Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 374/2021

Miðvikudaginn 24. nóvember 2021.

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 22. júlí 2021, kærði  A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. júní 2021 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 15. júní 2021, um að hún hefði orðið fyrir slysi við heimilisstörf þann 17. febrúar 2021. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 25. júní 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. júlí 2021. Með bréfi þann sama dag óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 27. júlí 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. júlí 2021. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún skilji ekki hvers vegna slys hennar teljist ekki slys við heimilisstörf. Hún hafi verið að þurrka af heima hjá sér og snúið sér of snöggt eftir að hafa lokað hurðinni inn í herbergi þar sem hún hafi verið að þurrka af. Við það hafi hún misst jafnvægið og dottið með þeim afleiðingum að úlnliður hægri handar brotnaði mjög illa. Að sögn kæranda segi læknirinn hennar, sem sé með hana í eftirliti, að hann hafi sjaldan séð jafn slæmt brot. Brotið sé ekki enn gróið þar sem beinið sem ekki hafi verið skrúfað við plötuna grói ekki. Staðan sé nú sú að hún þurfi að bíða fram í október til að sjá hvort það myndist örvefur sem muni halda beininu kyrru. Kærandi þurfi að passa allar hreyfingar á hægri hendi því að það sé frekar sárt þegar beinið gangi til. Það hafi verið að rífa allt út úr baðinu hjá kæranda og setja sturtu þannig að allt hafi verið á rúi og stúi og ryk alls staðar. Kærandi spyrji hvers vegna hakað sé við slysatryggingu við heimilisstörf á skattaskýrslunni þegar það virki svo ekki þegar lent sé í slíku óhappi. Kærandi tekur fram að það standi í áverkavottorði að hún hafi misst meðvitund og dottið sem sé ekki rétt, enda efist hún um að hún hefði borið hendina þannig fyrir sig þegar hún datt en hún sjái alveg skýrt fyrir sér þegar hún hafi verið að detta. Þetta sé ekki há upphæð sem hún hafi borgað vegna þessa slyss en hana muni um það. Kærandi óski þess að málið verði tekið til endurskoðunar og metið sem slys við heimilisstörf.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann [15. júní 2021] hafi stofnuninni borist tilkynning um meint slys kæranda þann 17. febrúar 2021. Með ákvörðun, dags. 25. júní 2021, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna hins meinta slyss. Umsókninni hafi verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga hafi ekki verið uppfyllt. Synjun á bótaskyldu hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að með vísan til tilkynningar sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 15. júní 2021 vegna slyss við heimilisstörf þann 17. febrúar 2021, hafi verið tilkynnt að ekki væri heimilt að verða við umsókninni.

Um slysatryggingar almannatrygginga sé fjallað í lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Í 5. gr. laganna komi fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Með utanaðkomandi atburði sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan líkama manns en ekki vegna innri verkanar.

Í lýsingu á tildrögum og orsök atviksins í tilkynningu um slys, móttekinni 15. júní 2021, komi meðal annars fram: „Var að þurrka af og lokaði hurðinni inn í svefnherbergi þegar ég var búin þar og missti jafnvægið og dett og brýt úlnliðinn illa […].“ Í bráðamóttökuskrá, dags. 17. febrúar 2021, komi meðal annars fram: „[…] fær aðsvif og dettur fram fyrir sig á h. handlegg. […]“. Með bréfi, dags. 24. júní 2021, hafi verið óskað eftir nánari lýsingu á tildrögum og orsök slyssins. Svar hafi borist með tölvupósti, dags. 25. júní 2021, þar sem meðal annars hafi komið fram: „Einhverra hluta vegna hafa þeir skráð að ég hafi fengið aðsvif og liðið út enda hefði ég örugglega ekki þá sett hendinga þannig fyrir mig. Ég er hins vegar með mjög lélegt jafnvægi og þarf að gæta mín þar, einnig fæ ég svimaköst ef ég stend snöggt upp sem var eki í þessu tilfelli þar sem ég var búin að labba um í íbúðinni. […]“.

Samkvæmt skilgreiningu á slysahugtaki ofangreindrar 5. gr. slysatryggingalaganna þurfi að vera um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða svo að atvik teljist vera slys. Af framangreindum upplýsingum úr atvikaskrá verði ráðið að ekki sé um skyndilegt utanaðkomandi atvik að ræða. Umrætt tilvik teljist því ekki slys í skilningi slysatryggingalaganna og því séu skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga ekki uppfyllt.

Í ljósi framangreinds sé ekki heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatryggingalaga.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir 17. febrúar 2021.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort uppfyllt séu skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama kæranda.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. maí 2021, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum þess, segir eftirfarandi:

„Var að þurrka af og lokaði hurðinni inn í svefnherbergi þegar ég var búin þar og missi jafnvægið og dett og brýt úlnliðinn illa og þurfti að fara í aðgerð og er enn undir eftirliti þar sem annað beinið grær mjög illa.“

Í bráðamóttökuskrá, dags. 17. febrúar 2021, segir um sögu kæranda:

„Verkur í hæ.hönd, fall [...]

A er xx ára kona sem fær aðsvif og dettur fram fyrir sig á hæ. handlegg. Vaknar uppá gólfinu, óvis shvort hún missti meðvitund en ef svo var í mjög stuttan tíma. Töluverðir verkir í hæ. úlnlið.

Verið að fá svona yfirliðstilfinningu oft á dag, versnandi sl‘. vikur, ekki farið í neina uppvinnslu vegna þessa. Oftast þegar stnedur upp en einnig ef hann stendur lengi.

Neitar brjóstverk, palpitationum og mæði. Neitar kviðverkjum og uppköstum.[...]“

Um skoðun kæranda í bráðamóttökuskrá segir:

„almennt: ekki bráðveik og ekki meðtekin þegar handleggur er kjur.

Augljós dorsal aflögun á úlnlið hæ.megin. Finnur húðskyn distalt en upplifir vægan húðdofa. Ekki merki umáverka á öðrum hlutum handleggs.

Höfuð: Engin áverka merki á höfðinu.“

Í nánari skýringum, dags. 25. júní 2021, á tildrögum slyssins segir kærandi:

„Einhverra hluta vegna hafa þeir skráð að ég hafi fengið aðsvif og misst meðvitund. Þeir margspurðu mig að þessu og ég sagði eins og var að ég hefði ekki fengið aðsvif og liðið út enda hefði ég örugglega ekki þá sett hendina þannig fyrir mig. Ég er hins vegar með mjög lélegt jafnvægi og þarf að gæta mín þar, einnig fæ ég svimaköst ef ég stend snöggt upp sem var ekki í þessu tilfelli þar sem ég var búin að labba um í íbúðinni. Ég veit ekki hvernig ég get sannað að ég hafi ekki fengið aðsvif ef þeir hafa skráð það þannig og nær það þá bara ekkert lengra ef þið trúið mér ekki.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða.

Af gögnum málsins er ljóst að kærandi hlaut meiðsli á úlnlið við þrif. Í kæru til úrskurðarnefndar segir að kærandi hafi verið að þurrka af, missi jafnvægið og detti með þeim afleiðingum að hún brjóti úlnliðinn. Í bráðamóttökuskrá, dags. 17. febrúar 2021, er tildrögum slyssins lýst þannig að kærandi hafi fengið aðsvif og detti fram fyrir sig á hægri handlegg. Þrátt fyrir að jafnvægismissir kæranda hafi leitt til skyndilegs áverka telur úrskurðarnefnd velferðarmála að líta verði til þess að ekki var um óvæntar ytri aðstæður að ræða. Að mati úrskurðarnefndar átti sér ekki stað frávik frá þeirri atburðarás sem búast mátti við þegar kærandi missti jafnvægið. Þegar af þeirri ástæðu er það niðurstaða nefndarinnar að ekki sé uppfyllt skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson