Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 49/2019

Miðvikudaginn 10. apríl 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 29. janúar 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. janúar 2019 þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi örorkumati.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 15. október 2017. Með örorkumati, dags. X, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá X til X. Kærandi sótti á ný um örorku með umsókn, dags. 15. febrúar 2018. Með örorkumati, dags. X, var kæranda synjað um breytingu á gildandi örorkumati. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, kærumál nr. 243/2018, sem staðfesti ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins með úrskurði, dags. 10. október 2018. Kærandi sótt á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 30. nóvember 2018. Með örorkumati, dags. X, var kæranda synjað um breytingu á gildandi örorkumati.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. janúar 2019. Með bréfi, dags. 30. janúar 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. febrúar 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. febrúar 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af gögnum málsins að kærandi krefjist þess að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri án þess að senda hana í skoðun á ný verði endurskoðuð.

Í kæru segir að Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um örorkulífeyri án þess að hún hafi verið boðuð í nýtt mat. B læknir kæranda hafi ráðlagt henni að óska eftir að fá nýtt mat hjá óháðum lækni Tryggingastofnunar til meta stöðuna hjá henni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 24. janúar 2019.

Deiluefni kærunnar snúi að því að stofnunin hafi framkvæmt nýtt örorkumat á grundvelli innsendra gagna, fyrirliggjandi gagna og fyrri örorkumatsskoðana hjá utanaðkomandi skoðunarlæknum Tryggingastofnunar. Ekki hafi verið talið nauðsynlegt að senda kæranda aftur til mats hjá utanaðkomandi skoðunarlækni þar sem nýjasta læknisvottorðið í málinu hafi ekki borið með sér að um versnandi heilsufar kæranda hafi verið að ræða. Einungis hafi liðið X mánuðir frá síðasta örorkumati sem hafi verið gert á grundvelli skoðunar hjá utanaðkomandi skoðunarlækni. Síðasta skoðun hafi farið fram X og þar á undan X. Í kærðu örorkumati hafi kæranda verið synjað að nýju um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en hún hafi hins vegar áfram uppfyllt skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga og hafi sá styrkur verið látinn standa óbreyttur.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Undanfari þessa máls sé kærumál úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 243/2018. Nánar tiltekið hafi verið kærð synjun á örorkulífeyri en veittur hafi verið örorkustyrkur tímabundið. Úrskurðarnefndin hafi ekki talið tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrsluna og hafi lagt hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli og hafi staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar.

Kærandi hafi sótt um nýtt örorkumat með umsókn þann 30. nóvember 2018. Örorkumat hafi farið fram að nýju af læknum Tryggingastofnunar þann X. Niðurstaða matsins hafi verið synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna eins og áður. Matið um örorkustyrk gildi frá X til X og hafi því ekki verið breytt þar sem innsend gögn hafi ekki gefið tilefni til að ætla að heilsufar kæranda hafi farið versnandi frá síðasta örorkumati. Sama niðurstaða hafi verið eftir skoðun tryggingalækna þann X og X.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann X hafi legið fyrir umsókn, dags. 30. nóvember 2018, og nýtt læknisvottorð B, dags. X, sem sé í reynd endursent læknisvottorð sama læknis frá X og hafi verið tekið tillit til í fyrri mötum á örorku í tilviki kæranda.

Eldri gögn hafi einnig verið höfð til hliðsjónar, svo sem læknisvottorð B, dags. X, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. X, umsókn, dags. 15. febrúar 2018, ásamt skoðunarskýrslu læknis, dags. X. Einnig hafi enn eldri gögn verið notuð við matið, svo sem fyrri skoðunarskýrsla læknis vegna umsóknar kæranda um örorku, dags. X, bréf Tryggingastofnunar vegna mats á endurhæfingu, dags. X, X og X, og læknabréf, dags. X.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Í eldri gögnum málsins og nýjasta læknisvottorðinu komi fram að kærandi hafi strítt við endometriosis eða legslímuflakk. Nánar tiltekið þá hafi legslímuflakkið og kviðverkirnir í kjölfar þess orðið til þess að kærandi hafi farið í endurteknar skurðaðgerðir en samt sé verkjavandi enn til staðar. Hún sé með stöðuga verki alla daga. Kærandi hafi verið dagsjúklingur á C í X vikur árið X og haft gott af því. Kærandi hafi verið í reglulegum sálfræðiviðtölum á Landspítala. Kærandi hafi einnig verið greind með vefjagigt og járnofhleðslu, beinþynningu og slitgigt. Þá hafi kærandi lent í slysi [...] þar sem hún hafi verið [...] og eftir það hafi hún verið með verki í baki. Kærandi hafi leitað til gigtarlæknis á sínum tíma vegna þessa. Hún segi að þá hafi komið í ljós að bakið hafi laskast við þetta slys. Kærandi sé einnig að taka lyf við kvíða og eins sé hún að taka hormónalyf. Kærandi hafi verið í tengslum við geðdeildina og þá í slökun og eins í sálfræðiviðtölum. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt við endurmat á örorku sem fram hafi farið í kjölfar skoðunar hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar, dags. X. Kærandi hafi fengið þrettán stig í líkamlega hlutanum og fjögur stig í þeim andlega, en færni til almennra starfa hafi áfram verið talin skert að hluta eins og verið hafði við fyrri skoðun þann X en þá hafi kærandi fengið tíu stig í líkamlega hlutanum en engin stig í andlega hluta matsins. Niðurstaðan við síðari skoðunina hafi því verið sú að kæranda hafi aftur verið metinn örorkustyrkur (50% örorka), nú frá X til X.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins og nýja læknisvottorðið sem hafi fylgt kæru. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða fyrri skoðunarskýrslna lækna og örorkumata væru í samræmi við gögn málsins. Að öllum þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Starfsendurhæfing á vegum VIRK hafi ekki verið talin raunhæf þar sem kærandi sé vegna veikinda sinna talin of langt frá vinnumarkaði og að heilbrigðiskerfið þurfi að gera betur áður en til endurhæfingar hjá VIRK komi. Niðurstaða viðtala hjá skoðunarlæknum Tryggingastofnunar sé að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð og spurningalista kæranda vegna færniskerðingar sem hafi borist með umsókn um örorku þann 15. febrúar 2018.

Í skoðunarskýrslu utanaðkomandi læknis Tryggingastofnunar, dags. X, með tilliti til staðals um örorku komi fram að kærandi geti ekki setið meira en í 30 mínútur á stól án þess að standa upp og geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Þetta gefi tíu stig. Að öðru leyti hafi líkamleg færni verið innan eðlilegra marka við þá skoðun. Í andlega hluta skoðunarinnar hafi kærandi hins vegar ekki fengið stig.

Í skoðun læknis vegna umsóknar kæranda um örorku, dags. X, með tilliti til staðals um örorku hafi komið fram að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund á stól án þess að standa upp. Í rökstuðningi skoðunarlæknis segi að hún sitji í viðtali án erfiðleika en eigi erfitt með að sitja lengi. Hún geti ekki setið í bíl lengur en eina klukkustund í einu. Liggi oft við sjónvarpið heima hjá sér. Hins vegar sé í síðara matinu engin vandi við að rísa upp af stól og í rökstuðningi skoðunarlæknis segi að hún standi upp af armlausum stól án þess að styðja sig við. Auk þess geti kærandi ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um og í rökstuðningi við þann lið segi að hún þreytist í baki við langvarandi stöður. Að lokum segi í matinu að kærandi geti eingöngu gengið upp og niður á milli hæða með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Þetta gefi þrettán stig. Að öðru leyti hafi líkamleg færni verið innan eðlilegra marka við skoðunina. Í andlega hluta skoðunarinnar hafi kærandi fengið fjögur stig vegna þunglyndis, kvíða, streitu, síþreytu og svefnleysis.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna í örorkumatinu frá því í X, þar sem talið hafi verið að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi talist skert að hluta, hafi kæranda verið metinn áfram örorkustyrkur frá X til X. Sú niðurstaða hafi verið látin halda sér við matið nú þann X, enda um sömu gögn að ræða og hafi verið til staðar við það mat.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita áfram örorkustyrk, hafi verið rétt niðurstaða án þess að senda kæranda aftur í skoðun þar sem um sama læknisvottorð sé að ræða og í fyrri skoðunum hjá utanaðkomandi læknum Tryggingastofnunar. Engin önnur gögn séu í málinu um versnandi heilsufar kæranda sem gefi tilefni til endurskoðunar á fyrri örorkumötum. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í þessu máli hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. janúar 2019, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Fyrir liggur að með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 243/2018 frá 10. október 2018 staðfesti úrskurðarnefndin ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. júní 2018, um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Kærandi sótti um örorkulífeyri á ný með umsókn 30. nóvember 2018 og læknisvottorð B, dags. X, var lagt fram í tengslum við þá umsókn. Framangreint læknisvottorð er samhljóða vottorði sama læknis, dags. X, sem lá fyrir við ákvörðun Tryggingastofnunar frá 13. júní 2018. Í ljósi þess að engar nýjar læknisfræðilegar upplýsingar komu fram í læknisvottorðinu sem barst með nýrri umsókn kæranda gerir úrskurðarnefnd velferðarmála ekki athugasemdir við að Tryggingastofnun ríkisins hafi ekki sent kæranda í skoðun á ný, enda var ekki langt liðið frá skoðun D skoðunarlæknis X. Í framangreindum úrskurði nefndarinnar nr. 243/2018 taldi nefndin ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu D og lagði hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Engin ný læknisfræðileg gögn hafa verið lögð fram sem breyta því mati nefndarinnar. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. janúar 2019 um að synja kæranda um breytingu á gildandi örorkumati er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. janúar 2019 um að synja A, um breytingu á gildandi örorkumati, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir