3. maí 2023 Félags- og vinnumarkaðsráðuneytið

Mál nr. 318/2020-Endurupptekið

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Endurupptekið mál nr. 318/2020

Miðvikudaginn 3. maí 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 19. júní 2020, kærði B félagsráðgjafi, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. mars 2020 um að synja beiðnum hennar um endurupptöku örorkumata frá 6. október 2015 og 23. ágúst 2018.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. október 2015, var kæranda metinn örorkustyrkur frá 1. október 2014 til 30. september 2017. Með örorkumati, dags. 30. apríl 2018, var kæranda metinn örorkustyrkur frá 1. október 2017 til 30. apríl 2019. Með örorkumati, dags. 23. ágúst 2018, var kæranda metin 75% örorka frá 1. maí 2018 til 31. ágúst 2020. Með tveimur tölvupóstum þann 17. mars 2020 fór umboðsmaður kæranda fram á endurupptöku örorkumata frá 6. október 2015 og 23. ágúst 2018. Beiðni kæranda um endurupptöku á örorkumötum var synjað með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. mars 2020. Með úrskurði, dags. 18. nóvember 2020, staðfesti úrskurðarnefnd velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurupptöku á örorkumötum.

Kærandi kvartaði til umboðsmanns Alþingis vegna úrskurðarins og komst umboðsmaður að þeirri niðurstöðu að úrskurður úrskurðarnefndarinnar hefði ekki verið í samræmi við lög, sbr. álit hans í málum nr. 11308/2021, 11312/2021 og 11315/2021, dags. 8. júní 2022. Umboðsmaður mæltist til þess að úrskurðarnefndin tæki mál kæranda til nýrrar meðferðar, kæmi fram beiðni þess efnis af hennar hálfu.

Með tölvupósti 15. ágúst 2022 óskaði umboðsmaður kæranda eftir því að mál hennar yrði tekið til nýrrar meðferðar. Með bréfi til umboðsmanns kæranda, dags. 18. ágúst 2022, tilkynnti úrskurðarnefndin um að nefndin hefði ákveðið að endurupptaka málið. Með bréfi, dags. 22. ágúst 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins. Með bréfi, dags. 11. október 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. október 2022. Athugasemdir bárust frá kæranda 3. nóvember 2022 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar. Með bréfi, dags. 10. febrúar 2023, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. febrúar 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 13. mars 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dags. 15. mars 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. mars 2020, um að synja beiðni kæranda um endurskoðun gildistíma 75% örorkumats.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkumat með umsóknum, dags. 18. janúar 2015 og 12. júní 2015. Niðurstaða örorkumatsins, dags. 6. október 2015, hafi verið örorkustyrkur frá 1. október 2014 til 30. september 2017. Kærandi hafi sótt aftur um örorkumat með umsókn, dags. [6. janúar 2016] og fengið sömu niðurstöðu, án þess að læknisskoðun hefði átt sér stað. Næst hafi kærandi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 18. apríl 2018, og merkt við á þeirri umsókn að sótt væri um aftur í tímann. Kærandi hafi fengið fyrsta 75% örorkumat með gildistíma frá 1. maí 2018.

Umboðsmaður kæranda hafi sent tvö erindi til Tryggingastofnunar, dags. 17. mars 2020. Annars vegar erindi þar sem farið hafi verið fram á að gildistími 75% örorkumats kæranda yrði endurskoðaður og að kærandi yrði metin með 75% örorkumat frá þeim tíma sem greiðslu endurhæfingarlífeyris hafi lokið, eða frá 1. október 2014. Hins vegar erindi fyrir hönd kæranda þar sem farið hafi verið fram á að Tryggingastofnun endurskoðaði þá afgreiðslu og afgreiddi umsókn hennar afturvirkt minnst tvö ár aftur í tímann. Seinna erindinu hafi verið synjað með bréfi, dags. 20. mars 2020. Samkvæmt svari tryggingayfirlæknis, dags. 19. júní 2020, sé erindi fyrir hönd kæranda um endurskoðun gildistíma örorkumats einnig svarað með ofangreindu bréfi Tryggingastofnunar, dags. 20. mars 2020.

Áberandi mikill munur sé á niðurstöðum örorkumata frá 2015 og 2018. Niðurstaða fyrra örorkumatsins, dags. 6. október 2015, hafi verið örorkustyrkur en í skoðun skoðunarlæknis hafi kærandi fengið þrjú stig í mati á líkamlegri færni og sex stig í mati á andlegri færni. Í seinna örorkumatinu, dags. 23. ágúst 2018, hafi kærandi fengið 24 stig í mati á andlegri færni.

Í skýrslu skoðunarlæknis frá 8. september 2015, sem örorkumatið 6. október 2015 byggi meðal annars á, segi meðal annars: „Kona sem farið hefur í gegnum starfsendurhæfingu og virðist búa við nokkra starfsgetu, sennilega að hálfu leyti.“ Þetta sé ekki rökstutt af skoðunarlækni.

Fyrir örorkumatið hafi kærandi verið í endurhæfingu og fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 36 mánuði. Kærandi hafi lokið því tímabili með endurhæfingu hjá C endurhæfingu í heilt ár og hafi nær ekkert verið á vinnumarkaði að henni lokinni eins og fram komi í mati VIRK starfsendurhæfingarsjóðs á raunhæfni starfsendurhæfingar, dags. 18. desember 2015. Þar komi einnig fram að depurð og kvíði hafi hamlað kæranda alfarið varðandi vinnu. Í læknisvottorðum með umsókn kæranda sé merkt við að hún sé óvinnufær en ekki óvinnufær að hluta.

Læknisvottorðin, sem hafi legið fyrir við örorkumat Tryggingastofnunar í október 2015, mars 2016 og ágúst 2018, séu útgefin af D og séu að miklu leyti samhljóða. Breyting á ástandi kæranda geti því ekki skýrt þann mun sem sé á niðurstöðum skoðunarlækna í maí 2015 og apríl 2018.

Í læknisvottorðum komi fram að helsti vandi kæranda sé kvíði/félagsfælni og slæm þunglyndisköst sem verði til þess að hún geti ekki mætt í vinnu. Auk þess frestunarárátta og neyslusaga. Í læknisvottorði fyrir örorkumatið í október 2015 komi skýrt fram að kærandi sé klínískt með mikinn kvíða og þunglyndiseinkenni. Í meðfylgjandi yfirliti séu nokkur dæmi um hvernig mat skoðunarlæknis samræmist ekki því sem fram komi í læknisvottorðum.

Í skýrslu skoðunarlæknis frá 8. september 2015 vanti nær alltaf rökstuðning og að það sem spurt sé um komi ekki fram í viðtali eða gögnum málsins. Í þeirri skoðunarskýrslu fái kærandi til að mynda engin stig þegar komi að því að einangra sig, verða hrædd eða felmtruð án tilefnis, forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau valdi of mikilli þreytu eða álagi. Í skýrslunni setji skoðunarlæknir inn sem rökstuðning undir daglegt líf að kærandi hafi ekki áfengissögu. Í gögnunum komi ítrekað fram að kærandi eigi langa neyslusögu og hafi ítrekað farið í meðferð. Í bréfi Tryggingastofnunar um örorkumat, dags 1. mars 2016, komi fram að kærandi stríði við vímuefnavanda og í læknisvottorði, dags. 8. maí 2015, taki læknir hennar fram að hún hafi síðast fallið um haustið og farið á E.

Í skoðunarskýrslu, dags. 8. september 2015, komi fram að kærandi hafi verið greind með ADHD af geðlækni en hafi ekki viljað taka lyfin. Þar sé ekki rétt með farið. Kærandi hafi verið greind með ADHD árið 2011 og reynd hafi verið lyf sem hafi farið illa í hana svo að hún hafi hætt og ekki tekið þau aftur.

Endurupptökubeiðnin byggi á því að upphafleg ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið röng, þ.e. mat á örorku kæranda hafi verið rangt miðað við þau gögn sem hafi legið fyrir þegar ákvörðunin hafi verið tekin. Því sé ekki þörf á nýjum gögnum þar sem fullnægjandi upplýsingar hafi verið til staðar frá upphafi. Kærandi sé nú metin til 75% örorku á grundvelli sömu einkenna og hafi verið til staðar allt frá því að fyrsta umsókn hafi verið lögð fram, sbr. álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 7851/2014.

Tryggingastofnun hafi borið að rannsaka málið til hlítar og taka rétta ákvörðun. Ef niðurstaðan hafi verið byggð á röngum eða ófullnægjandi upplýsingum sé það á ábyrgð Tryggingastofnunar og til marks um að rannsókn stofnunarinnar hafi ekki verið fullnægjandi. Rétt mat á upplýsingum um veikindi kæranda leiði til 75% örorkumats. Það sé stofnunin sem beri ábyrgð á því ef réttar upplýsingar hafi ekki legið fyrir fyrr en núna og ef stofnunin hafi byggt á röngum upplýsingum öll þessi ár geti slíkt ekki valdið því að kærandi missi rétt sinn. Að sama skapi beri Tryggingastofnun ábyrgð á því að ákvörðun í máli kæranda hafi ekki verið rétt í samræmi við gögn málsins. Með réttri rannsókn og málsmeðferð hefði Tryggingastofnun átt að komast að réttri niðurstöðu strax í fyrsta örorkumati árið 2015.

Þau tímamörk sem fram komi í ákvæði 24. gr. stjórnsýslulaganna séu sett til þess að koma í veg fyrir að verið sé að endurupptaka mjög gömul mál sem erfitt geti verið að upplýsa eins og skýrt komi fram í lögskýringargögnum með frumvarpi sem hafi orðið að stjórnsýslulögum. Regluna beri að túlka með hliðsjón af því og af því leiði að þegar allar upplýsingar liggi fyrir og enginn vandi sé að endurupptaka mál séu engin rök fyrir stjórnvald að sleppa því. Tímamörk ákvæðisins séu fyrst og fremst til þess að gæta að hagsmunum annarra borgara þannig að ekki sé verið að endurupptaka og jafnvel breyta gömlum málum sem varði réttindi og skyldur annarra borgara. Þessi sjónarmið eigi ekki við um Tryggingastofnun, enda hafi stofnunin enga aðra hagsmuni en þá að taka réttar ákvarðanir í samræmi við lög og atvik máls.

Auk alls framangreinds sé hægt að víkja frá tímamörkum þegar veigamiklar ástæður séu til staðar. Það séu veigamiklar ástæður fyrir endurupptöku þegar stjórnvald taki ranga ákvörðun sem leiði til þess að borgarinn fái ekki þann rétt sem hann eigi. Mistök Tryggingastofnunar við mat á umsóknum geti ekki leitt til skerðinga á réttindum kæranda, jafnvel þótt mistökin séu komin til ára sinna. Stofnunin geti ekki beitt fyrir sig tímatakmörkunum til þess að reyna að koma í veg fyrir að niðurstaða málsins verði rétt. Ef í ljós komi að ákvörðun sé röng beri Tryggingastofnun hallann af því en ekki einstaklingurinn og beri Tryggingastofnun þá að leiðrétta ákvörðunina. Réttindi einstaklingsins eigi að miða við það sem sé rétt niðurstaða miðað við atvik máls, jafnvel þótt slíkt komi síðar fram.

Samkvæmt 53. gr. laga um almannatryggingar stofnist réttur til bóta frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna. Þetta sé grundvallarregla laganna og Tryggingastofnun beri að stuðla að því að þessi niðurstaða fáist í málum. Tryggingastofnun beri að komast að réttri niðurstöðu um upphaf örorku og engu máli skipti þótt ákvörðun sé tekin síðar eins og krafa sé gerð um í þessu máli. Stofnuninni sé heimilt og skylt að ákvarða örorku frá og með þeim tíma sem skilyrði hennar hafi verið uppfyllt í raun og veru.

Einu skorður laganna við því að taka ákvörðun aftur í tímann felist í reglu 4. mgr. 53. gr. um að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun hafi borist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg hafi verið til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta. Að öðru leyti séu ekki takmörk á því að Tryggingastofnun komist að ákvörðun aftur í tímann. Hvorki ákvæði 24. gr. stjórnsýslulaga, almannatryggingalaga né önnur ákvæði komi í veg fyrir að niðurstaða í máli kæranda verði rétt miðað við staðreyndir málsins.

Auk þess geti stjórnvald alltaf afturkallað ákvörðun samkvæmt almennum reglum og 25. gr. stjórnsýslulaga. Verði litið svo á að skilyrði endurupptöku séu ekki til staðar sé rétt að úrskurðarnefndin beini því til Tryggingastofnunar, enda megi ljóst vera af gögnum málsins að skilyrði 75% örorkumats hafi verið til staðar frá október 2014 eftir að endurhæfingartímabili hafi lokið.

Aðalatriði málsins sé að ná fram afturvirkri leiðréttingu til þess að leiðrétta það sem aflaga hafi farið í upphafi þannig að borgarinn fái réttindi sín að fullu. Það eina sem eigi að skipta Tryggingastofnun máli sé að borgarinn fái rétta niðurstöðu. Rétt sé að minna á að réttindi samkvæmt lögum um almannatryggingar eigi sér stoð í 76. gr. stjórnarskrárinnar og slík réttindi falli ekki niður.

Þá segir í kæru að Tryggingastofnun þurfi að sýna fram á hvaða breytingar hafi orðið á ástandi kæranda og þar með á milli ákvarðana um örorkumat á árunum 2015 og 2018. Seinni ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið sú að örorka kæranda hafi verið 75%, þrátt fyrir að allar aðstæður og sömu einkenni hafi verið til staðar hjá kæranda og hefðu verið frá 2014.

Tryggingastofnun beri ábyrgð á rannsókn málsins en auk þess beri stofnunin ábyrgð á því að setja mál í réttan farveg, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 37. gr. laga um almannatryggingar. Þannig hafi það meðal annars verið skylda Tryggingastofnunar að kynna sér aðstæður kæranda aftur í tímann og kanna aðstæður hennar með hliðsjón af því. Tryggingastofnun hafi átt að afla eða óska eftir frekari gögnum hafi eitthvað verið óljóst, meðal annars um ástand kæranda aftur í tímann. Þetta hafi átt sérstaklega við þar sem kærandi hafi áður sótt um og augljóslega litið svo á að skilyrði 75% örorku væru til staðar frá október 2014.

Gerð sé varakrafa um mat styttra aftur í tímann, að minnsta kosti tvö ár aftur í tímann frá 1. maí 2018. Kærandi hafi fyrst fengið 75% örorkumat með gildistíma frá 1. maí 2018. Í umsókninni hafi kærandi þó fyrst sótt um afturvirkar greiðslur, en það hafi ekki verið tekið til greina við afgreiðslu umsóknarinnar.

Í athugasemdum kæranda, dags. 10. september 2020, segir að kærandi hafi óskað eftir endurupptöku á ákvörðun, en ástæða þess sé sú að kærandi telji allt benda til þess að ákvörðunin hafi verið röng.

Kærandi telji rétt og eðlilegt að röng ákvörðun verði leiðrétt. Tryggingastofnun ætti einnig að stefna að sama markmiði. Hlutverk stofnunarinnar sé einungis að leysa úr málum með réttum hætti í samræmi við gildandi reglur. Komi í ljós mistök ætti stofnunin að greiða fyrir því að þau mistök verði leiðrétt.

Afstaða Tryggingastofnunar í þessu máli virðist aftur á móti vera sú að koma með öllum ráðum í veg fyrir að ákvörðun sem hafi mögulega verið röng verði tekin til endurskoðunar. Sú afstaða sé í andstöðu við markmið og tilgang stofnunarinnar. Stofnunin eigi ekki að verja ákvarðanir sínar án nokkurrar sjáanlegrar ástæðu, einkum ef líklegt sé að ákvörðun sé röng.

Krafa kæranda lúti fyrst og fremst að því að fá ákvörðunina endurupptekna. Hver niðurstaðan verði úr endurupptökumáli sé svo næsta skref. Kærandi telji að gögn málsins dugi að minnsta kosti til þess að réttlæta endurupptökuna sjálfa. Framhaldið sé annað mál sem beri ekki að blanda saman við endurupptökuna.

Tryggingastofnun hafi í raun ekki hagsmuni af því að leggjast gegn endurupptökunni. Verði niðurstaðan önnur en í fyrri ákvörðun hafi Tryggingastofnun stuðlað að því markmiði að rétt sé leyst úr málum. Verði niðurstaðan sú sama og áður sé allt óbreytt og Tryggingastofnun hafi styrkt trúverðugleika ákvarðana sinna gagnvart borgurunum.

Tryggingastofnun byggi synjun á beiðni um endurupptöku örorkumats kæranda á því að ekki verði annað séð en að kærandi hafi fengið rétta afgreiðslu á sínum tíma og því sé ekki hægt að sjá að veigamiklar ástæður séu til að endurupptaka málið.

Sú fullyrðing Tryggingastofnunar sé ekki studd neinum gögnum og sé raunar í andstöðu við gögnin sem bendi til þess að afgreiðslan hafi verið röng á sínum tíma. Raunar sé það með ólíkindum að Tryggingastofnun setji fram fullyrðingar án vísunar til gagna, einkum þegar önnur niðurstaða blasi við.

Í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að í apríl 2018 hafi ekki verið talin ástæða til að hækka örorkumat kæranda aftur í tímann frá fyrra örorkumati sem hafi verið 50% og hafi gilt frá 1. október 2014 til 30. september 2017. Á sama tíma hafi verið talið óljóst að færni kæranda hefði mögulega versnað frá árinu 2015, þótt ekki væri ljóst frá hvaða tíma. Kærandi hafi ekki verið boðuð í skoðun hjá lækni og hafi örorkumatið verið gert án þess að rannsaka málið að fullu og komast að því frá hvaða tíma færni kæranda hafði versnað. Tryggingastofnun hafi því átt að kalla eftir frekari gögnum á þeim tíma til að rannsaka málið betur. Í læknisvottorði, dags. 19. febrúar 2016, sé tekið fram að kærandi hafi ekki verið talin hæf fyrir starfsendurhæfingu og að gögn um það frá VIRK fylgi með. Mat á raunhæfni starfsendurhæfingar hafi því verið komin til Tryggingastofnunar þegar ákvörðun Tryggingastofnunar um að fyrra mat stæði, þ.e. örorkustyrkur, hafi verið tekin 1. mars 2016.

Í athugasemdum eru nefnd nokkur dæmi um misræmi á milli rökstuðnings í mati skoðunarlæknis, dags. 8. maí 2015, og því sem fram komi í gögnum málsins.

Í greinargerð Tryggingastofnunar sé ekki komið inn á varakröfu kæranda um afgreiðslu Tryggingastofnunar á umsókn kæranda afturvirkt, minnst tvö ár aftur í tímann.

Tryggingastofnun þurfi að rökstyðja og sýna fram á hvers vegna skilyrðin til þess að ákvarða 75% örorku aftur í tímann hafi ekki verið til staðar við afgreiðslu umsóknarinnar.

Kærumálið snúist um mat á örorku og hvort rétt sé að endurupptaka þá ákvörðun. Því beri einungis að kanna hvort skilyrði séu fyrir því að Tryggingastofnun endurupptaki eða afturkalli ákvörðun sína. Öll önnur atriði séu óviðkomandi en komi mögulega til úrlausnar síðar. Hvað varði endurupptökuna eina og sér skipti til dæmis ekki máli hvort Tryggingastofnun hafi leiðbeint með fullnægjandi hætti um gagnaöflun, rökstuðning og kæruheimildir á sínum tíma. Þá skipti ekki heldur máli hvort kærandi hafi kært eða óskað eftir frekari rökstuðningi á sínum tíma eða hvort möguleg fjárkrafa sé fallin niður vegna fyrningar eða annarra kröfuréttarlegra atriða.

Öll framangreind atriði séu endurupptökunni óviðkomandi, enda ekkert af þeim skilyrði fyrir endurupptöku eða afturköllun, hvorki samkvæmt almennum reglum stjórnsýsluréttar né þeirra sérstöku reglna sem gildi lögum samkvæmt um almannatryggingar.

Í athugasemdum kæranda frá 3. nóvember 2022 vegna endurupptöku málsins segir að niðurstaða umboðsmanns Alþingis í máli nr. 11312/2021, dags. 8. júní 2022, sé sú að úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála í máli kæranda hafi ekki verið í samræmi við lög. Í áliti umboðsmanns segi að sú niðurstaða byggi einkum á því að úrskurðarnefndin hafi ranglega einskorðað umfjöllun sína við það hvort skilyrðum 2. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 fyrir endurupptöku væri fullnægt og ekki tekið afstöðu til framkominna röksemda um annmarka á upphaflegum ákvörðunum Tryggingastofnunar um örorku kæranda.

Niðurstaða Tryggingastofnunar í greinargerð sinni, dags. 11. október 2022, sé sú að ákvarðanir um synjun á umsóknum kæranda um 75% örorkumat, dags. 30. apríl og 23. ágúst 2018, hafi verið réttar og kæranda hafi því réttilega verið synjað um endurupptöku með ákvörðun, dags. 20. mars 2020. Í niðurstöðu greinargerðar Tryggingastofnunar komi ekki fram að ákvarðanir um örorkustyrk með gildistíma frá 1. október 2014 við örorkumat, dags. 6. október 2015, og við örorkumat, dags. 1. mars 2016, hafi verið réttar.

Kærandi hafi óskað eftir endurupptöku á ákvörðun Tryggingastofnunar um örorkumat af þeirri ástæðu að hún hafi talið allt benda til þess að ákvörðunin hefði verið röng, þ.e. mat á örorku hafi verið rangt miðað við þau gögn sem hafi legið fyrir þegar ákvörðunin hafi verið tekin. Sú krafa hafi verið studd með gögnum málsins. Læknisvottorðin sem hafi legið fyrir við örorkumat Tryggingastofnunar í október 2015, mars 2016 og ágúst 2018, séu útgefin af sama lækni og séu að miklu leyti samhljóða. Breyting á ástandi kæranda geti því ekki skýrt þann mun sem sé á niðurstöðum skoðunarlækna í maí 2015 og apríl 2018. Kærandi hafi ekki verið boðuð í skoðun hjá skoðunarlækni vegna umsóknar, dags. 6. janúar 2016. Kærandi sé nú metin til 75% örorku á grundvelli sömu sjúkdómseinkenna og sama sjúkdómsástands sem hafi verið til staðar allt frá því að fyrsta umsókn hafi verið lögð fram.

Í skoðunarskýrslu frá 8. september 2015 skrifi skoðunarlæknir í athugasemdir að kærandi virðist búa við nokkra starfsgetu, sennilega að hálfu leyti. Þessi athugasemd sé ekki rökstudd af skoðunarlækni og ekkert í gögnunum styðji þessa athugasemd. Í mati á raunhæfni starfsendurhæfingar frá VIRK, dags. 18. desember 2015, komi til að mynda fram að depurð og kvíði hafi hamlað henni alfarið varðandi vinnu. Í læknisvottorði, dags. 8. maí 2015, segi einnig að helsti vandi kæranda sé kvíði/félagsfælni. Einnig slæm þunglyndisköst sem verði til þess að kærandi geti ekki mætt í vinnuna.

Í greinargerð Tryggingastofnunar og fyrri gögnum málsins komi fram að við afgreiðslu umsóknar kæranda í apríl 2018 hafi stofnunin ekki talið ástæðu til að hækka örorkumat kæranda aftur í tímann frá fyrra örorkumati sem hafi verið 50% og hafi gilt frá 1. október 2014 til 30. september 2017. Á hinn bóginn hafi verið talið að færni kæranda hafi mögulega versnað frá árinu 2015, þó að ekki væri ljóst frá hvaða tíma. Ákveðið hafi verið að ný skoðun myndi fara fram til ákvörðunar á því hvort tilefni væri til hækkunar á örorkumati frá því að umsókn og önnur gögn hafi legið fyrir í apríl 2018.

Í fyrsta lagi hafi Tryggingastofnun borið að rannsaka málið til hlítar og taka rétta ákvörðun. Ef niðurstaðan hafi verið byggð á röngum eða ófullnægjandi upplýsingum sé það á ábyrgð stofnunarinnar og til marks um að rannsókn stofnunarinnar hafi ekki verið fullnægjandi. Ef það sé niðurstaðan að færni hafi mögulega versnað og ekki ljóst frá hvaða tíma, þá hafi málið ekki verið nægilega rannsakað. Kærandi hafi óskað eftir afturvirku örorkumati með umsókn, dags. 18. apríl 2018, en það hafi ekki verið tekið til greina við afgreiðslu Tryggingastofnunar. Það sé skylda stofnunarinnar að kynna sér aðstæður kæranda aftur í tímann og kanna aðstæður hennar með hliðsjón af því. Tryggingastofnun hafi átt að afla eða óska eftir frekari gögnum hafi eitthvað verið óljóst, meðal annars um ástand kæranda aftur í tímann. Í stað þess að stofnunin kalli eftir frekari gögnum og rannsaki málið með ítarlegum hætti þá sé kærandi látin bera hallann af því að rannsóknarskyldunni hafi ekki verið sinnt sem skyldi.

Í öðru lagi hafi ný skoðun samkvæmt greinargerð Tryggingastofnunar einungis átt að fara fram til ákvörðunar á því hvort tilefni væri til hækkunar örorkumats frá 1. maí 2018, en hafi ekki átt að horfa til þess að kærandi gæti átt rétt á afturvirkum greiðslum. Eins og fram komi í greinargerðinni hafi verið búið að ákveða tímapunkt mögulegrar hækkunar örorkumats þegar skoðunin hafi átt sér stað.

Í þriðja lagi styðji gögnin ekki þá niðurstöðu að kærandi eigi ekki rétt á 75% örorkumati fyrr en 1. maí 2018. Þessi niðurstaða sé í andstöðu við gögnin.

Í greinargerð Tryggingastofnunar bendi stofnunin á nýjar upplýsingar í læknisvottorði, dags. 13. apríl 2018, um niðurstöður frá F, þ.e. að kærandi ætti fremur heima á geðsviði en starfsendurhæfingarsviði og að sótt yrði um greiningarviðtal á geðdeild Landspítala. Sambærilegri ábendingu sem fram hafi komið í fyrri greinargerð Tryggingastofnunar, dags. 22. júlí 2020, hafi verið svarað með athugasemdum kæranda, dags. 2. september 2020. Með athugasemdunum hafi fylgt yfirlit úr heilbrigðisgagnagrunni Landspítala sem sýni að kærandi hafi ítrekað frá árinu 2002 leitað til geðdeildar Landspítala og einnig verið í göngudeildarmeðferð, í fimmtán skipti frá 2002 til 2013. Því sé ekki að sjá hverju það breyti að kærandi fari í nýtt greiningarviðtal eða að það séu nýjar upplýsingar að talað hafi verið um að sótt verði um greiningarviðtal á geðdeild Landspítala.

Það sé ljóst að samtímagögn liggi fyrir í þessu máli sem séu bæði ítarleg og skýr um að kærandi hafi uppfyllt skilyrði örorkustaðals við fyrsta örorkumat, eða frá 1. október 2014.

Í athugasemdum kæranda, dags. 13. mars 2023, segir að Tryggingastofnun telji að gögn málsins beri með sér að ástand kæranda hafi versnað frá þeim tíma sem kærandi hafi verið metin með örorkustyrk á árinu 2015 og þar til 75% örorkumat hafi verið samþykkt á árinu 2018. Ekki sé sýnt fram á eða rökstutt á hverju Tryggingastofnun byggi þetta mat sitt.

Í áliti umboðsmanns Alþingis í máli nr. 6365/2011, segir meðal annars:

„Af 10. gr. stjórnsýslulaga og almennum sönnunarkröfum í stjórnsýslumálum leiðir að hnígi gögn og upplýsingar lækna og annarra sérfræðinga, sem komið hafa að máli, um atriði sem þýðingu hafa fyrir úrlausn máls, eindregið í andstæða átt við ályktanir stjórnvalda verður að liggja fyrir á hvaða forsendum og upplýsingaöflun slík niðurstaða er reist“.

Í skoðunarskýrslunni frá 2015 setji skoðunarlækni ítrekað sem rökstuðning „samkvæmt mati skoðunarlæknis“ eða „ekki samkvæmt mati skoðunarlæknis“, án þess að rökstyðja það. Í seinni skýrslunni rökstyðji skoðunarlæknir mat sitt og þar með ákvarðanir um stigagjöf.

Kærandi telji misræmi á milli rökstuðnings skoðunarlæknis í skýrslunni frá 8. september 2015 og því sem fram komi í gögnum málsins. Enn fremur hafi verið mikil munur á vinnubrögðum sem hafi verið viðhöfð við örorkumötin frá árunum 2015 og 2018. Í skýrslu skoðunarlæknis frá 8. september [2015] undir Álagsþol, liðir [3 og 5], sé eini rökstuðningur skoðunarlæknis fyrir mati sínu: „Kemur ekki með vissu fram í viðtali eða gögnum málsins.“ Í því sambandi sé bent á rannsóknarreglu stjórnsýslulaga, þ.e. ef eitthvað sé óljóst þurfi að rannsaka málið betur og fá fullvissu í málið. Markmið rannsóknarreglunnar sé að tryggja að ákvarðanir verði bæði löglegar og réttar. Af þeim sökum sé ekki nóg að afla upplýsinga heldur verði að staðreyna hvort þær séu réttar til þess að tryggja að ákvörðun verði tekin á réttum grundvelli. Oftar en einu sinni segi skoðunarlæknir í skýrslu sinni að hann geti ekki með vissu sagt til um hvort kærandi uppfylli suma þætti í staðlinum sökum þess að það sé óljóst og komi ekki fram í gögnum málsins. Hvað það varði verði bæði skoðunarlæknir og Tryggingastofnun að gera betur. Engin sjálfstæð gagnaöflun hafi farið fram, hvorki af hálfu skoðunarlæknis né Tryggingastofnunar um suma þætti í örorkumatsstaðlinum, heldur hafi niðurstaða Tryggingastofnunar einkum verið reist á ályktunum sem stofnunin hafi dregið af fyrirliggjandi skoðunarskýrslu og læknisvottorðum. Það sé því hægt að slá því föstu að Tryggingastofnun hafi ekki lagt fullnægjandi grundvöll að ákvörðun sinni og málið því ekki upplýst. Gerðar séu ríkar kröfur til þess að fyrir liggi á hvaða upplýsingaöflun og forsendum niðurstaða Tryggingastofnunar sé reist. Það eigi frekar við þegar niðurstaða stjórnvalds sé aðila máls í óhag. Rannsóknarskylda sé enn ríkari hjá úrskurðarnefnd velferðarmála sem æðra stjórnvaldi.

Jafnframt skuli á það bent að kæranda hafi ekki verið gefinn kostur á að koma að andmælum vegna skoðunarskýrslunnar þar sem umsækjendur um örorkulífeyri fái ekki skoðunarskýrslu í hendur nema þeir óski sérstaklega eftir því og þá oftast sé það ekki gert fyrr en eftir að ákvörðun hafi verið tekin og einstaklingar ákveði að kæra ákvörðunina. Það hafi því verið ómögulegt fyrir kæranda að benda á ósamræmi í skoðunarskýrslunni áður en ákvörðunin hafi verið tekin. Í 13. gr. andmælareglu stjórnsýsluréttar sé áréttaður réttur aðila máls til þess að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald taki ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans eða rök fyrir henni. Andmælareglan sé skýr um að það sé ótækt að leggja þýðingarmiklar upplýsingar til grundvallar ákvörðunum sem séu aðila í óhag, án þess að honum hafi gefist færi á að tjá sig um þær og eftir atvikum leiðrétta þær og koma að fyllri upplýsingum. Nauðsynlegt sé að umsækjendur um örorkulífeyri fái skoðunarskýrslu í hendur áður en ákvörðun sé tekin, enda byggist ákvörðun Tryggingastofnunar um að samþykkja eða synja umsókn að miklu leyti á mati skoðunarlæknis.

Eins og fram komi í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar veiti skýrsla skoðunarlæknis frá ágúst 2018 haldbetri upplýsingar en fyrri skoðunarskýrsla. Kærandi eigi ekki að þurfa að bera hallann af þessu mikla misræmi og því hvernig skoðunarskýrsla við fyrsta örorkumatið hafi verið unnin.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar komi fram að erfitt sé að meta áhrif neyslu á færniskerðingu og að örorkumat geti verið vandasamara en ella og ef til vill leitt til þess að skilyrði örorkulífeyris teljist ekki fullnægt. Í þessu sambandi sé vísað í 51. gr. laga um almannatryggingar um að bætur, sem séu ætlaðar bótaþega sjálfum, greiðist ekki ef hlutaðeigandi vanræki að fara að læknisráðum.

Örorkumat sé metið út frá örorkumatsstaðli. Þó svo að fíkn sé sjúkdómur sé í örorkumatsstaðlinum einungis á einum stað komið inn á fíkn, þ.e. í hlutanum daglegt líf undir lið tvö, þess efnis hvort kærandi drekki áfengi fyrir hádegi. Kærandi hafi í hvorugu matinu, þ.e. 2015 og 2018, fengið stig fyrir þann lið. Þá sé ekki ljóst hvernig og hvers vegna það sé vandasamara og það geti leitt til þess að kærandi hafi ekki fengið 75% örorkumat árið 2015 vegna lyfjafíknar. Kærandi hafi lent í tveimur alvarlegum […]slysum árið X og aftur árið X og hafi þjáðst í kjölfarið nánast daglega af verkjum. Kærandi hafi síðan árið 2013 verið greind með vefjagigt og slitgigt af tveimur gigtarlæknum. Þá sé mikilvægt að halda því til haga að í öllum gögnum málsins komi fram að alvarlegt þunglyndi, kvíði og félagsfælni sé helsti vandi kæranda. Tryggingastofnun líti fram hjá greiningum, sérstaklega greiningunni á alvarlegu þunglyndi, en kjósi þess í stað að leggja áherslu á fíknisjúkdóm og neyslusögu.

Í öllum læknisvottorðum sé þess getið að kærandi hafi farið í meðferðir vegna neyslu. Því til viðbótar hafi kærandi lagt sig alla fram við að halda fíknisjúkdómi sínum í skefjum, strax leitað sér aðstoðar hjá G og H þegar bakslög hafi komið og þau því ekki varað lengi. Auk þess sé kærandi búin að vera virk í AA í samtökunum frá 17 ára aldri og sé að taka ábyrgð á sínum sjúkdómi. Tilvísun Tryggingastofnunar í 51. gr. laga um almannatryggingar eigi sér enga stoð. Auk þess sé áréttað að fíkn sé sjúkdómur en ekki val einstaklings um að vanrækja að fara að læknisráðum.

Í viðbótargreinargerðinni grundvallist rökstuðningur Tryggingastofnunar meðal annars á því að endanleg ákvörðun stofnunarinnar um að samþykkja eða synja umsókn einstaklinga um örorkulífeyri byggist að hluta til á huglægu mati læknis og skoðunarlæknis. Sérstaklega sé tekið fram að læknar Tryggingastofnunar séu oft ósammála læknum utan stofnunarinnar. Þá segi að hafa verði í huga að óhjákvæmilegt sé að starfsreglur þróist með tímanum vegna viðhorfs- og mannabreytinga. Stigagjöf vegna alvarlegs þunglyndis og annarra geðrænna áskorana í örorkumatsstaðlinum hafi í tilfelli kæranda ekkert að gera með starfsreglur og viðhorfs- og mannabreytingar. Færniskerðing einstaklinga með alvarlegt þunglyndi eigi að vera metin á sama hátt á árunum 2014 og 201[8]. Hefði ákvörðun um stigagjöf verið byggð á bæði læknisfræðilega og lögfræðilega réttu mati hefði kærandi fengið mun fleiri stig fyrir andlega færni og þá byggt á gögnum málsins.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segi að ekki sé hægt að fullyrða að ákvörðun sem hafi verið tekin um örorku kæranda á árinu 2015 hafi einfaldlega verið röng. Hvað það atriði varði sé ljóst að lögfræðilegar verklagsreglur Tryggingastofnunar sem hafi þróast með tímanum breyti engu um þá staðreynd að kærandi hafi uppfyllt skilyrði hærri stigafjölda í örorkumatsstaðlinum á árinu 2015. Ástand hennar vegna sjúkdómsins sem hún sé með hafi verið það sama á árinu 2015 og á árinu 2018, gögn málsins séu skýr um það. Í millitíðinni hafi hvorki líkamlegt ástand kæranda né lög breyst, heldur virðist sem einungis framkvæmd og mat Tryggingastofnunar hafi breyst. Þetta misræmi í framkvæmd bendi eindregið til þess að ákvörðunin hafi ekki verið byggð á slíkri rannsókn sem gera verði kröfu til við töku slíkrar ákvörðunar, sbr. stjórnarskrárvarin réttindi kæranda.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 10. febrúar 2023, sé sérstaklega fjallað um matskenndar ákvarðanir Tryggingastofnunar og hvað í þeim felist. Til að mynda sé fjallað um ábyrgð Tryggingastofnunar að afla sjálf allra upplýsinga og ábyrgð aðila máls að afla sönnunargagna. Kærandi fái ekki betur séð en að Tryggingastofnun sé að vísa til málsforræðisreglunnar og útilokunarreglunnar. Þær réttarfarsreglur og sjónarmið gildi fyrir dómstólum og eigi því ekki við í störfum stjórnvalda. Það sé því ótækt að Tryggingastofnun ætli sér að varpa ábyrgðinni yfir á kæranda til að sanna mál sitt. Ómögulegt hafi verið fyrir kæranda að sanna að hún hafi átt að fá hærri stigafjölda í skoðunarskýrslu, sérstaklega hvað varði rökstuðning skoðunarlæknis um að eitthvað kæmi ekki fram með vissu og í gögnum málsins.

Stofnunin telji að kærandi hafi kosið að kæra ákvörðunin ekki á sínum tíma og að sú ákvörðun kæranda skipti máli við mat á því hvort hin matskennda stjórnvaldsákvörðun sé röng. Samkvæmt Tryggingastofnun sé kærandi látin bera hallann af því. Þessu sé mótmælt í ljósi þess að hvort heldur kærandi hafi kært ákvörðunina eða ekki á sínum tíma breyti því ekki að ákvörðunin um að synja kæranda um 75% örorkumat hafi verið bæði lögfræðilega og læknisfræðilega röng. Þessu sé í raun svarað í áliti umboðsmanns Alþingis í máli kæranda þar sem þeim tilmælum sé beint til úrskurðarnefndar velferðarmála að taka málið upp að nýju, ef beiðni þess efnis berist.

Tryggingastofnun sé enn að halda því fram að mál kæranda sé of gamalt og ákvörðunin of gömul til að hún fáist endurupptekin og að ríkari rök fyrir endurupptöku verði að liggja að baki. Þessu sé svarað í niðurstöðu álits umboðsmanns Alþingis í máli nr. 11308/2021 þar sem hann beini þeim tilmælum til úrskurðarnefndar velferðarmála að hún taki málið til meðferðar að nýju, komi fram beiðni þess efnis, og leysi þá úr því í samræmi við þau sjónarmið sem rakin hafi verið í álitinu.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á beiðni um endurupptöku á örorkumati.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Réttur til 75% örorkumats sé metinn á grundvelli örorkumatsstaðals sem sé fylgiskjal með reglugerðinni.

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Um endurupptöku máls segi í 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993:

„Eftir að stjórnvald hefur tekið ákvörðun og hún verið tilkynnt á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef:

1. ákvörðun hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, eða

2. íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Eftir að þrír mánuðir eru liðnir frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun skv. 1. tölul. 1. mgr., eða aðila var eða mátti vera kunnugt um breytingu á atvikum þeim sem ákvörðun skv. 2. tölul. 1. mgr. var byggð á, verður beiðni um endurupptöku máls þó ekki tekin til greina, nema að fengnu samþykki frá öðrum aðilum málsins. Mál verður þó ekki tekið upp að nýju ef ár er liðið frá fyrrgreindum tímamörkum nema veigamiklar ástæður mæli með því.“

Í erindi, dags. 17. mars 2020, hafi verið óskað eftir endurupptöku örorkumats kæranda frá 6. október 2015. Farið hafi verið fram á að gildistími 75% örorkumats yrði endurskoðaður og að kærandi yrði metin með 75% örorkumat afturvirkt, að minnsta kosti frá lokum endurhæfingarlífeyris 30. september 2014.

Með bréfi, dags. 20. mars 2020, hafi beiðni um endurupptöku á örorkumati kæranda verið synjað á grundvelli þess að ekki yrði annað séð en að kærandi hefði fengið rétta afgreiðslu á sínum tíma. Nýrri beiðni um rökstuðning, dags. 25. maí 2020, hafi verið svarað með tilvísun í fyrra svar frá 20. mars 2020.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 6. október 2015 hafi kærandi verið metin 50% öryrki frá 1. október 2014 til 30. september 2017.

Við afgreiðslu umsóknarinnar hafi kæranda verið leiðbeint annars vegar um heimild til að óska eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og hins vegar um heimild til að kæra niðurstöðuna til úrskurðarnefndar almannatrygginga, nú úrskurðarnefndar velferðarmála. Kærandi hafi ekki nýtt sér þær heimildir.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 1. mars 2016 hafi verið synjað um breytingu á örorkumati kæranda.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 30. apríl 2018 hafi verið samþykktur örorkustyrkur, þ.e. 50% örorka, fyrir tímabilið 1. október 2017 til 30. apríl 2018, þ.e. fyrir tímabilið sem hafi verið liðið frá því að gildistíma síðasta örorkumats hafi lokið og fram til þess að umsókn, dags. 18. apríl 2018, læknisvottorð, dags. 13. apríl 2018, og spurningalisti, dags. 7. mars 2018, hafi borist. Einnig hafi borist umsókn, dags 17. október 2017, sem ekki hafi verið hægt að taka til afgreiðslu vegna þess að engin önnur gögn hafi fylgt henni.

Við afgreiðslu á umsókn kæranda í apríl 2018 hafi ekki verið talin ástæða til að hækka örorkumat hennar aftur í tímann frá fyrra örorkumati sem hafði gilt til 30. september 2017. Á hinn bóginn hafi verið talið að færni kæranda hefði mögulega versnað frá árinu 2015, þótt ekki væri ljóst frá hvaða tíma. Ákveðið hafi verið að ný skoðun myndi fara fram til ákvörðunar á því hvort tilefni væri til hækkunar á örorkumati frá því að umsókn og önnur gögn hafi legið fyrir í apríl 2018.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 23. ágúst 2018 hafi á grundvelli skoðunarskýrslu, dags. 17. ágúst 2018, verið samþykkt 75% örorkumat fyrir tímabilið 1. maí 2018 til 31. ágúst 2020, þ.e. frá því að [umsókn og] meðfylgjandi gögn höfðu borist stofnuninni í apríl 2018.

Eins og áður hafi kæranda við afgreiðslu umsóknarinnar verið leiðbeint annars vegar um heimild til að óska eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og hins vegar um heimild til að kæra niðurstöðuna til úrskurðarnefndar velferðarmála en kærandi hafi ekki nýtt sér það.

Í samræmi við 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 séu mál ekki tekin upp á nýjan leik ef meira en ár sé liðið frá þeirri ákvörðun sem óskað sé endurupptöku á, nema veigamiklar ástæður mæli með því. Tryggingastofnun telji að kærandi hafi fengið rétta afgreiðslu á sínum tíma og því sé ekki hægt að sjá að veigamiklar ástæður séu til að endurupptaka málið.

Hvað varði fullyrðingar í kæru um að læknisvottorð hafi verið að miklu leyti samhljóða og að mat skoðunarlæknis frá 8. september 2015 samræmist ekki læknisvottorðum skuli bent á að í læknisvottorði, dags. 13. apríl 2018, liggi fyrir nýjar upplýsingar, þ.e. niðurstöður frá F um að kærandi ætti fremur heima á geðsviði F en starfsendurhæfingarsviði og einnig að talað hafi verið um að sótt yrði um greiningarviðtal á geðdeild LSH. Svör kæranda við spurningalista og í skoðunarskýrslu, dags. 17. ágúst 2018, lýsi einnig meiri vanda en áður hafi verið upplýst um.

Varðandi athugasemdir um stigagjöf við liðinn um það hvort kærandi drekki áfengi fyrir hádegi liggi ekki fyrir upplýsingar um að kærandi hafi verið í virkri drykkju á þessum tíma og einnig skuli bent á að hún hafi ekki heldur fengið stig í þessum lið í skoðunarskýrslu, dags. 17. ágúst 2018. Þá skuli vakin athygli á því að setning um að kærandi hafi verið greind með ADHD af geðlækni en hafi ekki viljað taka lyf komi fram í kafla um stutta sjúkrasögu í byrjun skoðunarskýrslunnar en það hafi ekki haft áhrif á stigagjöfina.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um endurupptöku á örorkumati, dags. 6. október 2015, hafi verið rétt í þessu máli.

Í greinargerð Tryggingastofnunar, dags. 11. október 2022, vegna endurupptöku málsins, segir að kærumál vegna synjunar á endurupptöku örorkumati sé endurupptekið í kjölfar álits umboðsmanns Alþingis í máli nr. 11315/2021.

Umboðsmaður Alþingis hafi talið í álitum sínum í málum nr. 11308/2021, 11312/2021 og 11315/2021 að nefndin hefði átt að leggja til grundvallar að almennt skipti mestu við mat á skilyrðum fyrir endurupptöku hvort sýnt hefði verið fram á að þörf væri á að fjalla aftur um viðkomandi mál, til dæmis vegna þess að með nýjum upplýsingum eða röksemdum hefðu verið leiddar að því líkur að upphafleg ákvörðun hefði verið röng.

Þeim tilmælum hafi verið beint til úrskurðarnefndar velferðarmála að hún tæki téð mál til meðferðar að nýju, kæmi fram beiðni þess efnis, og leysti þá úr þeim í samræmi við þau sjónarmið sem hafi verið rakin í álitinu. Hins vegar hafi verið tekið fram að í þessu fælist ekki afstaða til niðurstöðu málsins, kæmi til þess að slík endurskoðun ætti sér stað. Jafnframt hafi því verið beint til nefndarinnar að taka framvegis mið af þeim sjónarmiðum sem fram kæmu í álitunum.

Í erindi, dags. 17. mars 2020, hafi verið óskað eftir endurupptöku örorkumats kæranda frá 6. október 2015. Farið hafi verið fram á að gildistími 75% örorkumats yrði endurskoðaður og hún yrði metin með 75% örorkumat afturvirkt að minnsta kosti frá lokum endurhæfingarlífeyris 30. september 2014.

Með bréfi, dags. 20 mars 2020, hafi verið synjað um endurupptöku á örorkumati kæranda á grundvelli þess að ekki yrði annað séð en að kærandi hefði fengið rétta afgreiðslu á sínum tíma. Nýrri beiðni um rökstuðning, dags. 25. maí 2020, hafi verið svarað með tilvísun í fyrra svar frá 20. mars 2020.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 6. október 2015 hafi kærandi verið metin 50% öryrki frá 1. október 2014 til 30. september 2017.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 1. mars 2016 hafi verið synjað um breytingu á örorkumati kæranda.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 30. apríl 2018 hafi örorkustyrkur verið samþykktur, þ.e. 50% örorka, fyrir tímabilið 1. október 2017 til 30. apríl 2018, þ.e. fyrir tímabilið sem hafi liðið frá því að gildistíma síðasta örorkumats hafi lokið og fram til þess að umsókn, dags. 18. apríl 2018, læknisvottorð, dags. 13. apríl 2018, og spurningalisti, dags. 7. mars 2018, hafi borist. Einnig hafi borist umsókn, dags 17. október 2017, sem ekki hafi verið hægt að taka til afgreiðslu vegna þess að engin önnur gögn hafi fylgt henni.

Við afgreiðslu á umsókn kæranda í apríl 2018 hafi ekki verið talin ástæða til að hækka örorkumat hennar aftur í tímann frá fyrra örorkumati sem hafi gilt til 30. september 2017. Á hinn bóginn hafi verið talið að færni kæranda hefði mögulega versnað frá árinu 2015 þótt ekki væri ljóst frá hvaða tíma. Ákveðið hafi verið að ný skoðun myndi fara fram til ákvörðunar á því hvort tilefni væri til hækkunar á örorkumati frá því að umsókn og önnur gögn hafi legið fyrir í apríl 2018.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 23. ágúst 2018 hafi á grundvelli skoðunarskýrslu, dags. 17. ágúst 2018, verið samþykkt 75% örorkumat fyrir tímabilið 1. maí 2018 til 31. ágúst 2020, þ.e. frá því að umsókn og meðfylgjandi gögn hafi borist stofnuninni í apríl 2018.

Hvað varði fullyrðingar í kæru um að læknisvottorð hafi verið að miklu leyti samhljóða og að mat skoðunarlæknis frá 8. september 2015 samræmist ekki læknisvottorðum, skuli bent á að í læknisvottorði, dags. 13. apríl 2018, liggi fyrir nýjar upplýsingar, þ.e. niðurstöður frá F um að kærandi ætti fremur heima á geðsviði F en starfsendurhæfingarsviði og einnig að talað hafi verið um að sótt yrði um greiningarviðtal á geðdeild Landspítala. Svör kæranda við spurningalista og í skoðunarskýrslu, dags. 17. ágúst 2018, lýsi einnig meiri vanda en áður hafi verið upplýst um.

Tryggingastofnun telji að ákvarðanir um afgreiðslu umsókna kæranda á örorkumötum, dags. 30. apríl og 23. ágúst 2018, hafi verið réttar í þessu máli. Henni hafi því réttilega verið synjað um endurupptöku með ákvörðun, dags. 20. mars 2020.

Telja verði þá ákvörðun í samræmi við vandaða stjórnsýsluhætti, lög og reglur um örorkumöt og niðurstöður úrskurðarnefndarinnar hingað til.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. febrúar 2023, segir að forsaga málsins sé sú að Tryggingastofnun hafi synjað kæranda þann 20. mars 2020 um endurupptöku á örorkumati, dags. [23]. ágúst 2018. Sú ákvörðun hafi verið kærð til úrskurðarnefndarinnar sem hafi staðfest synjun á endurupptöku með úrskurði þann 18. nóvember 2020. Úrskurðarnefndin hafi tekið málið upp að nýju eftir að umboðsmaður Alþingis hafi beint þeim tilmælum til nefndarinnar að taka mál kæranda aftur til meðferðar kæmi fram beiðni þess efnis, sbr. sameiginlegt álit hans í málum nr. 11308/2021, 11312/2021 og 11315/2021 frá 8. júní 2022.

Í áliti umboðsmanns sé gerð athugasemd við að úrskurðarnefndin hafi ekki vikið að ólögfestum reglum stjórnsýsluréttar um endurupptöku í úrskurðum sínum. Leggja yrði til grundvallar að almennt skipti mestu við mat á skilyrðum fyrir endurupptöku hvort sýnt hefði verið fram á að þörf væri á að fjalla aftur um viðkomandi mál, til dæmis vegna þess að með nýjum upplýsingum eða röksemdum hefðu verið leiddar að því líkur að upphafleg ákvörðun hefði verið röng.

Krafa kæranda um endurupptöku snúi að eftirfarandi stjórnvaldsákvörðunum Tryggingastofnunar ríkisins. Í fyrsta lagi örorkumati, dags. 6. október 2015, þar sem kærandi hafi ekki verið talin uppfylla læknisfræðileg skilyrði fyrir örorkulífeyri, en hafi verið metin með örorkustyrk, 50% örorku, fyrir tímabilið 1. október 2014 til 30. september 2017. Kærandi hafði fengið greiddan endurhæfingarlífeyri til 30. september 2014. Þann 6. janúar 2016 hafi kærandi sótt um örorkulífeyri að nýju, en synjað hafi verið um breytingu á gildandi örorkumati með örorkumati, dags. 1. mars 2016. Í öðru lagi örorkumati, dags. 30. apríl 2018, þar sem kæranda hafi verið veittur örorkustyrkur aftur í tímann frá lokum fyrra örorkumats og hafi gildistími örorkumats verið frá 1. október 2017 til 30. apríl 2019. Örorkumatið byggði á því að kæranda væri tryggður sami réttur og fyrra örorkumat hafi byggst á aftur til þess tíma þegar eldra örorkumatið hafi runnið út en á grundvelli þess að færni kæranda hefði hugsanlega versnað skyldi fara fram skoðun á grundvelli örorkustaðals samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Í þriðja lagi örorkumati, dags. 23. ágúst 2018, þar sem kærandi hafi á grundvelli skoðunar verið talin uppfylla læknisfræðileg skilyrði fyrir örorkulífeyri, að minnsta kosti 75% örorku, frá 1. maí 2018 til 31. ágúst 2020, þ.e. frá því að umsóknin hafi borist 18. apríl 2018.

Tryggingastofnun ríkisins telji að gögn málsins beri með sér að ástand kæranda hafi versnað frá þeim tíma þegar hún hafi verið metin með örorkustyrk á árinu 2015 og umsókn um breytingu á örorkumatinu hafi verið synjað árið 2016 og þangað til að umsókn hafi verið samþykkt 2018. Læknisvottorðið frá 13. apríl 2018, sem hafi legið til grundvallar ákvörðuninni 2018, hafi þótt fyllra en fyrri vottorð og veita haldbetri rök fyrir að samþykkja örorkulífeyri en fyrri vottorð hafi gert. Skýrsla skoðunarlæknis frá 17. ágúst 2018 veiti einnig haldbetri upplýsingar en fyrri skoðunarskýrsla.

Eitt af því sem komi fram í þeirri skýrslu, sem geti haft áhrif á matið, sé að kærandi hafi verið edrú frá desember 2017. Þó að neysla umsækjanda sé ein og sér ekki ákvörðunarástæða varðandi örorkulífeyri, geti upplýsingar um að viðkomandi sé hættur neyslu haft áhrif, enda geti verið erfitt að meta áhrif neyslu á færniskerðingu og ef neysla sé talin auka færniskerðingu, þá geti örorkumat verið vandasamara en ella og ef til vill leitt til þess að skilyrðum örorkulífeyris teljist ekki fullnægt. Í þessu sambandi megi benda á 51. gr. almannatryggingalaga þar sem segi að „bætur, sem ætlaðar eru bótaþegum sjálfum, greiðast ekki ef hlutaðeigandi vanrækir að fara að læknisráðum.“ Oft geti litlu munað hvort skilyrði örorkulífeyris teljist vera fyrir hendi eða ekki og upplýsingar um að tiltekin færniskerðing sé til staðar, þrátt fyrir að einstaklingur hafi bætt ráð sitt og lifi heilbrigðara lífi en áður, geti breytt matinu þannig að skilyrðum teljist fullnægt.

Í málinu sé brýnt að hafa í huga eðli þeirrar ákvörðunar sem um sé deilt. Þegar ákvörðun sé tekin um örorkulífeyri eða örorkustyrk sé um að ræða matskennda stjórnvaldsákvörðun sem byggist bæði á læknisfræðilegu og lögfræðilegu mati. Í því felist að lög og stjórnvaldsfyrirmæli ákvarði ekki að öllu leyti skilyrði sem þurfi að vera fyrir hendi svo að stjórnvaldsákvörðun verði tekin, heldur fela þau stjórnvaldi að einhverju leyti mat á efni ákvörðunar.

Mat Tryggingastofnunar grundvallist fyrst og fremst á læknisfræðilegu mati á færniskerðingu umsækjanda og hvort að skilyrði örorku teljist uppfyllt, en það mat sé byggt á staðli í fylgiskjali með reglugerð 379/1999, sbr. 2. gr. reglugerðarinnar: „Tryggingalæknir metur örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun.“ Ljóst sé að læknifræðilegt mat á skilyrði örorku sé ekki klippt og skorið þannig að um sé að ræða eina rétta niðurstöðu, heldur geti mismunandi læknar komist að ólíkri niðurstöðu, jafnvel þótt þeir byggi matið á sömu gögnum.

Hvað það varði skuli einnig minnt á að engin tvö mál séu eins þannig að mat í hvert og eitt skipti byggist á þeim læknisfræðilegu gögnum sem liggi fyrir í hvert og eitt skipti. Að hluta til sé óhjákvæmilega um að ræða huglægt mat þess læknis sem fari yfir gögn og eftir atvikum framkvæmi skoðun. Þó að læknar Tryggingastofnunar leitist við að tryggja eftir fremsta megni samræmi sín á milli, þá séu þeir oft ósammála mati lækna utan stofnunarinnar. Einnig verði að hafa í huga að óhjákvæmilegt sé að starfsreglur þróist með tímanum vegna bæði viðhorfs- og mannabreytinga.

Til þess að tryggja að matskenndar stjórnvaldsákvarðanir um örorku séu í samræmi við reglur stjórnsýsluréttar sé að sjálfsögðu mikilvægt að hið læknisfræðilega mat fari saman við lögfræðilegt mat. Meginverkefni lögfræðinnar við að móta stofnanaframkvæmd í tengslum við matskenndar stjórnvaldsákvarðanir sé að tryggja að lögum og reglum sé fylgt í hvívetna, ekki síst að gætt sé að tveimur mikilvægum meginreglum, annars vegar jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar þannig að samræmi og fyrirsjáanleiki ríki í stjórnsýsluframkvæmd og hins vegar að regla stjórnsýsluréttar um skyldubundið mat sé virt þannig að hvert og eitt mál sé metið sjálfstætt.

Togstreita geti verið á milli reglnanna því að til að stuðla að góðum stjórnsýsluháttum varðandi jafnræði, samræmi og fyrirsjáanleika sé yfirleitt mótuð stjórnsýsluframkvæmd við beitingu matskenndra heimilda, sem hafi í för með sér starfs- og viðmiðunarreglur, sem geti takmarkað hið skyldubundna einstaklingsmat. Rætt sé um þessa togstreitu í nýútgefnu riti eftir Pál Hreinsson, Almennar efnisreglur stjórnsýsluréttarins, þar sem segi meðal annars eftirfarandi um jafnræðisregluna (bls. 301): „Þegar stjórnvöld taka stjórnvaldsákvarðanir á grundvelli matskenndra valdheimilda ber þeim m.a. að líta til jafnræðisreglunnar, en skv. 65. gr. stjórnarskrárinnar og 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skulu stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti við úrlausn máls. Þegar stjórnvald hefur byggt ákvörðun á tilteknu sjónarmiði leiðir jafnræðisreglan til þess að leysa ber sambærileg mál á grundvelli sama eða sömu sjónarmiða komi það til úrlausnar á grundvelli sömu réttarheimildar.“

Síðar á sömu blaðsíðu segi eftirfarandi um regluna um skyldubundið mat: „Þótt almennt sé æskilegt að auka skilvirkni, samræmi og fyrirsjáanleika í stjórnsýslu eru samt takmörk fyrir því hversu langt stjórnvöld geta gengið í þessu efni með setningu verklagsreglna á grundvelli matsreglna. Ástæðan er sú, að slíkar reglur geta í raun takmarkað óhóflega og jafnvel afnumið það mat sem lögum samkvæmt á að fara fram og brotið þar með í bága við meginregluna um skyldubundið mat.“

Slík togstreita stjórnsýslureglna þegar matskennd stjórnvaldsákvörðun sé tekin sé nefnd hér til að varpa ljósi á þau sjónarmið sem ráði för við hina lögfræðilegu hlið ákvarðana um örorku og til að undirstrika að lögfræðilegi þátturinn í ákvörðun sé ekki síður matskenndur og vandasamur en hið læknisfræðilega mat sem liggi til grundvallar.

Séu umsækjendur um örorku ósáttir við niðurstöðu örorkumats eigi þeir þess kost að óska eftir nánari rökstuðningi og telji þeir slíkan rökstuðning ekki fullnægjandi eigi þeir þess kost að kæra niðurstöðuna til úrskurðarnefndar velferðarmála. Með tilliti til hins matskennda eðlis þeirra stjórnsýsluákvarðana sem hér um ræði, sé sérstaklega mikilvægt að umsækjendur um örorku eigi þess kost að kæra ákvörðun Tryggingastofnunar til æðra stjórnvalds eða nefndar á borð við úrskurðarnefnd velferðarmála. Hugsunin með slíku kærufyrirkomulagi sé að sjálfsögðu að yfirfara mat stjórnvalds ef aðili vefengi þá ákvörðun sem hafi verið tekin og auka þannig líkurnar á að matið sem ákvörðunin byggi á sé málefnalegt og réttlætanlegt með tilliti til málavaxta og þeirra reglna sem gildi.

Til að málsaðilar séu meðvitaðir um þennan mikilvæga rétt sinn sé hann sérstaklega tilgreindur í niðurlagi bréfa þegar ákvörðun sé tilkynnt, eins og gert hafi verið í niðurlagi þess bréfs um greiðslur örorkustyrks sem sent hafi verið kæranda 8. maí 2015.

Kærandi hafi verið upplýst um rétt sinn til að óska eftir nánari rökstuðningi og/eða kæra hina matskenndu stjórnvaldsákvörðun frá 2012 til úrskurðarnefndar velferðarmála. Kærandi hafi hins vegar hvorki kosið að óska eftir nánari rökstuðningi né að kæra ákvörðunina til úrskurðarnefndarinnar. Tryggingastofnun telji að þessi ákvörðun kæranda skipti máli við mat á því hvort hin matskennda stjórnvaldsákvörðun hafi verið röng, þannig að kærandi sé látin bera hallann af aðgerðarleysi sínu, enda hafi kærandi kosið að nýta ekki þær lögboðnu leiðir sem séu í boði fyrir málsaðila sem telji stjórnvaldsákvarðanir rangar.

Því til viðbótar verði að taka tillit til þess í því máli, sem hér um ræði, að langur tími hafi liðið á milli þeirra matskenndu ákvarðana sem um ræði. Þegar ákvörðun hafi verið tekin um að veita kæranda örorkulífeyri 23. ágúst 2018 hafi tvö og hálft ár liðið frá ákvörðuninni á árinu 2016 og tæp þrjú ár frá ákvörðuninni á árinu 2015. Á slíku tímabili geti stjórnsýsluframkvæmd þróast og blæbrigðamunur sé líklegur á læknisfræðilegu mati vegna nýrra lækna og nýrra læknisfræðilegra viðhorfa, auk þess sem hinar lögfræðilegu verklagsreglur séu einnig líklegar til að þróast og breytast á slíku tímabili. Þess vegna sé ekki hægt að fullyrða að ákvarðanir sem hafi verið teknar um örorku á árunum 2015 og 2016 hafi einfaldlega verið rangar, jafnvel þó að önnur ákvörðun, byggð á svipuðum gögnum, hafi verið tekin árið 2018. Tryggingastofnun byggi ekki eingöngu á slíku sjónarmiði í máli þessu, en það sé mikilvægt að hafa það í huga ásamt öðru.

Varðandi athugasemdir kæranda við rannsókn málsins bendi Tryggingastofnun á að samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 hvíli vissulega sú skylda á stjórnvaldi að sjá til þess, að eigin frumkvæði, að málsatvik séu nægilega upplýst áður en ákvörðun sé tekin. Kjarni rannsóknarreglunnar felist þannig í því að stjórnvaldi, sem bært sé að lögum til að taka ákvörðun í máli, beri að sjá til þess að nauðsynlegar og réttar upplýsingar liggi fyrir þannig að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því áður en að úrlausn þess komi.

Í þeirri ábyrgð felist hins vegar ekki nauðsynlega að stjórnvald þurfi sjálft að afla allra upplýsinga, sbr. athugasemdir í greinargerð með frumvarpi sem hafi orðið að stjórnsýslulögum. Þegar aðili sæki um tiltekin réttindi eða fyrirgreiðslu hjá stjórnvaldi geti stjórnvald beint þeim tilmælum til hans að hann veiti upplýsingar og leggi fram þau gögn sem nauðsynleg séu og með sanngirni megi ætla að hann geti lagt fram, án þess að það íþyngi honum um of. Hafi aðili í slíkum tilfellum algjört forræði á upphafi máls og framvindu þess, auk þess sem hann sé yfirleitt í bestu aðstöðu til afla sönnunargagna og geti lagt þau þannig fram að þau hafi sem mest sönnunargildi. Af þessum ástæðum hafi verið talið að ef mál byrji að frumkvæði málsaðila og hann sinni því ekki að veita umbeðnar upplýsingar samkvæmt viðeigandi leiðbeiningum stjórnvalds, geti hann þurft að bera hallann af því.

Að mati Tryggingastofnunar ríkisins verði einnig að taka tillit til þess langa tíma sem liðinn sé frá ákvörðunum stofnunarinnar um örorkumat kæranda frá árunum 2015 og 2016. Til að svo gamalt mál sé endurupptekið og svo gömul ákvörðun endurskoðuð, þá verði þeim mun ríkari rök að liggja að baki endurupptöku. Með tilliti til alls þess sem að framan greini, þá gefi málavextir og rök kæranda enn síður tilefni til endurupptöku þegar haft sé í huga hversu langur tími sé liðinn frá ákvörðun.

Tryggingastofnun ríkisins ítreki þau sjónarmið sem reifuð hafi verið í þessari viðbótargreinargerð stofnunarinnar, sem og í fyrri greinargerðum stofnunarinnar í máli þessu og leggi málið í úrskurð nefndarinnar.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. mars 2020, á beiðni kæranda um endurupptöku örorkumata frá 6. október 2015 og 23. ágúst 2018.

Í 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er kveðið á um rétt aðila máls til þess að fá mál sitt tekið til meðferðar á ný. Ákvæði 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er svohljóðandi:

„Eftir að stjórnvald hefur tekið ákvörðun og hún verið tilkynnt á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef:

1. ákvörðun hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, eða

2. íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Aðili máls getur einnig átt rétt á endurupptöku máls á grundvelli annarra ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar, til að mynda ef ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á röngu mati stjórnvalds.

Endurupptökubeiðnir kæranda lúta að örorkumötum Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. október 2015 og 23. ágúst 2018. Beiðnir um endurupptöku bárust Tryggingastofnun 17. mars 2020, eða meira en ári eftir að umræddar ákvarðanir voru teknar og því þurfa veigamiklar ástæður að vera fyrir hendi svo að unnt sé að endurupptaka málin, sbr. 2. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga. Á grundvelli örorkumatsins frá 6. október 2015 var kæranda metinn örorkustyrkur frá 1. október 2014 til 30. september 2017 en kærandi óskar eftir að henni verði metinn örorkulífeyrir, 75% örorka, frá 1. október 2014, eða frá því að greiðslum endurhæfingarlífeyris lauk. Á grundvelli örorkumats frá 23. ágúst 2018 var kæranda metin 75% örorka frá 1. maí 2018 og ráða má af gögnum málsins að kærandi óski eftir því að upphafstíma þess mats verði breytt þannig að samþykktar verði greiðslur örorkulífeyris tvö ár aftur í tímann. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi gerði engar athugasemdir við fyrrgreind örorkumöt fyrr en þann 17. mars 2020 þegar hún óskaði eftir endurupptöku.

Í álitum umboðsmanns Alþingis í málum nr. 11308/2021, 11312/2021 og 11315/2021 segir meðal annars:

„Þótt ekki sé útilokað að stjórnvaldi sé rétt að líta til almennra sjónarmiða, svo sem fordæmisgildis máls, verður að öðru leyti að miða við að mat á því hvort „veigamiklar ástæður“ mæli með endurupptöku þess, eða hvort skylt sé að taka það upp á ólögfestum grunni, lúti einkum að því hversu sannfærandi rök hafi verið leidd að því hvort þörf sé á endurskoðun með tilliti til þess hvort líklegt sé að ákvörðun verði breytt eða hún afturkölluð.“

Samkvæmt gögnum málsins fór örorkumat kæranda fram á grundvelli læknisvottorðs D, dags. 8. maí 2015, spurningalista kæranda, dags. 18. janúar og 12. júní 2015, og skoðunarskýrslu, dags. 8. september 2015. Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis fékk kærandi þrjú stig í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins og sex stig í andlega hlutanum og uppfyllti þannig ekki skilyrði fyrir 75% örorku. Kærandi sótti um örorkumat að nýju í apríl 2018 og að samþykktar yrðu afturvirkar greiðslur örorkulífeyris frá 1. október 2017. Með örorkumati, dags. 23. ágúst 2018, var kærandi metin til 75% örorku frá 1. maí 2018. Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 23. ágúst 2018, fékk kærandi ekki stig í mati á líkamlegri færni en 24 stig í mati á andlegri færni.

Kærandi byggir beiðni sína um endurupptöku á því að upphaflegt mat Tryggingastofnunar ríkisins á örorku hennar hafi verið rangt. Kærandi vísar til þess að áberandi mikill munur sé á niðurstöðum fyrra og seinna örorkumats, en allar sömu aðstæður og einkenni hafi verið til staðar hjá henni frá árinu 2014. Kærandi hefur lagt fram upplýsingar úr komuskrá geðsviðs, dags. 25. ágúst 2020, til stuðnings beiðninni og bendir á að læknisvottorð frá árunum 2015 og 2018, sem lágu til grundvallar umsóknum hennar, séu að miklu leyti samhljóða. Þá gerir kærandi ýmsar athugasemdir við skýrslu skoðunarlæknis, dags. 8. september 2015. Að mati kæranda er misræmi á milli rökstuðnings í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 8. september 2015, og þess sem kemur fram í gögnum málsins. Einnig telur kærandi rannsókn skoðunarlæknis ábótavant.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, fellst á að rökstuðningur í skoðunarskýrslu, dags. 8. september 2015, hefði mátt vera ítarlegri. Þá telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rökstuðningur skoðunarlæknis gefi til kynna að færniskerðing kæranda hafi ekki verið nægjanlega könnuð hvað varðar tvo þætti í örorkustaðlinum. Þannig greinir skoðunarlæknir frá því að hann telji að kærandi forðist ekki hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Sem rökstuðning fyrir þeim lið segir skoðunarlæknir að það komi ekki með vissu fram í viðtali eða gögnum málsins. Þá telur skoðunarlæknir að kæranda finnist hún ekki oft hafa svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Sem rökstuðning fyrir þeim lið segir skoðunarlæknir að það komi ekki með vissu fram í viðtali eða gögnum málsins. Þrátt fyrir að kæranda hefði verið veitt stig fyrir þessi atriði hefði það hins vegar ekki haft áhrif á niðurstöðu matsins, enda hefði kærandi samt sem áður ekki fengið nægjanlega mörg stig samkvæmt örorkustaðli til að uppfylla skilyrði örorkulífeyris.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrsluna frá 8. september 2015 en að framan greinir. Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af þeim skýrslum skoðunarlækna og spurningalistum kæranda, sem liggja fyrir í málinu, að heilsufar kæranda hafi versnað töluvert frá því að fyrri skoðunin fór fram 6. október 2015 þar til að síðari skoðunin fór fram 23. ágúst 2018. Þá horfir úrskurðarnefndin til þess að veikindi kæranda eru þess eðlis að einkenni sjúkdómsins geta verið breytileg frá einum tíma til annars. Ljóst er að kærandi uppfyllti læknisfræðileg skilyrði örorku þegar skoðun skoðunarlæknis fór fram 23. ágúst 2018. Tryggingastofnun miðaði upphafstíma örorkumats kæranda við 1. maí 2018, þ.e. frá því að umsókn og meðfylgjandi gögn höfðu borist stofnuninni í apríl 2018. Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki hafi verið leiddar að því líkur að upphaflegar ákvarðanir hafi verið rangar og að þeim verði breytt við endurskoðun.

Með hliðsjón af öllu framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurupptöku örorkumata staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. mars 2020 um endurupptöku á örorkumötum A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

Efnisorð

Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar