Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 555/2019

Miðvikudaginn 4. mars 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. desember 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. desember 2019 þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi örorkumati. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 31. júlí 2019. Með örorkumati, dags. 25. september 2019, var umsókn kæranda synjað en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur frá 1. október 2019 til 30. september 2021. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 4. desember 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. desember 2019, var umsókn um endurmat synjað með þeim rökum að ný gögn gæfu ekki tilefni til breytinga á fyrra mati.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. desember 2019. Með bréfi, dags. 3. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. janúar 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. janúar 2020. Athugasemdir bárust ekki. 

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi […] hafi komið til Íslands í janúar X. Vegna heilsufars hafi hún verið í starfsendurhæfingu hjá VIRK og hafi verið að reyna að vinna létt hlutastarf (X%) með utanumhaldi en hún hafi verið of verkjuð til þess. Síðan þá hafi ástand hennar versnað mjög mikið sem þýði að 50% starfshæfni sé mjög óraunhæf.

Kærandi fái oft bakslög með verkjaköstum og þurfi að fara á bráðamóttöku vegna þess. Kærandi hafi verið í tvö ár hjá sálfræðingi og líðanin hafi ekki batnað, frekar versnað, og þá hafi hún einnig verið á X í endurhæfingu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat frá 25. september 2019 og synjun á endurmati, dags. 10. desember 2019. Í örorkumati Tryggingastofnunar hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en ákvarðaður réttur til 50% örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Í kæru sé farið fram á að örorkumat stofnunarinnar verði endurskoðað með vísan þess að niðurstaðan hafi, að teknu tilliti til heilsufars hennar, verið mjög óraunhæf.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Um framkvæmd þess sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat en við það mat sé meðal annars stuðst við sértakan staðal sem sé birtur í viðauka með reglugerðinni.

Í fyrra hluta staðalsins séu spurningar er snúi að líkamlegri færni og þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins snúi að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Samkvæmt gögnum málsins, þ.m.t. skoðunarskýrslu læknis vegna skoðunar þann 13. september 2019, sé um að ræða konu sem sé fædd og uppalin í X en hafi komið X til Íslands […]X og sé búsett á X ásamt fjölskyldu sinni. Hún hafi átt í vanda vegna stoðkerfisverkja, þreytu og andlegrar vanlíðanar í kjölfar áfalla tengdum X í X og X. Hún hafi verið í endurhæfingu á vegum VIRK, í sálfræðiviðtölum og sjúkraþjálfun. Hún hafi reynt vinnuprófun á X í X vikur en hafi gefist upp.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri til Tryggingastofnunar ríkisins þann 31. júlí 2019. Á grundvelli fyrirliggjandi gagna hafi örorka kæranda verið metin 50% og hún úrskurðuð með rétt til örorkustyrks frá 1. október 2019 til 30. september 2021, sbr. bréf, dags. 25. september 2019.

Kærandi hafi lagt fram nýja umsókn um örorkulífeyri þann 4. desember 2019. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 10. desember 2019, hafi verið vísað til fyrra örorkumats og tilkynnt að fyrirliggjandi upplýsingar gæfu ekki tilefni til að breyta því mati.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 25. september 2019 hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, spurningalisti vegna færniskerðingar og læknisvottorð, dags. 29. júlí 2019, starfsgetumat VIRK, dags. 26. júní 2019, og skýrsla læknis vegna skoðunar sem hafi farið fram 13. september 2019.

Við afgreiðslu Tryggingastofnunar á umsókn kæranda um örorku þann 10. desember 2019 hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 4. desember 2019, og læknisvottorð, dags. 21. nóvember 2019.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir niðurstöðu örorkumats Tryggingastofnunar með erindi þann 14. október 2019 og hafi þeirri beiðni svarað með bréfi, dags. 16. október 2019. Í bréfi Tryggingastofnunar sé vísað til þess að kærandi hafi samkvæmt örorkumati 25. september 2019 fengið níu stig í líkamlega hlutanum og fjögur stig í andlega hlutanum. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Kærandi hafi hins vegar verið úrskurðuð með rétt til örorkustyrks (50% örorkumat).

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið ítarlega yfir öll gögn málsins, þ.m.t. þau gögn sem lögð hafi verið fram með nýrri umsókn um örorkulífeyri, dags. 4. desember 2019. Stofnunin líti svo á að niðurstaða örorkumatsins sé vel rökstudd að teknu tilliti til umsagnar skoðunarlæknis og annarra gagna varðandi líkamlegt og andlegt heilsufar kæranda.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en að úrskurða hana þess í stað með örorkustyrk frá 1. október 2019 til 30. september 2021 hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. desember 2019, þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi örorkumati frá 25. september 2019 þar sem umsókn hennar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og, ef þurfa þykir, læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 21. nóvember 2019. Í vottorðinu segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Vefjagigt

Adjustment disorders

Andleg vanlíðan

Disc prolapse, other

Impingement syndrome of shoulder

Kvíðaröskun, ótilgreind

Medial epicondylitis]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„[Kærandi] er X ára gömul […] X frá X árið X. Hún hefur verið slæm til heilsunnar til fjölda ára, [...]. Hún hefur orðið fyrir mörgum áföllum sem hafa haft djúpstæð áhrif á hana. Hún er mjög slæm í baki. Hún er greind með vefjagigt og hún finnur til um allan líkama. Á í erfiðleikum með að sjá um heimili en hún á X börn […] sem hjálpa henni að sjá um heimilið. Maðurinn hennar vinnur úti. Hún er mjög slæm í báðum úlnliðum sem stendur, með bólgnar hendur og á erfitt með að nota þær. Hún finnur til í öxlum og hnjám. Hún fór í segulómun af öxl 07.09.2018 sem sýndi væga sinaslíðurbólgu í supraspinatus og subscapularis og væga subacromial-subdeltoid bursitis. Fór í segulómun af baki 30.11.2016 sem sýndi margar diskútbungangir en diskútbungun við liðbil L3-L4 þrýstu á taugarætur og treysti [kærandi] sér ekki í aðgerð við þessu. Hún segir að allir þessir verkir valdi henni andlegri vanlíðan. Hún hefur reynt í 25 mánuði endurhæfingu hjá Virk […]. Fyrir nánari upplýsingar um starfsendurhæfingu sem fór fram í VIRK þá vísa ég í starfsgetumat […] [Kærandi] er enn að glíma við eftirstöðvar […] hún er kvíðin og hefur miklar áhyggjur af börnum sínum og fjölskyldu. Er ekki lengur hjá sálfræðingi. […]“

Læknisskoðun er lýst svo:

„[…]

Eymsli yfir öllum vöðvafestum og í raun alls staðar þar sem komið er við hana. Er stíf í bakinu. Aum paravertebralt í brjósthrygg og lendrygg og yfir mjúkvefjum í mjóbaki. Finnur til við þreifingu á axlarlið og eru hreyfingar skertar, sérstaklega abduction beggja vegna. Finnur til við þreifingu um olnboga og úlnliði. Sérstaklega slæm í úlnliðum þegar hún gerir flexion og extension.

Aum við þreifingu utanvert á báðum mjöðmum og finnur til við flexion í mjöðmum. Aum við þreifiingu utanvert á lærum og niður að hnjám þar sem hún er einnig aum. Finnur til við flexion og extension í hnjáliðum. Aum við þreifingu utanvert á báðum ökklum. Ekki bjúgur á fótleggjum.“

Í lýsingu á álit læknisins á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Erfið áföll og slæm líkamleg heilsa til fjölda ára. Hefur ekki getað unnið í fjölda ára og virðist heilsu hennar fara hrakandi. Sé ekki að hún komist á vinnumarkað. Endurhæfing hefur verið reynd hjá VIRK.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær frá 19. október 2016 og að ekki megi búast við að færni aukist.

Einnig lá fyrir læknisvottorð C, dags. 15. júlí 2019, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri. Í vottorðinu eru tilgreindar sömu sjúkdómsgreiningar og í læknisvottorði B ef frá er talin sjúkdómsgreiningin „medial epicondylitis“ og þá eru einnig getið um í læknisvottorði C sjúkdómsgreiningarnar járnskortur og óreglulegar tíðir.

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Getur ekki aktívt extenterað og inroterað með hæ. öxl. Verkir við passíva hreyfingu í hæ og vi öxl í abduction og flexion getur innroterað og útroterað. Getur passívt hreyft axlir í 100 [gráður] ca og abducterað í 90 gráður ca u mbáðar axlir. Er með verk í hæ. olnboga við þreifingu í dag einnig. Verkir við þreifingu paraspinalt yfir öllu baki. Ekki [verkir] við þreifingu yfir hryggjartindum. Fær vekir í [bak] við SLR en ekki niður í fætur. […].“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og ekki sé búist við að færni aukist.

Fyrir lá við örorkumatið starfsgetumat VIRK, dags. 26. júní 2019. Þar kemur fram í samantekt og áliti:

„[…] ICF prófill sýnir hátt útslag bæði á líkamlegum og sálfélagslegum þáttum. Samkvæmt GAD-7 kvíðakvarðanum og PHQ-9 þunglyndiskvarðanum er færniskerðing töluverð. Skv. SpA telur hún vinnugeta sína vera lita sem enga í dag og ekki miklar líkur á að það breytist á næstu mánuðum.  […] Niðurstaða spurningalista, ICF þátta og Spurningalisti A eru  nokkuð samhljómandi með það sem kemur fram í viðtali og skoðun. Hún hefur nú verið í þjónustu Virk í 25 mánuði og lokið ýmsum úrræðum í starfsendurhæfingu m.a. sálfræðiviðtölum, en svo virðist sem heilsa hennar sé almennt versnandi, bæði líkamleg og andleg. Undirritaður er ósammála endurhæfingarteymi X og sér engin þau úrræði sem Virk hefur úr að spila sem gætu aukið starfsgetu hennar nú. Ekki eru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem hún hefur við lengi í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði verið reynd en hún hefur ekki færst vinnumarkaði, nema síður sé. Starfsendurhæfing telst því fullreynd.“

Í starfsgetumatinu segir að þeir líkamlegu þættir sem hafa mikil áhrif á starfsgetu kæranda séu svefn, orkustig, verkjatilfinning og að lyfta og bera hluti. Varðandi þann hluta er snýr að því að lyfta og bera hluti segir meðal annars að kærandi geti ekki borið meira en eitt til tvö kíló í einu. Þá segir að kærandi fari að sofa undir miðnætti, hún noti svefnlyf og sofi illa vegna verkja. Í matinu segir að þeir þættir sem hafi talsverð áhrif starfsgetu kæranda séu tilfinningalíf og að takast á við streitu og annað álag.

Við örorkumat, dags. 25. september 2019, lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við fyrri umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með stoðkerfisverki, brjósklos, mikla verki í baki sem leiði út í fót- og handleggi. Hún sé nýlega farin að fá slæm höfuðverkjaköst öðru megin. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún geti ekki setið lengi því þá fái hún verki í bakið og sé því á mikilli hreyfingu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að það sé erfitt að standa upp af stól ef hann sé ekki með arma. Hún þurfi þá að styðja sig við eitthvað annað til dæmis borð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að teygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hún geti það ekki. Fari hún niður á fjóra fætur getur hún ekki staðið upp aftur án aðstoðar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa þannig að hún geti ekki staðið lengi því hún sé með verki í hnjám og tám. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga þannig að hún geti ekki gengið langt og sé með verki við göngu. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að hún eigi ekki erfitt með að ganga niður en þurfi aðstoð við að fara upp því þá komi verkir í hné og bak. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi í erfiðleikum við að beita höndunum þannig að hún sé stundum með verki, jafnvel þegar hún geri ekkert og geti það verið erfitt að halda á jafnvel á litlum hlutum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún geti það ekki vegna verkja í öxlum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að það sé mjög erfitt þar sem að hún sé með í verki í höndum og öxlum án þess að halda á nokkru, hún fái til dæmis verki við að skrifa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við talerfiðleika að stríða þannig að hún sé í umhverfi þar sem hún geti ekki notað móðurmálið og sé ekki enn farin að skilja og tala íslensku nema að litlu leyti. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún hafi átt í erfiðleikum vegna meðvitundarmissis þannig að stundum hafi hún fundið fyrir því að það komi eitthvað fyrir hana sem lýsi sér þannig að hún sé ekki meðvituð um stund og stað. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi, henni finnist stundum sem verkirnir hafi áhrif á hennar andlegu líðan þar sem henni finnst erfitt að takast á við þá og þeir sé að draga úr henni þrótt. Að lokum segir í athugasemdum að það komi tímabil þar sem hún sé með stanslausa verki og geti lítið sem ekkert gert vegna þeirra.

Við örorkumatið lá einnig fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við seinni umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún hafi verið slæm til heilsunnar til fjölda ára, hún sé mjög slæm í baki og finni til í öllum líkamanum. Hún sé með bólgnar hendur og eigi erfitt með að nota þær og hafi verið greind með vefjagigt. Þá greinir kærandi frá að hún sé X og sé andlega illa farin. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún þurfi oft að halda í stólinn til að sitja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að standa upp af stól þannig að hún þurfi að halda í borð eða stólinn. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að það sé erfitt vegna mikilla verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa þannig að hún geti það ekki lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún geti ekki gengið í lengri tíma. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að það sé mjög erfitt vegna baksins. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beita höndunum þannig að hún sé með bólgnar hendur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að það sé mjög erfitt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún geti ekki lyft eða borið þungt. Þá svarar kærandi ekki spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 13. september 2019. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um og að kærandi geti ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafði angrað hana áður en hún varð veik. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf og að hana kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kona að því er virðist í rétt rúmum meðalholdum. Gengur óhölt. Framkvæmir allt hægt og stirðlega. Beygir sig og bograr án verulegs vanda. Þokkaleg hreyfing í öllum stórum liðum, hálsi og baki. Kveinkar sér mikið. Eymsli frá úlnliðum. Gripkraftar og fínhreyfingar eðlileg í höndum. Dreifð þreifieymsli.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Samkvæmt gögnum málsins og frásögn hennar slök andleg líðan, þó koma ekki fram skýr þunglyndis- eða kvíðaeinkenni í viðtali en til staðar gætu verið einkenni áfallastreituröskunar.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gefur þokkalega sögu […]. […] Konan er mjög snyrtileg til fara og tiltölulega glaðleg. Vill ekki afklæðast fyrir læknisskoðun að neinu leyti. Talverð verkjahegðun.“

Heilsufars- og sjúkrasögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Í viðtali […] og í gögnum málsins kemur fram að konan hefur átt í vanda vegna stoðkerfisverkja, þreytu og andlegri vanlíðan í kjölfar áfalla tengdu X í X og X. Konan hefur verið í endurhæfingu á vegum VIRK, verið í sálfræðiviðtölum og sjúkraþjálfun. Reyndi vinnuprófun á X í X vikur en gafst upp. Einkennalýsing: Lýsir fyrst og fremst þreytuverkjum í baki og hnjám. Kveðst eiga erfitt með að nota hendur vegna verkja. Finnur fyrir depurð og kvíðaeinkennum.“

Dæmigerðum degi er lýst svo:

„Býr ásamt fjölskyldu sinni í X leiguíbúð á X. Sér um heimilisstörf ásamt börnum, eiginmaður kemur þar hvergi nærri að hennar sögn. Kveðst fara lítið af heimilinu. Einhver samskipti við X sína á X.“

Í athugasemdum í skoðunarskýrslu segir:

„Kona þessi virðist fyrst og fremst við að stríða sálfélagslegan vanda, […]. Hefur fyrst og fremst stundað húsmóðurstörf. Þegar litið er til aldurs konunnar (X) virðist of snemmt að fullreyna ekki möguleika frekari endurhæfingar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn.

Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að hún hætti að vinna. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi gerir athugasemd við niðurstöðu Tryggingastofnunar ríkisins um 50% vinnufærni og segir að ástand hennar hafi versnað mikið og sé því 50% starfshæfni mjög óraunhæf. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á líkamlegri og andlegri færni kæranda.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf. Í starfsgetumati VIRK, dags. 25. júní 2019, eru svefntruflanir nefndar sem eitt af því sem hefur áhrif á starfsgetu kæranda. Úrskurðarnefndin telur að framangreint gefi til kynna að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að kærandi eigi ekki í vandræðum með að lyfta og bera. Í rökstuðningi fyrir þeirri niðurstöðu segir að samkvæmt sjúkrasögu geti kærandi lyft og borið hluti samkvæmt staðlinum án erfiðleika. Samkvæmt framangreindu starfsgetumati VIRK þá getur kærandi ekki borið meira en eitt til tvö kíló í einu. Úrskurðarnefndin telur að framangreint gefi til kynna að kærandi eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti. Svo virðist sem að skoðunarlæknir hafi ekki framkvæmt sérstaka skoðun á kæranda til að sjá hver væri raunveruleg geta hennar er til að lyfta og bera en orðalag í starfsgetumati VIRK gaf fullt tilefni til þess. Ef fallist yrði á að kærandi uppfyllti einhver skilyrði samkvæmt þessum lið þá gæti kærandi fengið allt frá sex til fimmtán stiga. Kærandi gæti því uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að misræmi er á milli skoðunarskýrslu og annarra gagna sem fyrir liggja varðandi mat á andlegri og líkamlegri færni kæranda. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði hjá því komist að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir