Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 346/2019

Miðvikudaginn 4. desember 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Ásmundur Helgason lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 24. ágúst 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. júní 2019 um greiðsluþátttöku í meðferðarkostnaði vegna eggheimtu og frystingar eggfruma.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með tölvubréfi 23. apríl 2019 sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í meðferðarkostnaði vegna eggheimtu og frystingar eggfruma. Með tölvubréfi stofnunarinnar 7. júní 2019 var synjað um greiðsluþátttöku samkvæmt a-lið 3. tölul. 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1239/2018 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvganir.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. ágúst 2019. Með bréfi, dags. 29. ágúst 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 9. september 2019, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. september 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um 65% greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í meðferðarkostnaði við eggheimtu og frystingu eggfruma.

Í kæru segir að kærandi sé [...]. Kærandi sé sjúkratryggður á Íslandi og skráður [...]. Kærandi hafi nú farið í tvö eggheimtuferli í gegnum Livio. Fyrra ferlið hafi farið fram á Íslandi, fyrir utan eggheimtuna sjálfa, en hún hafi verið framkvæmd hjá Livio í Gautaborg. Kærandi hafi ákveðið að fara þangað vegna langs biðtíma en einnig vegna þess að þar geti kærandi geymt egg til 45 ára aldurs. Þyki kæranda 10 ár ansi stuttur tími fyrir unga manneskju í neyð. Seinna ferlið hafi alfarið farið fram hjá Livio í Reykjavík.

Ástæðan fyrir því að kærandi hafi farið í eggheimtu hafi verið sú að kærandi hafi verið [...]. Kæranda langi til þess að eiga möguleika á því að eignast börn í framtíðinni. Það sé lítill möguleiki fyrir [...]. Kærandi sé [...] og telji sig falla undir 3. gr. reglugerðar nr. 1239/2018. Þar komi fram:

„Endurgreiðsla Sjúkratrygginga er sem hér segir:

[…]

65% af eftirtöldu:

vegna eggheimtu og frystingu eggfruma þegar um er að ræða konur með yfirvofandi ófrjósemisvandamál vegna fyrirsjáanlegrar lyfjameðferðar, geislameðferðar eða beinmergsflutnings“

Kærandi geri sér grein fyrir að löggjöfin hafi verið sett á til þess að koma til móts við fólk sem greinst hafi með krabbamein og þurfi skyndilega að frysta eggfrumur/sæði. Þrátt fyrir það telji kærandi sig falla undir þessi lög þar sem það komi ekki fram hvaða lyfjameðferðir sé um að ræða. Kærandi hafi verið [...]. Kærandi sé nú að ganga í gegnum fyrirsjáanlega lyfjameðferð og hún hafi hafist stuttu eftir að eggheimtuferlinu lauk. Það séu [...] að nýta sér þessa þjónustu í dag, bæði vegna aldurs og fjárhagsstöðu. Það myndi því létta töluvert undir ef þjónustan væri niðurgreidd.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. ágúst 2019, um synjun greiðsluþátttöku vegna tæknifrjóvgunarmeðferðar hjá Livio Reykjavík.

Þann 23. apríl 2019 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn kæranda þar sem óskað hafi verið eftir greiðsluþátttöku vegna tæknifrjóvgunarmeðferðar hjá Livio Reykjavík.

Í 1. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 1239/2018 sé kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvgun sem veitt sé án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum.

Í a-lið 3. tölul. 3. mgr. 3. gr. sé kveðið á um 65% endurgreiðslu sjúkratrygginga „vegna eggheimtu og frystingu eggfruma þegar um er að ræða konur með yfirvofandi ófrjósemisvandamál vegna fyrirsjáanlegrar lyfjameðferðar, geislameðferðar eða beinmergsflutnings“.

Ákvæðið hafi verið sett til þess að koma til móts við sjúklinga sem veikist af alvarlegum sjúkdómum (krabbameini) og þurfi að hefja með stuttum fyrirvara meðferð sem geti valdið ófrjósemi. Markmið ákvæðisins hafi verið að koma til móts við einstaklinga sem þurfi að fara í tæknifrjóvgunarmeðferð nánast án fyrirvara og eigi því ekki kost á að safna sér fyrir henni. Ákvæðið hafi verið túlkað af Sjúkratryggingum Íslands með tilliti til þessa.

Sérstaklega sé tiltekið í ákvæðinu að lyfja- eða geislameðferð þurfi að vera yfirvofandi eða beinmergsflutningur og styðji það þessa túlkun, þótt ekki sé tiltekið sérstaklega hvers konar lyfjameðferð sé um að ræða.

Þar sem kærandi uppfylli ekki ofangreind skilyrði telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja um greiðsluþátttöku í meðferðarkostnaði vegna eggheimtu og frystingar eggfruma. Kærandi óskar eftir 65% greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli a-liðar 3. tölul. 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1239/2018 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvganir, á þeirri forsendu að kærandi sé að ganga í gegnum fyrirsjáanlega lyfjameðferð vegna [...].

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla. Samkvæmt 2. mgr. sömu greinar getur ráðherra sett reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars er heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis.

Í 19. gr. laga um sjúkratryggingar segir:

„Sjúkratryggingar taka til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um skv. IV. kafla.

Ráðherra getur sett reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem m.a. er heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis.“

Þá fjallar 38. gr. laganna um það þegar samningar um heilbrigðisþjónustu eru ekki fyrir hendi og segir í ákvæðinu:

„Séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla, er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út. Séu samningar um þjónustu í hjúkrunarrýmum, dvalarrýmum og dagdvöl ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla, er einnig í sérstökum tilfellum heimilt að greiða stofnunum kostnað vegna þjónustu tímabundið á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnun gefur út.

Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu“

Í athugasemdum með frumvarpi til laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir eftirfarandi um 38. gr. laganna:

„Í greininni er fjallað um úrræði þegar samningar um heilbrigðisþjónustu eru ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla frumvarpsins. Ákvæðið er nýmæli. Meginreglan er enn sem fyrr að í öllum tilvikum þurfi að liggja fyrir samningar milli sjúkratryggingastofnunarinnar og veitenda þjónustu ef til þess á að koma að ríkið greiði hlutdeild í kostnaði við heilbrigðisþjónustu. Í einstökum afmörkuðum tilvikum þykir þó rétt að sjúkratryggingastofnuninni sé heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út. Gert er ráð fyrir að ávallt verði gripið til slíks úrræðis tímabundið og að ákvæðið heimili ekki að komið sé á varanlegu endurgreiðslukerfi án þess að fyrir liggi samningar milli sjúkratryggingastofnunarinnar og viðsemjenda. Einkum er gert ráð fyrir að ákvæðið verði nýtt til að brúa millibilsástand þegar samningaviðræður standa yfir og ekki hafa verið gerðir fullnægjandi samningar um heilbrigðisþjónustu á afmörkuðu sviði.
    Samkvæmt 2. mgr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Í reglugerðinni skal kveðið á um tímalengd heimildar til endurgreiðslu samkvæmt greininni og önnur skilyrði endurgreiðslu. Gert er ráð fyrir að ráðherra setji sérstaka reglugerð í hvert sinn sem heimild þessari er beitt.“

Ráðherra hefur sett reglugerð nr. 1239/2018 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvganir sem veittar eru án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Í 3. gr. reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratryggðra. Í 1. og 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að taka þátt í kostnaði sjúkratryggðra vegna tæknifrjóvgunarmeðferðar samkvæmt ákvæðum reglugerðar þessarar, á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefur úr, sbr. 1. mg. 38. gr. laga um sjúkratryggingar. Heimildin gildir frá 1. janúar 2019 til og með 31. desember 2019.

Þátttaka sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvgunarmeðferð tekur til þeirra verka sem tilgreind eru í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands. Sjúkratryggingar taka ekki til annarra meðferða en þar eru tilgreindar.“

Þegar sótt var um greiðsluþátttöku hljóðaði 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1239/2018 svo:

„1. 5% af fyrsta skipti í glasafrjóvgun (IVF) og smásjárfrjóvgun (ICSI)

2. 30% af öðru skipti í glasafrjóvgun (IVF) og smásjárfrjóvgun (ICSI)

3. 65% af eftirtöldu:

1. vegna eggheimtu og frystingu eggfruma þegar um er að ræða konur með yfirvofandi ófrjósemisvandamál vegna fyrirsjáanlegrar lyfjameðferðar, geislameðferðar eða beinmergsflutnings,
2. fyrir að þíða egg og frjóvga, sbr. tl. a,
3. vegna ástungu á eista og frystingu sáðfruma þegar um er að ræða karlmenn með yfirvofandi ófrjósemisvandamál vegna fyrirsjáanlegrar lyfjameðferðar, geislameðferða eða beinmergsflutnings,
4. vegna geymslugjalds á frystum fósturvísum/eggfrumum/sáðfrumum, í þeim tilfellum sem tilgreind eru í tölul. a og c, þó að hámarki í 10 ár.“

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má ráða af framangreindum lagaákvæðum og lögskýringargögnum að ráðherra hafi verulegt svigrúm til að ákveða umfang greiðsluþátttöku sjúkratrygginga og meðal annars útfæra nánar í reglugerð hvaða takmarkanir eru á þátttökunni.

Kærandi byggir á því að tilvik [...] falli undir ákvæði a-liðar 3. tölul. 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1239/2018 um yfirvofandi ófrjósemisvandamál vegna fyrirsjáanlegrar lyfjameðferðar. Samkvæmt ákvæðinu er mælt fyrir um 65% greiðsluþátttöku vegna eggheimtu og frystingar eggfruma þegar um er að ræða konur með yfirvofandi ófrjósemisvandamál vegna fyrirsjáanlegrar lyfjameðferðar, geislameðferðar eða beinmergsflutnings. Í fyrirliggjandi samskiptum kæranda við Sjúkratryggingar Íslands kemur fram að [...]. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að reglugerðarákvæðið hafi verið sett til þess að koma til móts við sjúklinga sem veikjast af alvarlegum sjúkdómum og þurfa að hefja með stuttum fyrirvara meðferð sem getur valdið ófrjósemi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að túlka beri hugtakið lyfjameðferð til samræmis við ákvæðið í heild sinni. Ljóst er að geislameðferð og beinmergsflutningur eru meðferðir við sjúkdómum. Þar sem framangreind meðferðarúrræði eru tilgreind í framhaldi af lyfjameðferð telur úrskurðarnefndin að túlka verði hugtakið lyfjameðferð í skilningi ákvæðisins þröngt, þannig að það eigi einungis við meðferð við sjúkdómum. Úrskurðarnefndin telur að minnisblaðs velferðarráðuneytisins, dags. 12. nóvember 2012, sem kærandi lagði fram í málinu, styðji þá túlkun. Í minnisblaðinu er fjallað um (2.) breytingu á reglugerð nr. 917/2011 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvgun sem veittar eru án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Breyting á reglugerðinni var gerð sama dag, sbr. reglugerð nr. 997/2012. Með breytingunni var í fyrsta skipti kveðið á um aukna greiðsluþátttöku í kostnaði við tæknifrjóvgunarmeðferð þegar um yfirvofandi ófrjósemisvandamál vegna fyrirsjáanlegrar lyfjameðferðar, geislameðferðar eða beinmergsflutnings væri að ræða. Í minnisblaðinu segir meðal annars:

„Helstu rök fyrir framangreindum breytingum eru það að almennt geta konur eða pör sem vilja fara í glasafrjóvgun skipulagt með fyrirvara hvenær þau vilja fara í meðferðina og þannig safnað fyrir henni. Einstaklingar sem greinast með alvarlega sjúkdóma hafa oft ekki þetta val, t.d. ungt fólk sem greinist með krabbamein og þarf oft að fara í meðferð án tafar. Það þykir sanngjarnt að koma til móts við einstaklinga í þessum aðstæðum og er lögð til 65% endurgreiðsla sem er í samræmi við greiðsluþátttöku í 2.-4. meðferð.“

Af gögnum málsins má ráða að lyfjameðferð kæranda er ekki vegna sjúkdóms heldur [...]. Því telur úrskurðarnefndin að tilvik kæranda falli ekki undir ákvæði a-liðar 3. tölul. 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1239/2018.

Að framangreindu virtu er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna eggheimtu og frystingar eggfruma staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í meðferðarkostnaði vegna eggheimtu og frystingar eggfruma, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir