Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 350/2023

Miðvikudaginn 4. október 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 13. júlí 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. júní 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri með umsókn 22. mars 2023. Umsókninni var synjað með bréfi, dags. 11. apríl 2023, á þeim grundvelli að endurhæfingaráætlun teldist ekki nægjanlega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst þætti hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Þá sótti kærandi um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsóknum 18. apríl og 15. júní 2023. Með ákvörðunum stofnunarinnar, dags. 9. maí og 22. júní 2023, var umsóknum kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. júlí 2023. Með bréfi, dags. 19. júlí 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. ágúst 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. ágúst 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 22. ágúst 2023, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 28. ágúst 2023. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun með bréfi, dags. 4. september 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 5. september 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 7. september 2023, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 11. september 2023. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að gerð sé krafa um að hin kærða ákvörðun verði ógild og mál kæranda verði tekið upp að nýju.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, móttekinni 18. apríl 2023. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 9. maí 2023, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni sem hafi borist með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 25. maí 2023. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri á ný þann 15. júní 2023, þar sem nýtt læknisvottorð hafi legið fyrir. Hann hafi fengið synjun með sömu röksemdum þann 22. júní 2023.

Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um örorkumat í tvígang á þeim forsendum að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Öll gögn leiði þó til gagnstæðrar niðurstöðu.

Kærandi hafi verið óvinnufær frá 17. júní 2020 og glími hann við bakverki og verki í fótleggjum og öxlum. Vegna verkjanna hafi hann byrjað mikla notkun á ópíóíðum. Hann hafi farið í meðferð haustið 2022 við fíkninni og sé í virku göngudeildareftirliti tvisvar sinnum í viku. Auk þess sé kærandi greindur með Meniere-sjúkdóminn, sem sé ólæknandi sjúkdómur sem fari versnandi. Stundum komi fyrir að hann hætti að anda í svefni og verði blár í framan. Einnig sé kærandi með sögu um mikla syfju, þ.e. hann sofni mikið á daginn og hafi til að mynda sofnað undir stýri. Líðan kæranda frá degi til dags sé mjög slæm og upplifi hann einkenni sín eins og sjóveiki og verki út um allan líkama.

Kærandi hafi ítrekað bent Tryggingastofnun á að hann sé ekki endurhæfanlegur að læknismati en hann hafi lagt fram vottorð C endurhæfingarlæknis hjá VIRK þess efnis. Í því hafi meðal annars komið fram að kærandi sé með heilsubrest sem valdi óvinnufærni og að starfsendurhæfing sé óraunhæf. Eins og D minnist á í læknabréfi sínu, dags. 6. júlí 2023, þá versni undirliggjandi sjúkdómur kæranda á meðan málefni hans séu í ólestri í heilbrigðiskerfinu.

Ljóst sé að kærandi eigi ekki heima í endurhæfingu, hvorki hjá VIRK, né annars staðar vegna Meniere-sjúkdómsins, verkja og bjúgkasta sem ekki séu nánar greind. Kæfisvefn valdi orkuleysi sem fyrirbyggi nánast alveg markvissa þátttöku í endurhæfingu en undirliggjandi verkir séu samverkandi þættir. Hann hafi ekki getað unnið fyrir sér að neinu leyti í þrjú ár og hafi verið tekjulaus þann tíma. Nú sé hann aðeins með um 80.000 kr. á mánuði og geti greinilega ekki lifað af á þeirri fjárhæð. Kærandi hafi þegar misst fyrra húsnæði sitt þar sem hann hafi þurft að lifa á eigin fé, en nú sé það búið og hann eigi ekki fyrir lyfjum, mati, rafmagni, eða öðru.

Krafa kæranda sé byggð á því að Tryggingastofnun hafi synjað honum um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd, þrátt fyrir að öll gögn leiði til gagnstæðrar niðurstöðu. Kærandi sé þar sem óumdeilanlega óvinnufær í skilningi 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Úrskurðanefndin verði því að snúa við ákvörðun Tryggingastofnunar.

Þær forsendur sem notaðar séu í bréfi Tryggingastofnunar til stuðnings ákvörðuninni, dags. 25. maí 2023, séu óskiljanlegar. Fjölmörg læknisgögn bendi til þess að kærandi sé óvinnufær og þurfi á örorkubótum að halda, sbr. meðal annars læknisvottorð, dags. 13. júní 2023. Málið hafi verið tekið fyrir og metið eftir stöðluðum formúlum en ekki með einstaklingssjónarmið að leiðarljósi.

Tryggingastofnun hafi engu skeytt um hversu alvarleg einkenni fyrrgreindra sjúkdóma og verkja séu. Fyrir liggi afdráttarlaust og ítarlegt vottorð læknis um að kærandi sé ekki endurhæfanlegur. Auk þess virðist sem Tryggingastofnun hafi ekki litið til læknisvottorðs, dags. 13. júní 2023, þegar hin kærða ákvörðun hafi verið tekin. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar, dags. 25. maí 2023, sé tekið fram að í læknisvottorði, dags. 18. apríl 2023, komi fram að búast megi við að færni aukist með tímanum. Slíkt sé ekki rétt þar sem fram komi í nýjasta læknisvottorði, dags. 13. júní 2023, að ekki megi búast megi við að færni aukist. Í sama læknisvottorði komi einnig fram að kærandi þurfi að fá örorkubætur. Með tilliti til þessa læknisvottorðs verði að telja að endurhæfing þjóni engum tilgangi þar sem færni aukist ekki. Umrætt læknisvottorð hafi legið fyrir þegar Tryggingastofnun hafi tekið ákvörðun um örorku á ný þann 22. júní 2022. Ekki hafi verið tekin afstaða til þessa í vottorðinu þrátt fyrir að um grundvallaratriði sé að ræða. Kærandi geri einnig athugasemd við afgreiðslu synjunarinnar hjá Tryggingastofnun. Kærandi hafi athugað stöðu máls á miðvikudegi og fengið þær upplýsingar að umsóknin hafi verið móttekin. Næsta morgun, þegar stofnunin hafi verið lokuð, hafi hann strax fengið synjun. Þessi meðferð á máli hans gefi enn frekari vísbendingar um að afgreiðsla máls hans hafi ekki verið nægilega vönduð og ekki hafi verið farið yfir gögn í málinu.

Svo virðist sem Tryggingastofnun hafi byggt synjun sína á því að umsókn hafi verið gerð vegna bakverkja, sem talið hafi verið að myndu lagast. Hvergi sé minnst á Meniere-sjúkdóm kæranda. Bakverkurinn hafi þó ekkert að gera með umsóknina enda glími hann meðal annars við Meniere-sjúkdóminn sem sé ólæknandi og fari versnandi. Færni kæranda komi ekki til með að aukast samkvæmt nýlegu læknisvottorði.

Hægt sé að slá því föstu að verulegir annmarkar hafi verið á málsmeðferð Tryggingastofnunar við afgreiðslu umsóknar um örorkumat og því beri stofnuninni að endurskoða ákvörðun sína. Tryggingastofnun hafi ekki lagt fullnægjandi grundvöll að niðurstöðu sinni og því sé málsmeðferð Tryggingastofnunar ekki í samræmi við rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Stofnuninni hafi verið í lófa lagið að athuga framangreind atriði nánar. Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga skuli stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Í því felist að mál teljist nægilega upplýst þegar þeirra upplýsinga hafi verið aflað sem séu nauðsynlegar til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í málinu. Ljóst sé að málið geti ekki verið upplýst ef ekki sé litið til allra atriða sem kærandi tiltaki, þá sérstaklega ef ekki sé litið til mikilvægra gagna eins og læknisvottorða sem styðji staðhæfingar hans.

Ef Tryggingastofnun ætli að hnekkja faglegu og sérhæfðu læknisfræðilegu mati endurhæfingarlæknis og annarra lækna kæranda með því að lýsa því yfir að endurhæfing sé ekki fullreynd og segja í sömu andrá að hann eigi ekki rétt á mati á örorku, sé ljóst að ákvörðunin fari algjörlega á skjön við allt sem meðalhófsregla stjórnsýslulaga nr. 37/1993 gangi út á. Jafnframt hafi stofnunin ekki gætt að málefnalegum sjónarmiðum við ákvarðanatökuna. Um sé að ræða matskennda ákvörðun og því sé Tryggingastofnun bundin af reglunni um skyldubundið mat stjórnvalda og öllum þeim málsmeðferðarreglum sem tengist henni. Auk þess beri að hafa í huga að þeim mun tilfinnanlegri sem sú skerðing sé sem leiði af ákvörðun stjórnvalds, þeim mun strangari kröfur verði að gera til sönnunar á nauðsyn skerðingarinnar. Sú skerðing sem hafi fylgt ákvörðun Tryggingastofnunar hafi með engu móti verið í samræmi við vottorð lækna um að kærandi sé óvinnufær og eigi að fá örorkubætur.

Athugasemdir séu gerðar við ámælisverða afgreiðslu máls kæranda. Þann 20. júní 2023 hafi kærandi farið til Tryggingastofnunar til þess að fá afrit af gögnum sínum en honum neitað um þau og hafi verið sagt að fá lögfræðing sinn til þess að sjá um slíkt. Kærandi hafi þá hringt á stofu lögfræðings síns og beðið um að óskað yrði eftir gögnum hans hjá Tryggingastofnun. Samdægurs hafi verið hringt í stofnunina til þess að verða við þeirri beiðni. Þá hafi fengist þau svör að starfsmenn stofnunarinnar myndu spyrjast fyrir og senda gögnin að því loknu. Úr því hafi ekki orðið. Tveimur dögum síðar hafi ítrekun verið send í tölvupósti varðandi afhendingu gagna, enda sé brýnt fyrir kæranda að fá mál þetta afgreitt þar sem hann sé með 80.000 kr. á mánuði og óvinnufær samkvæmt læknum. Þeirri beiðni hafi aldrei verið svarað. Í framhaldinu hafi kærandi sífellt verið í sambandi við Tryggingastofnun og óskað þess að stofnunin myndi senda lögmanni hans gögnin. Stofnunin hafi ekki orðið við því fyrr en 30. júní 2023, en þá hafi gögnin verið send á starfsmann sem hafi verið erlendis í sumarleyfi og hafi aldrei verið í samskiptum við stofnunina. Öll samskipti milli lögmannsstofunnar og Tryggingastofnunar hafi farið í gegnum almennt netfang stofunnar, sem hafi ekki fengið gögnin. Af þeim sökum hafi dregist að fá aðgang að gögnunum.

Athugasemd sé gerð við upplýsingar sem starfsmaður Tryggingastofnunar hafi veitt kæranda. Við fyrstu synjun hafi honum verið ráðlagt af umboðsmanni viðskipta hjá stofnuninni að kæra ekki synjunina þar sem um væri að ræða „computer says no“ tilfelli. Enn fremur hafi honum verið tjáð að þetta yrði ekkert mál og að hann hafi lent á milli kerfa. Af þessum ástæðum hafi kærandi ákveðið að leita ekki réttar síns, sem hafi tafið málið enn frekar.

Ekki hafi verið farið eftir ákvæði 1. mgr. 17. gr. upplýsingalaga nr. 140/2012. Samkvæmt ákvæðinu skuli taka ákvörðun um það hvort farið yrði eftir beiðni um aðgang að gögnum svo fljótt sem verða megi. Ef beiðnin hafi ekki verið afgreidd innan sjö daga frá móttöku hennar skuli skýra aðila frá ástæðum tafanna og hvenær ákvörðunar sé að vænta. Þar sem fyrst hafi verið óskað eftir gögnum þann 20. júní og þau hafi ekki borist fyrr en 30. júní, á rangan aðila, og að töfin hafi ekki verið skýrð, verði ekki séð að úrvinnsla málsins hafi verið í samræmi við ákvæðið.

Þann 28. júní 2023 hafi tölvupóstur verið sendur á Tryggingastofnun með beiðni um rökstuðning vegna synjunar á örorku, dags. 22. júní 2023. Kærandi hafi einnig verið í samskiptum við stofnunina og ítrekað beðið um rökstuðning sama efnis. Slíkt hafi ekki borist en Tryggingastofnun hafi verið skylt að verða við beiðninni innan 14 daga. Þessi meðferð hafi því greinilega verið í andstöðu við 3. mgr. 21. gr. stjórnsýslulaga.

Í athugasemdum kæranda frá 22. ágúst 2023 segir að Tryggingastofnun byggi synjun sína mikið á fíkniefnavanda kæranda sem sé ekki ástæða þess að hann sæki um örorkubætur. Kærandi sé með Meniere-sjúkdóm sem sé ólæknandi sjúkdómur með óþekkta orsök. Hann hafi verið að glíma við Meniere köst síðan vorið 2023 auk margra mánaða á árinu 2022. Það valdi svima, heyrnarleysi, uppköstum o.fl. auk hávaða í eyru. Líðan kæranda sé álíka því að vera sjóveikur á landi. Fíknivandinn sé svo eitthvað sem hann hafi þurft að taka á til þess að læknar gætu lagt mat á þann vanda sem hann sé í reynd að glíma við. Kærandi hafi gert það og sé nú á suboxone viðhaldsmeðferð með góðum árangri og hafi haldið sig frá verkjalyfjum þrátt fyrir verki frá ágúst 2023. Eins sé hann með æðavandamál og mikinn háþrýsting og taki lyf við því.

Í athugasemdum kæranda frá 7. september 2023 segir að Meniere-sjúkdómurinn hafi gert snemma vart við sig hjá kæranda og hann hafi verið mjög veikur af sjúkdóminum. Síðustu ár hafi köstin verið mjög löng. Það lýsi sér þannig að kærandi sé valtur á fæti og geti á tíðum ekki staðið, hann svimi og æli, auk heyrnarleysis og hann sé með mjög háan són í eyra. Þá eigi kærandi erfitt með svefn vegna þessa. Kærandi hafi verið fluttur á sjúkrahús oftar en einu sinni og fólk í kringum hann hafi orðið skelkað. Hann taki þrjú lyf m.a. til að draga úr háþrýstingi sem hann hafi glímt við lengi en hann sé talinn hafa slæm áhrif á Meniere-sjúkdóminn.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri þann 18. apríl 2023, en verið synjað þann 9. maí 2023. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri að nýju þann 15. júní, en verið synjað að nýju þann 22. júní 2023. Í bæði skiptin hafi synjun Tryggingastofnunar verið byggð á þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Tryggingastofnun krefjist þess að ákvörðun stofnunarinnar frá 22. júní 2023 verði staðfest.

Kveðið sé á um greiðslur vegna örorku í VI. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 1. mgr. 25. gr. laganna segi að greiðslur örorkulífeyris séu bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Þá segi í 2. mgr. 25. gr. laganna að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Áður en kærandi hafi fyrst sótt um örorku árið 2023, þá hafi hann sótt um endurhæfingarlífeyri, sbr. umsókn, dags. 22. mars 2023. Þeirri umsókn hafi verið synjað af Tryggingastofnun með bréfi, dags. 11. apríl 2023. Synjunin hafi byggst á því að endurhæfingaráætlun hafi ekki talist nógu ítarleg í ljósi heilsuvanda kæranda og óljóst hafi þótt hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Kærandi hafi hins vegar ekki sótt aftur um endurhæfingarlífeyri á grundvelli nýrrar áætlunar, heldur sótt um örorkulífeyri, sbr. umsókn, dags. 18. apríl 2023. Læknisvottorð hafi ekki fylgt umsókninni og því hafi Tryggingastofnun óskað eftir slíku gagni til að hægt væri að leggja mat á umsóknina, sbr. bréf, dags. 26. apríl 2023. Læknisvottorðið sé skráð móttekið 2. maí 2023 og þann 9. maí 2023 hafi sú ákvörðun verið tekin af Tryggingastofnun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri á þeim grunni að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og sá rökstuðningur hafi verið sendur kæranda með bréfi, dags. 25. maí 2023. Í stuttu máli hafi komið fram í gögnum málsins að búast mætti við að færni kæranda ykist með tímanum og viðeigandi sérfræðingar Tryggingastofnunar hafi talið að þó að starfsendurhæfing hjá VIRK væri fullreynd, sbr. starfsgetumat, dags. 18. apríl 2023, þá væru endurhæfingarúrræði þó ekki tæmd af þeim sökum, enda geti fleiri aðilar sinnt endurhæfingu af ýmsum toga.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri á ný 15. júní 2023. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi verið sú sama og áður, að synja umsókninni á þeim grunni að endurhæfing væri ekki fullreynd og því ekki tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda að svo stöddu, sbr. bréf, dags. 22. júní 2023.

Varðandi beiðnina um gögn sem nefnd séu í kæru, hafi lögmaður kæranda sent Tryggingastofnun beiðni um afrit af gögnum tengdu málinu, fyrst með tölvupósti, dags. 20. júní 2023, og síðan með viðeigandi útfylltu eyðublaði, dags. 26. júní 2023. Aðgangur að gögnum hafi verið veittur 30. júní 2023. Í athugasemdum í niðurlagi beiðninnar frá 26. júní 2023 komi fram að B. fari með málið, enda hafi henni verið veitt umboð í tengslum við málið. Það skýri væntanlega hvers vegna starfsmaður Tryggingastofnunar hafi sent tölvupóst varðandi aðgang að gögnum á netfang B.

Varðandi beiðnina um rökstuðning sem nefnd séu í kæru, þá hafi kærandi sent tölvupóst á umboðsmann viðskiptavina hjá Tryggingastofnun þann 26. júní 2023, þar sem hann hafi farið þess á leit að vinnsla stofnunarinnar á gagnabeiðninni yrði hraðað. Að auki hafi í tölvupóstinum verið beðið um rökstuðning á síðari synjuninni um örorkulífeyri frá 22. júní 2023. Umboðsmaður viðskiptavina hafi verið í sumarleyfi á þeim tíma og því hafi kærandi átt að hafa fengið sjálfvirkt svar um að skrifstofa umboðsmanns væri lokuð til 18. júlí 2023. Hægt sé að senda beiðni um rökstuðning í gegnum „Mínar síður“ á vefsíðu Tryggingastofnunar, eins og sérstaklega sé tekið fram í synjunarbréfinu, en slík boðleið tryggi afgreiðslu rökstuðnings innan 14 daga. Þar sem beiðni um rökstuðning hafi ekki farið eftir hefðbundinni leið, heldur til starfsmanns í sumarleyfi, þá hafi afgreiðslan dregist og þegar hafi átt að útbúa rökstuðninginn hafi ákvörðunin verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. Að svo komnu máli hafi verið talið eðlilegt að fella rökstuðninginn inn í greinargerð stofnunarinnar í stað þess að senda hann rétt fyrir greinargerðina. Í þessu sambandi megi einnig hafa í huga að fyrri synjun um örorkulífeyri hafi verið rökstudd með bréfi frá 25. maí, synjunin frá 22. júní byggi á sama grunni og sú fyrri og því sé rökstuðningurinn því í raun áþekkur, eins og ráða megi af synjunarbréfi.

Í synjunarbréfi Tryggingastofnunar frá 22. júní 2023 sé vísað í 25. gr. laga um almannatryggingar, þar sem heimilað sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Sérfræðingar Tryggingastofnunar séu ekki bundnir af áliti utanaðkomandi sérfræðinga hvort að endurhæfingu sé í reynd lokið, heldur beri þeim að leggja á það sjálfstætt mat, byggt á öllum gögnum málsins.

Þegar Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um endurhæfingarlífeyri þann 11. apríl 2023, þá hafi ástæða synjunarinnar ekki verið sú að endurhæfing hafi verið fullreynd, heldur hafi ástæðan verið sú að endurhæfingaráætlun þyrfti að vera ítarlegri og atvinnumiðaðri.

Eftir synjun á þeim forsendum hefði rökrétt næsta skref verið fyrir kæranda að undirbúa aðra umsókn um endurhæfingarlífeyri á grundvelli nýrrar og betri endurhæfingaráætlunar. Það skref hafi hins vegar ekki verið stigið, heldur hafi kærandi gripið til þess ráðs að sækja frekar um örorkulífeyri.

Eins og ráða megi af kæru og samskiptum við kæranda sé þunginn í málflutningi hans reistur á starfsgetumati VIRK, útbúið af C lækni, sem hafi borist Tryggingastofnun með umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 22. mars 2023.

Þó svo að niðurstaða starfsgetumatsins sé að endurhæfing sé fullreynd þá beri læknum Tryggingastofnunar að leggja sjálfstætt og heildstætt mat á það. Þeir hafi komist að gagnstæðri niðurstöðu eftir skoðun á gögnum málsins, það er að segja að endurhæfing væri í raun ekki fullreynd. Tvö læknisvottorð liggi til grundvallar í málinu, annars vegar vottorð E, læknis á heilsugæslunni í F, dags. 18. apríl 2023 og hins vegar vottorð G, læknis á sömu stofnun, dags. 13. júní 2023. Í fyrra læknisvottorðinu, sem hafi legið til grundvallar fyrri synjun um örorkulífeyri, komi fram að um sé að ræða X árs gamlan mann sem sé að jafna sig eftir mikla ópíóíðafíkn og að búast megi við að færni aukist með tímanum, eins og komi fram í rökstuðningi Tryggingastofnunar frá 25. maí 2023. Um sé að ræða þrjá samverkandi þætti sem bendi til þess að ekki sé enn tímabært að meta örorku, þar sem endurhæfing sé ekki fullreynd. Í fyrsta lagi að kærandi sé enn tiltölulega ungur að árum. Þó að lífaldur hafi ekki endilega áhrif einn og sér, þá spili hann óneitanlega inn í mat á líkum á endurhæfingu og endurkomu á vinnumarkað. Í öðru lagi að kærandi sé að jafna sig eftir mikla fíkn. Fíknivandi geti verið sérstaklega vandasamur við mat á því hvort að tímabært sé að meta örorku, enda mjög einstaklingsbundið hvort og hvenær meðferð skili árangri. Í þriðja lagi það mat í læknisvottorði að færni kæranda muni aukast með tímanum.

Læknar Tryggingastofnunar dragi að sjálfsögðu einnig sjálfstæðar ályktanir af sjúkdómsgreiningu kæranda, eins og einnig megi ráða af rökstuðningnum frá 25. maí 2023. Þar komi fram að mat hafi verið lagt á upplýsingar um bakvanda, völundarsvima, bjúg á fótum ásamt ópíóðafíkn sem hafi verið meðhöndluð með Suboxone síðan haustið 2022. Slík greining, og sú staðreynd að fíknin hafi einungis verið meðhöndluð síðan haustið 2022, hafi styrkt niðurstöðu um að ekki væri tímabært að meta örorku á þessu stigi, heldur væri rétt að láta reyna á frekari meðferð og endurhæfingu.

Kærandi hafi brugðist við synjuninni með því að afla sér nýs læknisvottorðs, sem hafi verið áþekkt hinu fyrra, nema að í því nýja hafi ekki verið hakað í reitinn að búast mætti við að færni ykist með tímanum, heldur hafi verið hakað í reitinn að ekki mætti búast við að færni myndi aukast. Í því vottorði gæti þess misskilnings að Tryggingastofnun hafi hafnað umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri þar sem ólíklegt væri að hann kæmist aftur á vinnumarkað. Það sé beinlínis rangt. Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um endurhæfingarlífeyri vegna ófullnægjandi endurhæfingaráætlunar, þar sem ekki hafi verið tekið nægilega á heilsuvandanum í áætluninni eins og ítrekað hafi verið í rökstuðningnum frá 25. maí 2023 og aftur í synjunarbréfinu frá 22. júní 2023.

Eftir mat á síðari umsókninni um örorkulífeyri og því læknisvottorði sem hafi borist með henni, hafi ekki þótt ástæða til að snúa við fyrra mati um að endurhæfing væri ekki fullreynd. Heilsuvandi kæranda hafi verið hinn sami og áður og staðreyndir málsins hafi gefið til kynna að enn væri ótímabært að meta örorku að mati lækna Tryggingastofnunar, þó að gögn málsins væru að einhverju leyti misvísandi. Ýmis endurhæfingarúrræði séu í boði fyrir einstaklinga á borð við kæranda og mikilvægt að þau séu reynd til hlítar áður en örorka sé metin. Tryggingastofnun beri að fylgja reglum stjórnsýsluréttar við ákvarðanir sínar, þar á meðal meginreglu um jafnræði sem sé lögfest í 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og kveði á um að gæta skuli samræmis og að afgreiða skuli sambærileg mál með sambærilegum hætti. Þegar um sé að ræða fíknivanda, eins og í fyrirliggjandi máli, geti verið matskennt og vandasamt að ákvarða það tímamark þegar endurhæfing sé með sönnu fullreynd og tímabært sé að meta örorku. Tryggingastofnun verði að gæta samræmis við töku slíkra matskenndra stjórnvaldsákvarðana og verði að láta matið ráðast af sjálfstæðu og heilstæðri greiningu á málum. Ekki sé hægt að láta úrslit mála ráðast alfarið af niðurstöðu utanaðkomandi lækna, enda væri þá hið endanlega mat Tryggingastofnunar óþarft.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðsla á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 22. júní 2023 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar segir að í athugasemdum kæranda sé lögð áhersla á að kærandi sé með Méniere-sjúkdóm og Tryggingastofnun mótmæli því ekki, enda sé sjúkdómurinn tiltekinn í læknisvottorðum. Sérfræðingar Tryggingastofnunar telji hins vegar að ekki sé tímabært að meta örorku, þar sem endurhæfing sé ekki fullreynd og óljóst á þessum tímapunkti hversu mikill heilsuvandi kæranda verði til langframa. Fíknivandi kæranda hafi haft áhrif í því sambandi.

Mikilvægt sé að leiðrétta eftirfarandi í athugasemdunum:

„Eftir að umsókn um endurhæfingu var hafnað var umbjóðanda mínum jafnframt ráðlagt af starfsmanni Tryggingastofnunar að sækja um örorku þar sem umbjóðandi minn taldist ýmist ekki endurhæfanlegur eða að endurhæfing sé ekki nógu góð til að geta skilað árangri.“

Hið sanna sé að kæranda hafi ekki verið synjað um endurhæfingarlífeyri vegna þess að endurhæfing væri fullreynd, heldur vegna þess að endurhæfingaráætlun hafi ekki verið fullnægjandi. Á þessu tvennu sé stór munur. Afstaða sérfræðinga Tryggingastofnunar komi skýrt fram í bréfi til kæranda þar sem honum sé synjað um endurhæfingarlífeyri. Í því bréfi hafi eftirfarandi verið tekið fram:

„Við skoðun máls þykja ekki rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun telst ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst þykir hvernig endurhæfingin komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.“

Í kjölfarið hefði því verið rökrétt að skila inn betri endurhæfingaráætlun og láta að nýju reyna á umsókn um endurhæfingarlífeyri. Fullyrðing kæranda um að honum hafi verið ráðlagt af starfsmanni Tryggingastofnunar að sækja um örorku sé ósönnuð og hún sé ekki í samræmi við ofangreinda niðurstöðu mats á umsókn um endurhæfingarlífeyri. Rétt sé að ítreka að læknum Tryggingastofnunar beri að leggja sjálfstætt mat á hvenær endurhæfing teljist í raun fullreynd og hvenær tímabært sé að meta örorku. Við það mat séu þeir ekki bundnir við mat annarra lækna, heldur meti málið á eigin grunni, þar sem þeir byggi á sérfræðiþekkingu sinni og heilstæðri skoðun á öllum gögnum málsins, auk þess sem þeir hafi hliðsjón af því hvernig sambærileg mál hafa verið meðhöndluð.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. júní 2023 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð G, dags. 13. júní 2023. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Méniere´s disease

Bakverkur

Venous insufficiency (chronic) (peripherel)

Rotar cuff syndrome“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Menieres sjúkdómur, háþrýstingur, langvinnir bakverkir.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„X árs kk verið óvinnufær frá sennilega 17.06.2020. Bakverkir og verkir fótleggjum og uppúr því byrjaði mikil notkun á ópíoíðum. Hann fékk meðferð s.l haust við fíkninni og er í virku göngudeildareftirliti x 2 viku. Hann er msu mikla syfju og sofnar oft á daginn. Kemur fyrir að hætti að anda og verður blár í framan þegar sefur. Hefur sofnað undir stýri. Hann er með háþrýsting og Menieres sjúkdóm og tekur Presmin Combo og lerkanadipine. Hann er óvirkur opíoíðafíkill frá sept og verið á Suboxone frá þeim tíma. Ástæðan fyrir að byrjaði í opíoíðum voru langvinnir bakverkir og verkir í öxlum og fótleggjum.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Maður í meðallagi holdum, reykingalykt, affect innan eðl marka og gefur ágæta sögu. Hann mælist 155/95 blþr og er með 1+ pitting ödem bilat ökklum og litabreytingar húð þar.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni geti aukist. Í athugasemdum segir meðal annars:

„X árs maður sem er að jafna sig eftir mikla opíoíðafíkn. Menieres sjúkdómur er einnig að trufla hann verulega sem og stoðkerfisverkir. Hef vísað honum til HNE læknis sem og í svefnrannsókn. Honum var hafnað af VIRK og ekki talinn líklegur til að komast aftur á vinnumarkað. Ur sótti um endurhæfingarlífeyri fyrir hann en TR hafnaði því hann er ólíklegur til að komast aftur á vinnumarkað. Hann er óvinnufær og því þarf hann að fá örorkubætur.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 18. apríl 2023. Vottorðið er efnislega samhljóða fyrrgreindu læknisvottorði. Þó segir í vottorðinu að kærandi sé óvinnufær en búast megi við að færni aukist með tímanum.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 10. febrúar 2023, kemur fram að meginástæður óvinnufærni séu Völundarsvimi. Í samantekt og áliti segir:

„X árs maður með sögu um verki í hrygg, ganglimum, hægri öxl, einkenni um kæfisvefn, opioidafíkn og bjúgsöfnunarköst sem ekki hafa verið greind nánar. Var síðast í fullri vinnu sem […] 17.06.2020, hætti þá vegna verkja í hrygg og ganglimum auk þess sem sauð uppúr milli samstarfsfélaga og verkkaupa.

Bakverkir er með útbungun á L4-5 og L5-S1 og lækkaðan og þurran disk á L4-5. Hefur ekki fengið þær upplýsingar sjálfur. Hefur ekki verið í neinni sjúkraþjálfun útaf bakinu. Fékk opioida við verkjum meðal annars í baki en opioidanoktunin fór úr böndunum og hann þurfti seinna meðferð við opioidafíkn. Verkir í hnjám aðallega hægra megin og fótum (yfir ristina framanverða og undir tábergi). Verður þá mjög stífur og verður meðal annars að lyfta undir gangliminn til að ná honum inn í bíl. Getur þá bara gengið styttri vegalengdir, göngugeta er annars í fínu lagi. Fær þessi verkjaköst voru farin að koma fyrst einu sinni í mánuði og svo einu sinni í viku. Eftir að hann hætti að vinna hafa köstin komið annan hvern mánuð, staðið styttra og ekki orðið eins svæsin. Hann lýsir því að eiga erfitt með að taka utan um hluti fyrstu klst eftir að hann vaknar, langflesta morgna. Hann hefur lent í því að geta ekki hneppt hnöppum eða opnað mjólkurfernur á morgnana.

Það er sjálfstætt vandamál í ganglimum að hann fær mikla bjúgsöfnun, á leggi. Hann segir þennan bjúg stundum koma alveg niður í eina klst í senn en standa yfirleitt í einhverja daga. Nokkrum sinnum fengið þennan bjúg í andlitið og aldrei neitt komið út úr ofnæmisprófum. Faðir hans […] svo A veit ekki hvort það getur verið saga um hereditary angioedema. Það eru engir verkir sem fylgja þessum bjúgköstum annað en að það myndast mikill þrýstingur í ganglimum þegar bjúgur er verstur og hann

stígur af fullum þunga til jarðar.

Það eru verkir í hægri öxl sem hann tengir sjálfur við tímabil þegar hann var að […]. Ekkert farið til sjúkraþjálfara útaf öxlinni.

A fékk meðferð haustið 2022 við fíkninni, fór á H, I og er í virku göngudeildareftirliti x 2 viku.

Hann sækir ekki neina fundi. Ekki klárað tólfsporameðferð. Hann er óvirkur opíoíðafíkill frá í sept og verið á Suboxone frá þeim tíma.

Það er saga um mikla syfju og sofnar oft á daginn. Kemur fyrir að hætti að anda og verður blár í framan þegar sefur. Hefur sofnað undir stýri. Það er búið að panta kæfisvefnsrannsókn en A er ekki kominn með tíma og veit ekki hvenær af henni verður.

Hann er með háþrýsting og Menieres sjúkdóm og tekur Presmin Combo og lerkanadipine.

A er áhugamaður um […]. Um þessar mundir er hann að vinna í því að standsetja háaloftið þannig að það verði íbúðarhæft þannig að […] geti til dæmis gist þar þegar þau koma.

Sálrænt hraustur, neitar þunglyndis og kvíðaeinkennum.

Einstaklingur með samsettan vanda og ekki verið í vinnu frá 2020. Einu sinni verið sótt um örorku skv. SpA. Langvarandi neyslusaga m.a. ópióíðar og nú edrú frá sept og á suboxone skv. beiðni læknis. Einnig með háþrýsting og völundarsvima sem hefur verið mjög hamlandi. Lýsir einkennum kæfisvefns en ekki búinn að fara í skimun.

A segist ekki vera með neina ákveðna stefnu á vinnumarkað, hann vill helst ekki vinna tengt […], ekki á skrifstofu. A segist geta hugsað sér að fara í nám og nefnir í því […] eða […]. Hann gæti mögulega hugsað sér einhver sendlastörf eða annað sem býður uppá að vera á ferðinni.

Óraunhæft er talið að Virk geti aukið lýkur á farsælli endurkomu á vinnumarkað vegna meniere, verkja og bjúgkasta sem ekki eru nánar greind, kæfisvefn veldur orkuleysi sem fyrirbyggir nánast alveg markvissa þátttöku í endurhæfingu en undirliggjandi verkir eru samverkandi þættir. Engin þeirra greininga sem helst hindra atvinnuþátttöku eru þess eðlis að svara endurhæfingu að ráði. Lagt er til að hafna umsókn enda starfsendurhæfing talin óraunhæf.

01.03.2023 13:21 - C“

Þar að auki liggur fyrir læknabréf D, dags 6. júlí 2023. Í bréfinu segir:

„A sækir um örorku á grunni þess að vera hafnað í endurhæfingu. TR hinsvegar hafnar örorkumati á grunni þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þetta ósamræmi í kerfinu þarf að leysa, fyrir A og aðra sjúklinga í hans sporum.

[…]

Sjúklingur versnar af sínum undirliggjandi sjúkdómi á meðan málefni hans eru í ólestri í heilbrigðiskerfinu sem bendir hver á annan. Streitan sem fylgir því að vera ekki með neina innkomu er gríðarleg og ógnar grundvallaröryggi einstaklings.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi slæman völundarsvima, vandamál í baki og fótleggjum, æðavandamáli, bólgum og háþrýstingi. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Kærandi greinir frá því að hann hafi ekki glímt við geðræn vandamál.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur ekki verið í starfsendurhæfingu. Í fyrrgreindu læknisvottorði G, dags. 16. júní 2023, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og ekki megi búast við að færni geti aukist. Í eldra læknisvottorði E, dags. 18. apríl 2023, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að færni geti aukist með tímanum. Í starfsendurhæfingarmati VIRK frá 10. febrúar 2023 kemur fram að starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin óraunhæf þar sem óraunhæft sé að VIRK geti stuðlað að farsælli endurkomu kæranda á vinnumarkað vegna heilsuvanda hans.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu mati VIRK að starfsendurhæfing hjá VIRK sé óraunhæf en ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður ekki ráðið af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Kærandi gerir margvíslegar athugasemdir við málsmeðferð Tryggingastofnunar. Kærandi byggir meðal annars á því mál hans hafi ekki verið nægilega rannsakað af hálfu Tryggingastofnunar þar sem stofnunin hafi ekki lagt fullnægjandi grundvöll að niðurstöðu sinni, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála liggja nægjanlegar upplýsingar fyrir í máli þessu til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun. Þá eru gerðar athugasemdir við afgreiðslur Tryggingastofnunar á beiðni um gögn og rökstuðning. Ekkert í athugasemdum kæranda gefur til kynna að rétt sé að fella hina kærðu ákvörðun úr gildi á þeim grundvelli að málsmeðferð hafi verið áfátt.

Kærandi byggir jafnframt á því að ekki hafi verið fylgt meðalhófsreglu stjórnsýsluréttar þar sem stofnunin hafi hnekkt læknisfræðilegu mati endurhæfingarlæknis og annarra lækna með því að lýsa yfir að endurhæfing sé ekki fullreynd, sbr. 12. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Samkvæmt 12. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald aðeins taka íþyngjandi ákvörðun þegar lögmætu markmiði, sem að er stefnt, verður ekki náð með öðru og vægara móti. Þá skuli gæta þess að ekki sé farið strangar í sakirnar en nauðsyn ber til. Ekki verði annað séð en að Tryggingastofnun hafi lagt mat á fyrirliggjandi gögn í máli kæranda og tekið ákvörðun á þeim grundvelli sem ekki yrði náð með öðru og vægara móti.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. júní 2023, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir