Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 116/2023

Miðvikudaginn 6. september 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 25. febrúar 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. desember 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 29. nóvember 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. desember 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið fullreynd. Farið var fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni 10. janúar 2023 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. janúar 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. febrúar 2023. Með bréfi, dags. 29. mars 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. apríl 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. apríl 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 1. maí 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. maí 2023. Með bréfi, dags. 19. maí 2023, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. maí 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 31. maí 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. júní 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að umsókn um örorku hafi verið synjað vegna þess að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Það felist í merkingu orðsins að ná upp hæfni sem einhvern tímann hafi verið til staðar. Einhverfa sé meðfædd og hafi háð kæranda allt hennar líf. Spurt sé hvernig endurhæfing geti náð upp hæfni sem aldrei hafi verið til staðar. Vera megi að ætlunin sé að kenna kæranda nýja hæfni sem væri frábært ef ekki væri fyrir það að hún hafi stanslaust reynt að ná upp þessari færni sjálf. Kærandi hafi gert það með aðstoð foreldra, kennara, lækna og sálfræðinga sem hafi lagt mikið á sig til að hjálpa henni að ná upp hæfni en án árangurs. Í dag sé kærandi í 70% starfi með dyggri hjálp foreldra sinna en hún búi hjá þeim í 8 fermetra herbergi. Kærandi þurfi mikla aðstoð við mörg atriði daglegs lífs og geti lítið bjargað sér sjálf, foreldrar hennar sjái til dæmis um öll samskipti við lækna, félagskerfið og þar með talið ritun þessa bréfs. Vegna fötlunar kæranda hafi hún ekki frumkvæði til að panta sér tíma hjá lækni, sækja um örorku, biðja um rökstuðning og kæra úrskurðinn.

Ef kærandi færi í endurhæfingu myndi það vera ofan á þá vinnu sem hún stundi í dag, sem sé 70% starf í […]. Kærandi viti að slíkt álag yrði henni ofviða því hún hafi margsinnis reynt að hækka vinnuhlutfall sitt með skelfilegum árangri. Heimilislæknir kæranda hafi stutt þetta vinnuhlutfall (50%-70%) í bréfinu sem hafi fylgt umsókn. Kæranda líði vel í vinnunni og hafi ítrekað fengið hrós frá yfirmanni fyrir vel unnin störf. Færi hún í endurhæfingu sé ljóst að hún þyrfti annaðhvort að hætta að vinna eða minnka starfshlutfallið verulega. Líkur séu þá á því að hún missi vinnuna. Það yrði kæranda mjög þungt vegna þess að í flestum störfum sem hún hafi starfað hafi hún lent í skilningsleysi vegna fötlunar sinnar og einelti sem hafi endað með því að henni hafi verið sagt upp.

Samkvæmt bréfi B heimilislæknis, dags. 29. nóvember 2022, sem hafi fylgt umsókn um örorku, hamli einhverfa kæranda í aðlögun vegna félagslegra samskipta sem og í athöfnum daglegs lífs. Læknirinn hafi metið það svo, eins og kærandi hafi sjálf komist að með ítrekuðum árekstrum, að hún ráði við 50-70% vinnuhlutfall.

Farið sé fram á endurskoðun á synjun á örorku á þeim forsendum að endurhæfing geri meiri skaða en ekki og að hún hafi að einhverju leyti verið fullreynd þótt hún hafi ekki átt sér stað í formlegu ferli.

Í athugasemdum kæranda frá 1. maí 2023 er vakin athygli á læknisvottorði B, dags. 12. desember 2022. Í niðurstöðu greinargerðar Tryggingastofnunar standi orðrétt: „Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.“ Þessi niðurstaða sé í mótsögn við mat læknisins þar sem standi orðrétt: „Endurhæfing ekki raunhæf í hennar tilfelli, hún getur sinnt hlutastarfi en aldrei fullu starfi eða haldið heimili að því virðist nema með stuðning.“

Einnig segi í vottorðinu: „„A hefur frá unga aldri verið í einhvers konar „endurhæfingu“, sálfræðiþjónustu og alls kyns greiningarvinnu, sjúkraþjálfun og fleiru. […] og standa engin endurhæfingarúrræði til boða um fram það sem reynt var alla hennar æsku.“

Tryggingastofnun segi hins vegar orðrétt: „Einnig byggt á fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hefur verið að TR hafi heimild til að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standa til boða áður en til örorkumats kemur.“ Upplýsingarnar frá B sýni að þessi krafa Tryggingastofnunar hafi þegar verið uppfyllt.

Í athugasemdum kæranda frá 31. maí 2023 kemur fram Tryggingastofnun virðist staðráðin í því að einblína á holdafar hennar og geðræn veikindi frekar en það atriði sem valdi henni helst hömlum, þ.e. einhverfan.

Kærandi hafi gengist undir magahjáveituaðgerð hjá Landspítala 4. maí 2023 og hafi henni gengið vel að jafna sig á því. Tryggingastofnun geti því hætt að hafa áhyggjur af því að kærandi sé of feit þar sem sá vandi sé í góðum farvegi. Kærandi hafi ekki sóst eftir aðgerðinni út af þeim vanda sem offita valdi henni núna heldur til að aðstoða hana við að fyrirbyggja fylgikvilla offitu seinna í lífinu og kærandi stórefi að það að léttast muni hjálpa til með það sem hrjái hana helst, sem sé eins og áður hafi verið sagt, einhverfa.

Tryggingastofnun hafi einnig vísað til ADHD, kvíða, og depurðar og eins og stofnunin hafi minnst á taki hún lyf við þessu sem virki vel. Svo vel að það heyri til undantekninga að hún finni fyrir þessu dags daglega.

Þegar Tryggingastofnun minnist á einhverfuna segi stofnunin: „Aspergers heilkenni sem er vægasta einhverfurófsgreiningin og getur skv. læknisfræðilegri ráðgjöf TR verið kostur á réttu starfssviði.“ Þessi staðhæfing um Aspergers sé byggð á úreltri hugmyndafræði þegar komi að einhverfu og kærandi geti vottað það sjálf að þó að hennar einhverfa virðist vera „vægari“ en það sem sumir aðrir einhverfir lifi með þá geti hún hamlað henni alveg jafn mikið á minna sýnilegan máta. Það að hennar fötlun sé ekki eins sýnileg og sumra annarra þýði ekki að hún sé ekki til staðar og hafi ekki mikil neikvæð áhrif á líf hennar. Sú staðhæfing að Aspergers heilkenni geti verið „kostur á réttu starfssviði“ undirstriki einungis fötlunarfordóma Tryggingastofnunar. Það sé rétt að sum einkenni einhverfu séu hjálpleg öðru hverju en það þýði ekki að það vegi upp á móti þeim einkennum sem hamli henni, bæði í vinnu og daglegu lífi. Þeim atriðum sem hamli henni í vinnunni geti hún barist á móti en með þeim afleiðingum að hún verði uppgefin í lok vinnudags og geti bara takmarkað sinnt þeim heimilisstörfum sem þurfi að sinna til að geta lifað „venjulegu“ lífi. Þess vegna geti hún ekki unnið meira en 70% eins og er. Þegar kærandi hafi reynt að vinna 100% vinnu hafi hún verið andlega örmagna, hún hafi átt erfitt með að mæta vel í vinnu, sem hún geri núna þegar hún er í 70% vinnu. Kærandi hafi átt erfitt með að hitta fólk og auk þess hafi hún heldur ekki haft neina orku til að sinna persónulegu hreinlæti, þvo þvott, elda sér mat, ganga frá eftir matargerð, eða nokkurt annað heimilisverk. Það sé ekki mannsæmandi líf.

Tryggingastofnun bendi að lokum á að læknar stofnunarinnar séu ósammála heimilislækni kæranda. Þar hafi Tryggingastofnun vísað rangt í læknabréf frá 12. des 2022 þar sem heimilislæknirinn hafi bent á að endurhæfing sé ekki raunhæf í hennar tilfelli. Rangfærsla stofnunarinnar minnist á að það sé „meðal annars“ vegna einhverfu en upprunalega bréfið frá B hafi bent á að vandi hennar sé „fyrst og fremst“ tengdur einhverfu.

Læknar Tryggingastofnunar þekki ekki kæranda og hafi aldrei hitt hana, þeir hafi bara takmarkaða innsýn inn í hennar mál og að mati kæranda geti þeir ekki komist að marktækri niðurstöðu í máli hennar. Hins vegar hafi B heimilislæknir sinnt kæranda og allri hennar fjölskyldu í mörg ár og þekki þau og þeirra aðstæður vel. Það að læknar Tryggingastofnunar hunsi hennar mat og álit á máli kæranda og hafi komist þess í stað að sinni eigin niðurstöðu undirstriki að ómögulegt sé að taka mark á þeirra niðurstöðu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 29. desember 2022, á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í niðurlagi 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar komi fram að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Fjallað sé um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Þar segi meðal annars að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Með lögum nr. 124/2022 hafi ákvæðinu um endurhæfingarlífeyri verið breytt þannig að heimil lengd endurhæfingarlífeyris sé 36 mánuðir og heimilt sé að framlengja um 24 mánuði eða samtals í 60 mánuði, þ.e. í fimm ár.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í máli þessu.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisfræðilegum gögnum málsins.

Kærandi hafi lengi glímt við kvíða og einhverfu og nokkuð lélega félagslega hæfni. Heilsufar hennar hafi verið þannig að ekki hafi allt þótt „eðlilegt“ og hafi hún verið komin í greiningarferli snemma á ævinni, þ.e.a.s. í lok leikskóla og í fyrstu bekkjum grunnskóla. Talið hafi verið að kærandi væri með ADHD og hafi félagsfærni verið afar slök á þeim tíma, sem og í dag. Kærandi hafi síðar fengið áhugamál sem hafi orðið afar yfirþyrmandi fyrir hana og hafi til dæmis lesið sömu bækur út í eitt. Það hafi þurft að stöðva hana í samræðum þar sem einhæf áhugamál hafi verið óeðlileg. Kærandi hafi verið greind með ADHD og kvíðaröskun þrátt fyrir miklar áhyggjur foreldra af einhverfu. Hún hafi farið á geðdeild árið 2014 og þá hafi einhverfugreiningarferli hafist en það hafi stöðvast þar sem þjónustan hafi verið af skornum skammti og mjög löng bið hafi verið eftir greiningu. Hún hafi verið lengi í mikilli yfirþyngd. Það ferli hafi lognast þar með útaf þar sem biðin hafi verið löng.

Læknisfræðileg greining sé eftirfarandi:

„OBESITY (BMI >=30) - E66

LIÐVERKIR - M79.9

GENERALIZED ANXIETY DISORDER - F41. 1

TRUFLUN Á VIRKNI OG ATHYGLI - F90.0

ASPERGERSHEILKENNI - F84.5 9.“

Kærandi hafi fengið greiningu á einhverfu frá Sól sálfræði- og læknisþjónustu og einnig lesblindugreiningu og greiningu á athyglisbresti. Einnig hafi kærandi farið í nokkur viðtöl hjá geðlækni vegna depurðar og einhverfu. Kærandi sé með mikinn kvíða og á köflum mikla depurð og taki lyf við bæði kvíða og ADHD. Hún hafi reynt nokkrum sinnum við nám og sé með ágæta greind en fóti sig ekki í námi. Kærandi sé í gríðarlegri ofþyngd, hafi lokið prógrammi á Reykjalundi og sé um 150 kg. núna. Óvíst sé hvort hægt verði að gera aðgerð á henni þar sem undirliggjandi greiningar séu ekki æskilegar vegna þess. Einnig sé hún mjög slæm af stoðkerfisverkjum sem séu stöðugir og séu bæði í öxlum og í kringum herðablöð og leiði niður í handleggi.

Kærandi nefni í læknaskýrslu að hún sé í raun með verki út um allt í höndum og fótum og í raun aldrei án verkja í eina sekúndu. Hún taki Celecoxib 100 mg daglega, Norgesic fyrir svefn, Paratabs yfir daginn og sé samt alltaf slæm að eigin sögn. Kærandi sé sjálf með viðkvæma húð og báðar ömmur séu með psoriasisgigt og móðir hafi nýverið greinst með psoriasisgigt. Hún sé með tilvísun til gigtlæknis til þess að meta hvort hún sé einnig með bólgusjúkdóm. Hún geti unnið u.þ.b. 50-70% starf ef slíkt henti henni, þ.e.a.s. eins og það sem hún starfi við núna í […], en gæti að öllum líkindum ekki verið í fullu starfi og ekki stundað fullt nám. Kærandi hafi verið ósátt við að henni hafi verið ráðlagt að fara í endurhæfingu þar sem hún væri einhverf og nefni að foreldrar hennar, kennarar og læknar í gegnum tíðina hafi mikið lagt á sig til þess að hjálpa henni að ná betri tökum á lífinu en án árangurs. Hún nái eingöngu að starfa sitt 70% starf með dyggri hjálp foreldra og segist þurfa mikla hjálp við daglegar athafnir og búi í 8 fermetra herbergi hjá foreldrum sínum.

Kærandi hafi margsinnis reynt að hækka vinnuhlutfall sitt með slæmum árangri. Samkvæmt bréfi B heimilislæknis, dags. 29. nóvember 2022, hamli einhverfan kæranda. Kærandi hafi þó ekki að fullu leyti látið reyna á endurhæfingu eða sýnt fram á að það hafi verið áhugi á slíku að öllu leyti. Ekkert formlegt ferli hafi farið fram og ekki regluleg mæting í endurhæfingu sem gæti hjálpað kæranda að komast betur á vinnumarkaðinn, þ.e.a.s. með enn betri starfshæfni og líðan að leiðarljósi.

Af öllu framangreindu virtu sé niðurstaða mats Tryggingastofnunar sú að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli hún ekki skilyrði 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd.

Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum í þessum skilningi sé átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu.

Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Það sé einnig niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020 sem geri ráð fyrir að örorka sé metin án örorkustaðals, en beiting undantekningarákvæðisins sé aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda. Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaðan sú að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja umsókn um örorkulífeyri að svo stöddu sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn á málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum.

Einnig sé niðurstaðan byggð á fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar frá 29. desember 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. maí 2023, er vísað til fyrri greinagerðar stofnunarinnar. Óskað hafi verið eftir rökstuðningi á synjun umsóknar um örorku. Samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 almannatryggingar, með síðari breytingum, sé það hlutverk Tryggingastofnunar að meta örorku þeirra sem sæki um það. Í synjunarbréfi Tryggingastofnunar, dags. 29. desember 2022, komi fram að kærandi sé X ára og hafi aldrei farið á endurhæfingarlífeyri. Hún glími við mikla offitu og í sé bið eftir hjáveituaðgerð hjá Landspítala sem muni væntanlega hafa jákvæð áhrif á stoðkerfisvanda þann sem hrjái hana. Þá taki kærandi lyf við ADHD og miklum kvíða og glími við depurð á köflum samkvæmt læknisvottorði. Samkvæmt læknisvottorði glími kærandi jafnframt við gríðarlega ofþyngd og telji læknirinn óvíst hvort henni verði treyst í magahjáveituaðgerð vegna undirliggjandi greininga en magahjáveituaðgerð sé fyrirhuguð samkvæmt svörum kæranda við spurningalista.

Ekki hafi borist ný gögn sem styðji frekar örorkumat miðað við fyrri og núverandi gögn málsins. Samkvæmt læknisvottorð hafi kærandi verið greind með röskun á einhverfurófi á fullorðinsaldri, Aspergers heilkenni, en það sé vægasta einhverfurófsgreiningin og geti, samkvæmt læknisfræðilegri ráðgjöf Tryggingastofnunar, verið kostur á réttu starfssviði. Bent sé á að kærandi þurfi læknisfræðilega meðferð og endurhæfingu við samsettum heilsufarsvanda og því sé ekki tímabært að meta varanlega starfsgetu.

Kærandi þurfi meðferð og endurhæfingu samkvæmt sérfræðingum Tryggingastofnunar á þessu sviði og þyki rétt að synja þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Ekki þyki tímabært að meta varanlega starfsgetu eins og sé.

Þrátt fyrir að fram komi í læknisvottorði B frá 12. desember 2022 að endurhæfing virðist ekki raunhæf í hennar tilfelli, meðal annars vegna einhverfurófsröskunar hennar og að hún geti ekki sinnt fullu starfi, þá meti læknar Tryggingarstofnunar það öðruvísi og bendi á að læknisfræðilega meðferð og endurhæfingu þurfi að fullreyna áður en til örorkumats komi. Að því loknu geti eiginleg starfsendurhæfing komið til, sérstaklega í ljósi ungs aldurs umsækjanda.

Kærandi geti sótt um að nýju þegar frekari gagna hafi verið aflað sem gætu mögulega stutt það frekar að kærandi falli undir ákvæði 7 gr. laga um félagslega aðstoð. Umsókn verði þá tekin fyrir að nýju. Tryggingastofnun ítreki gerðar kröfur og leggi málið í úrskurð nefndarinnar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. desember 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þágildandi 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 29. nóvember 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„OBESITY (BMI >=30)

LIÐVERKIR

GENERALIZED ANXIETY DISORDER

TRUFLUN Á VIRKNI OG ATHYGLI

ASPERGERSHEILKENNI“

Um fyrra heilsufar segir í læknisvottorðinu:

„Komin í greiningarferli snemma, í lok leikskóla eða fyrstu bekkjum grunnskóla, talið ADHD en félagsfærni mjög slök.

Fékk áhugamál sem urðu yfirþyrmandi, las sömu bækur út í eitt og varð að stöðva hana af í samræðum um einhæf áhugamál.

Hinsvegar greind með ADHD og kvíðaröskun, þrátt fyrir áhyggjur foreldra af einhverfu.

Kemur á geðdeild 2014 og byrjar í einhverfugreiningarferli þar sem stöðvast af einhverjum sökum og þar sem er ekki í neinni þjónustu geðdeildar á þeim tíma að öðru leyti og mjög löng bið eftir greiningu þá lognast það út af.“

Í vottorðinu segir svo um heilsuvanda og færniskerðingu nú:

„Nú hefur A lokið greiningarferli hjá SÓL og fengið viðtal við geðlækni þar sem staðfestir einhverfugreiningu. Þetta þó hverjum þeim sem hittir A mjög ljóst.

A er með ADHD og tekur lyf við því og mikinn kvíða og tekur lyf við honum, á köflum einnig mikil depurð.

Hefur reynt við nám núna nokkrum sinnum, er með ágæta greind en fótar sig ekki, flutt í heimahús aftur til að fá aukin stuðning við ADL.

Hún er í gríðarlegri ofþyngd, hefur lokið prógrammi á Reykjalundi en er um 150 kg núna, BMI um 50. Óvíst hvort treysta henni í aðgerð v.undlrliggjandi greininga.

Hún er einnig mjög slæm af stoðkerfisverkjum, stöðugum, aðallega í öxlum og kringum herðablöð, niður í handleggi. .

Nefnir núna að er i raun með verki út um allt í höndum og fótum og í raun aldrei án verkja eina sekúndu.

Tekur Celecoxib 100 mg daglega, Norgesic fyrir svefn, tekur Paratabs yfir daginn og samt slæm alltaf.

Er sjálf með viðkvæma húð, 2 ömmur með psoriasisgigt, móðir að greinast með psoriasisgigt og bróðir með liðagigt og hún því með tilvísun til gigtlæknis sjálf að meta hvort sé einnig með bólgusjúkdóm.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„A kemur með móður eða föður í flest viðtöl þar sem viðtöl koma henni í uppnám og hún grætur iðulega mest allt viðtalið, jafnvel þó sé að ræða hvunndagslega hluti.

Hún er í mikilli yfirþyngd, er með dreifða stoðkerfisverki og eymsli á triggerpunktum á víð og dreif sem fyrr.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær að hluta og að ekki megi búast við því að færni aukist með tímanum. Í athugasemdum segir:

„Hefur max getað sinnt 70% starfi með því að búa heima og fá aðstoð með öll verk daglegs lífs ef þyrfti að búa utan heimilis eins og vonir standa til gæti hún örugglega ekki haldið heimili og sinnt starfi eða námi nema að helmingi eða liltu leyti.“

Einnig liggur fyrir læknabréf B, dags. 12. desember 2022, þar segir:

„A hefur frá unga aldri verið í einhvers konar “endurhæfingu“, sálfræðiþjónustu og alls kyns greiningarvinnu, sjúkraþjálfun og fleiru.

Hennar vandi er fyrst og fremst tengdur röskuná einhverfurófi sem hamlar henni að geta sinnt hinum ýmsu verkefnum daglegs lífs.

Slíka röskun er ekki hægt að endurhæfa meira en gert hefur verið.

Hún hefur einnig flókinn kvíða og ADHD og í mikilli yfirþyngd.

Hún er einnig mjög slæm af stoðkerfisverkjum en hefur ekki getað sinnt skipulagðri hreyfingu vegna undirliggjandi þátta.

A hefði verið hafnað í endurhæfingu hjá VIRK án nokkurs vafa vegna hennar einhverfu og standa engin endurhæfingarúrræði til boða um fram það sem reynt var alla hennar æsku.

Endurhæfing ekki raunhæfi í hennar tilfelli, hún getur sinnt hlutastarfi en aldrei fullu starfi eða haldið heimili að því virðist nema með stuðning.“

Meðal gagna málsins liggur einnig fyrir læknisvottorð B, dags. 4. janúar 2022, sem er að mestu samhljóða framangreindu vottorði hennar frá 29. nóvember 2022.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi einhverfu, kvíða, vefjagigt, athyglisbrest, almenna vanlíðan, ofþyngd og þráhyggju. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál þannig að hún sé einhverf, eigi í erfiðleikum með stýrifærni, athyglisbrest, kvíða, hún sé döpur með þráhyggju og áráttuhegðun. Auk þess sé hún mjög framtakslaus og eigi ekki marga vini. Hún eigi mjög erfitt með breytingar og að foreldrar hennar þurfi að hjálpa við þau atriði sem hún ætti að geta gert sjálf.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri og að hafa samband við heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem eru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 20. nóvember 2022, kemur fram að kærandi sé óvinnufær að hluta og að ekki megi búast við að færni aukist. Í vottorðinu kemur einnig fram að kærandi geti ekki sinnt meira en 70% starfi með því að búa heima og fá aðstoð foreldra við öll verk daglegs lífs.

Fyrir liggur að kærandi er með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hennar til frambúðar. Í fyrrgreindum læknisvottorðum og læknabréfi B kemur fram að kærandi sé óvinnufær að hluta og að ekki megi búast við að færni aukist. Þrátt fyrir það telur úrskurðarnefnd velferðarmála að líta verði til þess að kærandi er mjög ung að árum og hefur ekki látið reyna á endurhæfingu ef frá er talinn einn möguleiki sem nefndur er í áður tilvitnuðu læknabréfi heimilislæknis. Að mati úrskurðarnefndarinnar hafa ekki komið fram nægileg rök fyrir þeirri staðhæfingu að aðrir möguleikar til endurhæfingar komi ekki að gagni. Þá fær nefndin ekki ráðið af fyrirliggjandi gögnum um eðli veikinda kæranda að endurhæfing komi ekki að gagni. Heimilt var að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar hin kærða ákvörðun var tekin samkvæmt þágildandi 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í ljósi alls þessa telur úrskurðarnefndin rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. desember 2022, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir