Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 56/2019

Miðvikudaginn 29. maí 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 5. febrúar 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 6. nóvember 2018 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. X, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna úrdráttar tannar X, tannplanta í hennar stað auk beinaukandi aðgerðar við plantann og krónu á hann. Þá var sótt um greiðsluþátttöku vegna gjaldliða 557T og 680T sem standa fyrir aðkeypta plantahluti og tannsmíðakostnað. Með bréfi, dags. 6. nóvember 2018, var umsókn kæranda samþykkt að hluta, þ.e. samþykkt var greiðsluþátttaka í öllu nema aðkeyptum plantahlutum og tannsmíðakostnaði.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. febrúar 2019. Með bréfi, dags. 6. febrúar 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. febrúar 2019, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. febrúar 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en af gögnum málsins má ráða að kærandi krefjist þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku stofnunarinnar samkvæmt 1. mgr. 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og gjaldskrá nr. 305/2014 í tannlækningum kæranda verði felld úr gildi og fallist verði á greiðsluþátttöku á grundvelli 3. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar.

Í kæru segir að fjölskylda kæranda hafi flutt frá B þegar hún var X ára. Þá hafi C barnatannlæknir verið tannlæknir kæranda í D. Kærandi hafi verið með alltof margar barnatennur og hafi því verið ákveðið í samráði við C barnatannlækni í X að taka X barnatennur úr kæranda og það hafi verið gert í X. Þá hafi kærandi byrjað í tannréttingum hjá E tannréttingalækni X og X hafi spangirnar síðan verið teknar úr kæranda.

X hafi E sent kæranda með tannmyndir til F  [tannlæknis] vegna þess að [...] vantaði í [...] góm [...] megin. Þá hafi verið tekin ákvörðun um það út frá myndatökum og samtölum á milli þeirra F og E að taka [...] úr kæranda og flytja hann í [...] góm [...] megin þar sem vantaði tönn. F hafi framkvæmt aðgerðina í X þegar kærandi var X ára. Aðgerðin hafi virst ganga vel. Kærandi hafi farið í skoðun til F eftir X og þá hafi allt virst vera eins og það átti að vera. Síðar hafi komið í ljós að tönnin virtist ekki festast eða þroskast í tannholdið. E tannréttingalæknir hafi einnig fylgst með tönninni og hann hafi alltaf verið að sjá til næstu X árin hvort tönnin myndi festast. Kærandi og foreldrar hennar hafi treyst tannlæknunum.

Þá hafi árin liðið og kærandi [...] og ekki verið að velta fyrir sér tönninni.

Kærandi hafi á X farið að leita að föstum tannlækni og litist vel á G. G hafi sagt kæranda að líklega væri tönnin ónýt og hefði aldrei fest eða þroskast. Því þurfi að draga tönnina úr og setja nýja tönn í staðinn. G hafi sent kæranda til H sérfræðings í [tannlækningum] og hún hafi einnig sagt tönnina vera ónýta. Því þyrfti að taka tönnina og setja implant. Tönnin hafi verið tekin í X og implant verið sett í X. Sótt hafi verið um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannlækningar en kæranda verið hafnað á þeim forsenum að hún væri orðin of gömul.

Kærandi telur að X ár hafi verið yfirdrifinn tími til að átta sig á því hvort tönnin myndi festast eða þroskast og að nóg hefði verið að gefa þessu X ár til að meta hvort tilraunin tækist eða ekki. Kærandi hefði þá verið X ára og væntanlega fengið implant í stað tannarinnar sem festist ekki. Á þeim forsendum telur kærandi að hún eigi að fá endurgreiddan allan kostnað vegna þessarar tannar þótt hún sé orðin X ára í dag.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að X hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við úrdrátt tannar X, tannplanta í hennar stað auk beinaukandi aðgerðar við plantann og krónu á hann auk gjaldliða 557T og 680T sem standi fyrir aðkeypta plantahluti og tannsmíðakostnað. Umsóknin hafi verið samþykkt X vegna annarra þátta en T-liðanna en þátttöku í kostnaði þeirra hafi verið synjað. Þessi afgreiðsla hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í umsókn segi tannlæknir kæranda: „Tönn X er raunar X sem var transplanteruð (flutt sem tannkím, innskot [...]) í bilið þar sem [...] hefur verið á X (meðfædd vöntun tannar X, innskot [...]). Nú hefur rótarresorption (rótareyðing, innskot [...]) átt sér stað á X og ekkert annað í stöðunni en fjarlægja og græða planta. Hún tjáði mér að pabbi hennar [...] hefði verið á móti þessari framkvæmd hjá E en E haft sínu framgengt. Ég sagði henni að reyndar hefði ég séð svona transplantationir heppnast mjög vel en þetta geti þó stundum farið svona. Í ljósi þessara aðstæðna þessarar ungu konu tel ég rétt að gerð verði undantekning og SÍ taki þátt í þeirri framkvæmd sem liggur fyrir dyrum og fari skv. BASA samningi.“

Í kæru komi meðal annars fram að í X hafi [...] verið fluttur í tannlaust stæði tannar X og að til hafi staðið að fylgjast með því næstu X árin á eftir hvort ígræðsla [...] hafi heppnast. Svo hafi árin liðið, kærandi [...]. Árið X hafi svo komið í ljós að [...] hafði aldrei gróið eðlilega á sínum nýja stað og því þurft að fjarlægja hann og setja tannplanta í staðinn. Kærandi segi að hefði legið fyrir þegar hún var um það bil X ára að endajaxlinn myndi ekki þroskast eðlilega, hefði hún fengið tannplanta í stað hans. Ætla megi að kærandi eigi við að plantinn hefði þá verið greiddur að fullu af Sjúkratryggingum Íslands.

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda hafi byggst á því að vegna aldurs kæranda tæki 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, ekki til kæranda. Orðalag greinarinnar, að heimildin gildi að jafnaði ekki lengur en til og með 22 ára aldurs, hafi Sjúkratryggingar Íslands túlkað þröngt og ekki vikið frá því nema í örfáum tilvikum þegar upp hafi komið langvarandi veikindi eða slys sem hafi hamlað meðferð sem sótt hefði verið um til Sjúkratrygginga Íslands og hafin væri fyrir 23 ára aldur. Þær aðstæður eigi ekki við í tilviki kæranda sem ekki hafi sótt um fyrr en X árum eftir að hún varð 23 ára. Að mati Sjúkratrygginga Íslands séu ástæður þess að meðferð hafi dregist fram yfir 22 ára aldur, eins og þeim sé lýst af kæranda, ekki þess eðlis að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að víkja frá aldursmörkum ákvæðisins.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir til stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í 1. mgr. 5. gr. hennar segi að Sjúkratryggingar Íslands greiði að fullu kostnað vegna allra faglega nauðsynlegra tannlækninga barna og unglinga yngri en 18 ára, sbr. þó 3. mgr., sem veittar séu á grundvelli samninga á milli Sjúkratrygginga Íslands og tannlækna. Í 3. mgr. komi svo fram að greiðsluþátttaka samkvæmt 1. mgr. nái einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra fæðingargalla, slysa eða sjúkdóma, sem upp komi fyrir 18 ára aldur en ekki teljist faglega rétt að veita fyrr en eftir þann aldur þar sem fullum vexti beina í höfuðkúpu eða kjálka sé ekki náð. Heimild þessi gildi þó að jafnaði ekki lengur en til og með 22 ára aldurs. Sækja skuli um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga samkvæmt þessari málsgrein áður en meðferð sé veitt. Þriðja málsgreinin sé 3. breyting á reglugerð nr. 451/2013, gerð með reglugerð nr. 706/2015 sem tók gildi 11. ágúst 2015.

Í 1. mgr. 11. gr. reglugerðarinnar segi að Sjúkratryggingar Íslands greiði 80% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá við nauðsynlegar tannlækningar vegna meðal annars meðfæddrar vöntunar tanna framan við endajaxla. Gjaldskrá sú, sem hér eigi við ef umsækjandi sé ekki barn, 0-17 ára, aldraður, öryrki eða unglingur, 18-22 ára, sé nr. 305/2014. Umsókn kæranda hafi verið samþykkt á grundvelli þessarar heimildar og viðeigandi gjaldskrár. Í þeirri gjaldskrá, öfugt við síðari gjaldskrár með samningum um tannlækningar barna annars vegar og aldraðra og öryrkja hins vegar, teljist íhlutir og tannsmíðakostnaður innifalinn í gjaldliðum. Í henni séu með öðrum orðum engir T-liðir, hvorki 557T né 680T. Þeim liðum umsóknar hafi því verið synjað og er vísað í svarbréf Sjúkratrygginga Íslands sem fylgi kærunni. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi byggt á umsókn kæranda og yfirlitsröntgenmynd af tönnum og kjálkum kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 6. nóvember 2018 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku vegna umsóknar kæranda samkvæmt 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013 sem kveður á um að Sjúkratryggingar Íslands greiði 80% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá við nauðsynlegar tannlækningar vegna meðal annars meðfæddrar vöntunar tanna framan við endajaxla. Þegar greitt er samkvæmt 11. gr. reglugerðar nr. 451/2014 er viðeigandi gjaldskrá nr. 305/2014.

Kærandi fer hins vegar fram á fulla greiðsluþátttöku á grundvelli heimildar 3. mgr., sbr. 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar. Ákvæði 1. mgr. 5. gr. mælir fyrir um að Sjúkratryggingar Íslands greiði að fullu kostnað vegna allra tannlækninga barna og unglinga yngri en 18 ára, sbr. þó 3. mgr., sem veitt er á grundvelli samninga á milli Sjúkratrygginga Íslands og tannlækna, sbr. IV. kafla laga um sjúkratryggingar, að frádregnu gjaldi sem nemur 2.500 kr. í upphafi hvers tólf mánaða tímabils. Í 3. mgr. kemur fram að greiðsluþátttaka samkvæmt 1. mgr. nái einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra fæðingargalla, slysa eða sjúkdóma, sem upp komi fyrir 18 ára aldur en ekki teljist faglega rétt að veita fyrr en eftir þann aldur þar sem fullum vexti beina í höfuðkúpu eða kjálka sé ekki náð. Heimild þessi gildir þó að jafnaði ekki lengur en til og með 22 ára aldurs. Sækja skal um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga samkvæmt þessari málsgrein áður en meðferð er veitt.

Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga kæranda, dags. X 2018, er greiningu og meðferð lýst svo:

„Tönn X er raunar X sem var transplanteruð í bilið þar sem [...] hefur verið á X. Nú hefur rótarresorption átt sér stað á X og ekkert annað í stöðunni en fjarlægja og græða planta. Hún tjáði mér að pabbi hennar [...] hefði verið á móti þessari framkvæmd hjá E en E haft sínu framgengt. Ég sagði henni að reyndar hefði ég séð svona transplantationir heppnast mjög vel en þetta geti þó stundum farið svona. Í ljósi þessara aðstæðna þessarar ungu konu tel ég rétt að gerð verði undantekning og SÍ taki þátt í þeirri framkvæmd sem liggur fyrir dyrum og fari skv. BASA samningi.“

Einnig liggur fyrir í gögnum málsins yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda. Samkvæmt 3. mgr. 5 gr. reglugerðar nr. 451/2013 gildir heimild 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar að jafnaði ekki lengur en til og með 22 ára aldurs. Fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að stofnunin hefur túlkað orðalag 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 451/2013 þröngt og ekki vikið frá því nema í örfáum tilvikum þegar upp hafi komið langvarandi veikindi eða slys sem hafi hamlað meðferð sem sótt hafi verið um til Sjúkratrygginga Íslands og hafin væri fyrir 23 ára aldur.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur túlkun Sjúkratrygginga Íslands á undantekningarreglu 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 451/2013 vera málefnalega. Ljóst er að kærandi sótti um greiðsluþátttöku eftir að hún var orðin X ára. Þá var ekki um að ræða langvarandi veikindi eða slys sem hömluðu meðferð heldur virðist meðferð fyrst og fremst hafa tafist umfram 22 ára aldur kæranda vegna [...]. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að kærandi eigi ekki rétt á fullri greiðsluþátttöku vegna tannlækninga samkvæmt 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir