetning ekki að hafa áhrif á mat á upphafi endurhæfingar eða á rétti hennar til endurhæfingarlífeyris. Meðferð og endurhæfing kæranda hafi verið í höndum fagfólks frá upphafi og hafi verið samfelld og markviss.

Þess sé óskað að málið verði skoðað að nýju með tilliti til allra fyrirliggjandi gagna. Ef endurupptaka málsins hafi eingöngu verið til málamynda og ekki hafi í raun verið leitað eftir gögnum sem gætu haft áhrif á úrslit málsins, þá telji kærandi það bæði ósanngjarnt og andstætt grundvallar „prinsippum“ réttlátrar málsmeðferðar. Framlögð gögn sýni skýrt að læknar kæranda telji endurhæfinguna hafa byrjað miklu fyrr en við viðtal við verkjateymi.

Í ljósi framangreinds sé þess óskað að úrskurðarnefndin taki málið til endurskoðunar með hliðsjón af öllum tiltækum upplýsingum og gögnum. Því sé trúað að þegar öll gögn hafi verið tekin til greina, ætti það að leiða til réttlátrar niðurstöðu sem endurspegli réttmætar þarfir kæranda fyrir endurhæfingarlífeyri.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í frávísunarbeiðni Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. febrúar 2024, kemur fram að kæra varði ákvörðun frá 14. desember 2023 þar sem endurhæfingartímabil kæranda hafi verið ákveðið frá 1. desember 2023 til 31. janúar 2024.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, þar sem segi að skilyrði fyrir greiðslum sé meðal annars að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila.

Í fylgigögnum með kæru sé að finna upplýsingar um endurhæfingu kæranda á umdeildu tímabili sem ekki hafi legið fyrir þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin. Tryggingastofnun hafi af því tilefni ákveðið að endurupptaka málið og þess vegna óski stofnunin eftir að kærumálinu verði vísað frá. Komist úrskurðarnefnd velferðarmála að annarri niðurstöðu áskilji Tryggingastofnun sér hins vegar rétt til að koma að efnislegri greinargerð

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. [mars] 2024, kemur fram að kæra varði ákvörðun frá 14. desember 2023 um upphafstíma endurhæfingartímabils sem hafi verið ákveðinn frá 1. desember 2023 til 31. janúar 2024.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, þar sem segi að skilyrði fyrir greiðslum sé meðal annars að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, þar segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020, þar segi til dæmis í 3. gr. varðandi mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerðinni. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. sömu reglugerðar komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í þágildandi 37. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 9. gr. reglugerðar um endurhæfingarlífeyri nr. 661/2020 sé meðal annars verið kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir ásamt reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans og þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Um endurhæfingarlífeyri hafi gilt þágildandi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur hafi farið eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt kveðið á um að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Í 1. mgr. 37. gr. laga um almannatryggingar segi að réttur til greiðslna samkvæmt lögunum stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og að greiðslur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 19 september 2023, sem hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 14. desember 2023. Kærandi hafi sótt um greiðslur frá 1. júlí 2023. Skilyrði greiðslu endurhæfingarlífeyris hafi verið talin uppfyllt frá 1. desember 2023 til 31. janúar 2024.

Ákvörðun Tryggingastofnunar um að samþykkja einungis greiðslur frá 1. desember 2023 hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. Í fylgigögnum kæru hafi verið upplýsingar sem hafi að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar gefið tilefni til að endurupptaka ákvörðunina. Með bréfi, dags. 7. febrúar 2024, hafi kæranda verið tilkynnt um endurupptökuna og hún beðin um að skila frekari gögnum. Tryggingastofnun hafi einnig tilkynnt úrskurðarnefndinni um endurupptökuna. Þegar umbeðin gögn hafi borist hafi kæranda verið tilkynnt með bréfi, dags. 26. febrúar 2024, að upplýsingar í þeim hafi ekki gefið tilefni til breytinga á fyrri ákvörðun. Fyrri ákvörðun frá 14. desember 2023 hafi því staðið óbreytt. Í kjölfarið hafi úrskurðarnefndin óskað eftir greinargerð í málinu með bréfi, dags. 28. febrúar 2024.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við mat á umsókn kæranda þann 14. desember 2023 hafi legið fyrir umsókn, dags. 19. september 2023, læknisvottorð, dags. 18. september 2023, endurhæfingaráætlun, dags. 2. október 2023, staðfesting frá sjúkraþjálfara, dags. 13. nóvember 2023, og læknabréf, dags. 29. nóvember 2023. Í umsókn um endurhæfingarlífeyri frá 19. september 2023 hafi verið sótt um greiðslur frá 1. júlí 2023.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði D, dags. 18. september 2023, varðandi sjúkdómsgreiningar, tildrög, gang og einkenni sjúkdómsgreininga. Samkvæmt vottorðinu sé það mat læknisins að kærandi hafi verið óvinnufær síðan 3. október 2022 og að tímalengd meðferðar sé óviss.

Í endurhæfingaráætlun D læknis þann 2. október 2023, sem hafi legið fyrir við samþykkt Tryggingastofnunar á umsókninni dags. 14. desember 2023, komi fram að á endurhæfingartímabilinu komi kærandi til með að:

„Sinna meðferð hjá húðsjúkdómalækni a.m.k. einu sinni í mánuði,

Sinna meðferð hjá gigtarlækni einu sinni í mánuði,

ganga daglega í samtals 60 mínútur,

og stunda slökun og jóga daglega.“

Auk þess komi fram að kærandi sé á biðlista hjá sjúkraþjálfara og verkjateymi Landspítala.

Í staðfestingu frá sjúkraþjálfara E, dags. 13. nóvember 2023, segi að kærandi hafi fyrst mætt til sjúkraþjálfara 20. september 2023 og að áætlað sé að kærandi mæti einu sinni í viku næstu þrjá mánuði.

Í læknabréfi C, dags. 29. nóvember 2023, segi:

„Er með erfiða verki, og undirliggjandi, gigtarsjúkdóm. Meðferðar samband er hafið við hana af Verkjamiðstöð.

Mælt er með verkjaendurhæfingu, sjúkraþjálfun, sálfræðiviðtölum, hugsanlega duloxetin við verkjum og ef ekki gagn af því Ketalar lidocain meðferð. Þess utan kröftug meðferð á grunnsjúkdómi sem er artritis.“

Með kæru hafi meðal annars fylgt yfirlit yfir tímapantanir kæranda hjá sjúkraþjálfara, dags. 19. desember 2023. Þar komi fram að kærandi hafi pantað tvo tíma í september, einn í október og fjóra í nóvember, hún hafi hins vegar ekki mætt nema einu sinni í september, október og nóvember. Þá segi á yfirlitinu að þeir tímar sem kærandi hafi ekki mætt í hafi hún afbókað með stuttum fyrirvara vegna veikinda eða verkja.

Í læknisvottorði D, dags. 10. janúar 2024, vegna umsóknar kæranda um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri komi fram að kærandi hafi hafið sjúkraþjálfun í september 2023 og sé nýbyrjuð í meðferð hjá verkjateymi Landspítalans.

Með bréfi, dags. 7. febrúar 2024, hafi Tryggingastofnun óskað eftir því að kærandi skilaði inn staðfestingu frá verkjamiðstöð Landspítala á því hvaða dag meðferð kæranda hafi hafist þar. Í kjölfarið hafi stofnuninni borist læknabréf B, dags. 13. febrúar 2024, bréf útbúið á Landspítalanum, dags. 21. febrúar, og læknabréf C, dags. 21. febrúar 2024. Í báðum síðastnefndu bréfunum komi fram að kærandi hafi 29. nóvember 2023 fyrst hafið meðferð hjá verkjateymi Landspítalans.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins. Þá sé helst skoðað hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs og hvort endurhæfingin sé virk, markviss og líkleg til þess að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Tryggingastofnun vilji undirstrika að endurhæfingarlífeyrir samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 661/2020 taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu undir handleiðslu fagaðila þar sem tekið sé markvisst á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni hverju sinni. Jafnframt skuli endurhæfingaráætlunin miða að því að taka á vanda kæranda hverju sinni og innihalda endurhæfingarþætti sem séu til þess fallnir að styðja við þá nálgun. Endurhæfingarlífeyrir sé samkvæmt framangreindu bundinn ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verði til þess að greiðslur séu heimilar. Þeirra á meðal sé skilyrði um að kærandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati Tryggingastofnunar. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar hafi ekki þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil fyrir 1. desember 2023 þar sem virk starfsendurhæfing kæranda taldist vart hafa verið í gangi á tímabilinu fram að því, þ.e. frá 1. júlí 2023 til 1. desember 2023. Sprautumeðferð einu sinni í mánuði, lyfjameðferð, reglulegir göngutúrar, slökunar- og teygjuæfingar og hefðbundin líkamsrækt séu ekki liður í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati Tryggingastofnunar, heldur stuðningur við aðra þætti starfsendurhæfingar, og bið eftir endurhæfingarúrræðum réttlæti ekki veitingu endurhæfingarlífeyris. Þar að auki hafi mátt ráða af staðfestingu sjúkraþjálfara, dags. 13. nóvember 2023, að kærandi hafi fyrst mætt 20. september 2023 og að hún myndi ekki hefja vikulega mætingu til sjúkraþjálfara fyrr en í nóvember 2023. Mæting kæranda til sjúkraþjálfara hafi því ekki virst hafa verið jafn regluleg og gefið hafi verið til kynna í endurhæfingaráætlun að hún yrði. Í yfirliti tímapantana kæranda hjá sjúkraþjálfara, dags. 19. desember 2023, hafi komið fram að vegna veikinda og verkja hefði kærandi einungis mætt til sjúkraþjálfara einu sinni í september, október og nóvember en ekki vikulega. Endurhæfingaráætlun kæranda hafi því ekki þótt nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað en stopul mæting í tíma hjá sjúkraþjálfara ein og sér teljist ekki nógu umfangsmikil endurhæfing til að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, sérstaklega í ljósi þess heilsufarsvanda sem kærandi glími við. Virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda kæranda hafi því vart virst hafa verið í gangi fyrir 1. desember 2023, enda hafi meðferð hjá verkjamiðstöð Landspítala hafist í nóvember 2023, sbr. læknabréf, dags. 29. nóvember 2023 og 21. febrúar 2024. Einnig miðist markhæfni starfsendurhæfingar við læknisfræðilegar forsendur endurhæfingar en ekki önnur atriði eins og til dæmis framfærslu kæranda, vilja hans til þess að sinna endurhæfingu, búsetu eða aðrar félagslegar aðstæður hans eða það hvort að viðkomandi uppfylli ekki einhver önnur skilyrði endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Tryggingastofnun telji það því vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að samþykkja umsókn kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris frá 1. desember 2023 þar sem mat stofnunarinnar sé að endurhæfing kæranda hafi hvorki verið nægjanlega umfangsmikil né markviss fyrir þann tímapunkt þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð geri kröfur um, sbr. 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 og 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar. Sé þá einnig horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé, þeirra endurhæfingarúrræða sem séu möguleg og þess árangurs sem þau meðferðarúrræði gætu skilað. Fyrir það tímamark hafi kærandi ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu samanlögðu gefa fyrirliggjandi gögn ekki tilefni til að ætla að kærandi hafi uppfyllt skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð, þar sem segi að endurhæfing skuli vera með starfshæfni að markmiði, fyrir 1. desember 2023.

Í ljósi alls framangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunarinnar að afgreiðslan á umsókn kæranda, þ.e. að samþykkja umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri frá 1. desember 2023, hafi verið rétt í ljósi þess að kærandi hafi ekki virst uppfylla skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris fyrr en í nóvember 2023. Sú niðurstaða sé byggð á fyrirliggjandi gögnum, faglegum sjónarmiðum og sé í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglum. Tryggingastofnun fari því fram á að kærð ákvörðun verði staðfest fyrir nefndinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris. Ágreiningur málsins snýst um hvort að kærandi hafi uppfyllt skilyrði endurhæfingarlífeyris á tímabilinu 1. júlí 2023 til 30. nóvember 2023, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Endurhæfingarlífeyrir er samkvæmt framangreindu bundinn ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði hafi verið uppfyllt á umdeildu tímabili.

Í málinu liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 18. september 2023, þar sem koma fram sjúkdómsgreiningarnar „Hidradenitis suppurativa“ og „Polyarthritis, unspecified“. Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 3. október 2022. Í sjúkrasögu segir:

„Hún hefur verið á meðferð við hidradenitis suppurativa, verið á decutan og imeraldi. Verið mjög slæm. Er hjá F húðsjúkdómalækni. Fyrir jól fór hún að fá liðverki, kringum 20. desember. Lét hana stoppa decutan 29. desember ef það væri að valda liðverkjum. hefur ekki skánað enn.Er enn slæm af verkjum og bólgu í fingrum, ekki tekið decutan í 4 daga núna. Með bólgu hæ vísifingri, yfir MCP og PIP lið. Einnig bólga á hæ litla fingri sem hefur veirð í nokkra daga.Einnig bólga í hnjám og hæ ökkla. Bólga hleypur milli liða. Verkir koma bæði í litla og stóra liði. Einnig fengið trismus vegna kjálkaliðs.Bólga er að flakka, hné og hæ litli fingur verið óbreytt í nokkra daga, aðrir fingur verið að bólgna upp í sólarhring í senn eða svo.“

Í endurhæfingaráætlun D segir um markmið og tilgang endurhæfingar:

„Bæta líða og skapa forsendur fyrir endurkomu á vinnumarkað.“

Í endurhæfingaráætlun segir:

„Meðferð húðsjúkdómalækni. amk x1 í mánuði. Hreinsar upp stíflaða kirtla og stýrir lyfjameðferð vegna hidrademtis suppurativa, á mánaðarlega tíma næstu mánuði. Er á sprautumeðferð. Nú verið að senda tilvísun á skurðlækni mtt aðgerðar.

Meðferð hjá gigtarlækni. Hún á tíma hjá gigtarlækni mánaðarlega, fær sterasprautur í liði, verið að stýra lyfjameðferð. Verið metin og rætt á samráðsfundum gigtarlækna á LSH.

Verið að vísa í verkjateymi Landspítala

Fer út að ganga 30 mín x2 daglega

Stundar slökun fyrir svefn. Reynir að gera jógaæfingar daglega eins og verkir leyfa.

Komin með beiðni í sjúkraþjálfun, stefnt á vikulega tíma en þegar hún er slæm af hidradenitís suppurativa þá getur hún ekki mætt í sjúkraþjálfun, vegna útbreiddra graftarsýkinga.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, 10. janúar 2024, þar segir í sjúkrasögu:

„Verið í sjúkraþjálfun frá september 2023. Nýbyrjuð í Verkjateymi LSH. Er í frekri uppvinnslu gigtarlækna vegna viðbragða við gigtarlyfjum. Reyndi fyrst methotrexate, svo cosentyx og síðar Hyrimoz. Lyf hafa ekki verkað á liðverki en nokkuð á Hidradenitis. Fengið slæm ofnæmisviðbrögð af lyfjum og það er í samráðsferli gigtarlækna LSH hvað eigi að reyna næst.“

Í staðfestingu G sjúkraþjálfara, dags. 19. desember 2023, kemur fram að á tímabilinu 13. september 2023 til 19. desember 2023 hafi kærandi verið með bókaða tíma í tíu skipti og af þeim hafi hún mætt í fimm skipti. Í athugasemdum segir:

„þeir tímar sem merkti eru sem skróp hafa verið afbókaðir með skömmum fyrirvara og þá vegna veikinda og/eða verkja“

Einnig liggur fyrir læknabréf B læknis, dags. 13. febrúar 2024. Þar segir:

„Vegna umsóknar A um endurhæfingarlífeyri aftur í tímann.

A hefur verð í meðferð hjá mér vegna liðbólgna frá 12. janúar 2023, mögulega aukaverkun Decutan meðferðar. Mjög svæsin verkjanæming hófst upp úr þessu og hún fékk snemmtæka íhlutun með líftæknilyfjameðferðum og bólgueyðandi meðferðum í upphafi var ástandið ekki þannig að hún væri endurhæfingarþurfi og meira fókuserað á lyfjameðferð vegna bólgnanna. Hún fær Cosentyx samþykkt í 8. júní 2023 og stuttu síðar voru bólgur að mestu horfnar úr liðunum en verkjanæmingm orðin þeim mun meira áberandi. Þörf á endurhæfingu og þjálfun varð æ meira ljós og strax eftir sumarfrí er send beiðni um sjúkraþjálfun 22. ágúst 2023 og hún fer síðan á hraðspor inn á verkjateymi LSH vegna afar útbreidds verkjaheilkennis með undirliggjandi bólgusjúkdóm. Endurhæfingarferlið byrjaði formlega síðar á árinu en það var mjög mikil meðferð í gangi fram að þeim tímapunkti og mér þætti eðlilegt að endurhæfingarlífeyrir myndi ná lengra inn á 2023 en samþykkt var.“

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt á tímabilinu 1. júlí 2023 til 30. nóvember 2023. Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að ekki hafi þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil fyrir 1. desember 2023 þar sem að meðferð hjá Verkjamiðstöð LSH hafi ekki hafist fyrr en í nóvember 2023 og samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands voru engar mætingar í sjúkraþjálfun á árinu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við líkamlega færniskerðingu sem orsaki skerta vinnugetu. Samkvæmt endurhæfingaráætlun fólst endurhæfing kæranda á umdeildu tímabili í mánaðarlegum meðferðum hjá húðlækni og gigtarlækni, ásamt daglegum göngutúrum tvisvar á dag, slökun fyrir svefn og daglegum jógaæfingum eins og verkir leyfa. Auk þess var komin beiðni í verkjateymi Landspítala og í sjúkraþjálfun þar sem stefnt var að vikulegum tímum. Samkvæmt gögnum málsins mætti kærandi fimm sinnum í sjúkraþjálfun á tímabilinu september til og með desember 2023 og í nóvember 2023 komst hún að hjá verkjateymi Landspítalans. Af gögnum málsins verður ráðið að sökum veikinda mætti kærandi ekki í alla þá sjúkraþjálfunartíma sem hún var bókuð í. Þá lítur úrskurðarnefndin til þess að sérstaklega var tekið fram í endurhæfingaráætlun að kærandi gæti ekki mætt í sjúkraþjálfun þegar hún væri slæm af graftarsvitakirtilsbólgu. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin rétt að miða upphafstíma endurhæfingarlífeyris við 1. október 2023, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að hún byrjaði í sjúkraþjálfun. Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda fyrir þann tíma hafi hvorki verið nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda. Upphafstími endurhæfingarlífeyris skal vera 1. október 2023.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyrisgreiðslna til A, er felld úr gildi. Upphafstími endurhæfingarlífeyris skal vera 1. október 2023.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir