Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 429/2018

Miðvikudaginn 27. mars 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 28. nóvember 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. september 2018 um greiðslu bóta vegna slyss sem hún varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning, dags. 5. júlí 2018, frá lögmanni kæranda um að hún hefði orðið fyrir slysi við vinnu X. Í tilkynningunni er slysinu lýst þannig að kærandi hafi [...]. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 10. september 2018. Í bréfinu segir að þar sem atvikið falli undir athafnir sem standi ekki í neinu sambandi við vinnu samkvæmt 3. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga sé ekki um vinnuslys að ræða í skilningi laganna.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. desember 2018. Með bréfi, dagsettu 7. desember 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 17. desember 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 7. janúar 2019, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 16. janúar 2019. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 23. janúar 2019, og voru þær sendar lögmanni kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að úrskurðarnefnd velferðarmála vísi málinu aftur til Sjúkratrygginga Íslands til frekari meðferðar.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir slysi X er hún starfaði hjá C. Málavextir séu þeir að bifreið kæranda hafi verið lagt í gjaldskylt bílastæði. Starfsfólk C leggi oft á þessu bílastæði þar sem ekkert bílastæði sé fyrir starfsfólk í kringum C. Kærandi [...] og til þess að vera lengur í stæðinu þurfi hún að [...]. Kærandi hafi fengið leyfi hjá [...] C til þess að fara út og [...] og það hafi hún gert í matartímanum sínum, klukkan X. Á þeim tíma hafi kærandi farið út í bílinn, [...] á X og gengið beina leið að C aftur. Þegar hún hafi verið komin að [...] hafi hún dottið [...] með þeim afleiðingum að hún hafi [brotnað].

Kærandi telur slysið falla undir vinnuslys í skilningi laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015 og hafi hún tilkynnt slysið til Sjúkratrygginga Íslands. Með ákvörðun, dags. 10. september 2018, hafi stofnunin tilkynnt kæranda að ekki væri heimilt að verða við umsókn hennar um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga þar sem atburðurinn félli ekki undir vinnu og vinnuslys í skilningi 2. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Kærandi geti ekki fallist á þessa afstöðu stofnunarinnar og sé því nauðugur sá kostur að kæra niðurstöðuna til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort slys kæranda hafi orðið við vinnu í skilningi 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laganna taki slysatryggingar almannatryggingar til slysa sem verði við vinnu. Í 2. mgr. 5. gr. laganna sé það skilgreint hvenær maður teljist vera við vinnu. Samkvæmt a. lið 2. mgr. 5. gr. teljist maður í vinnu þegar „hann er á vinnustað á þeim tíma þegar honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum“. Í 3. mgr. 5. gr. segi að slys teljist ekki verða við vinnu ef það hljótist af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Í höfnunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. september 2018, segi:

„Þar sem leggja ber almennan skilning í skilyrði 2. mgr. 5. gr. slysatryggingalaganna um að slys hafi orðið á vinnustað og við vinnu eða í beinum tengslum við vinnu eins og nánar greinir í ákvæðinu þá fellur atburðurinn ekki undir vinnu og vinnuslys í skilningi fyrrnefnds ákvæðis og eru skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga því ekki uppfyllt.“

Þegar slys kæranda hafi átt sér stað hafi kærandi farið í matartíma sínum beina leið að bifreið sinni og beina leið til baka. Því skuli haldið til haga að kærandi hafi ekki hagað sér óvenjulega eða að tekið óeðlilega áhættu þegar slysið varð. Kærandi hafi [...] beint fyrir framan [...] C og hafi slysið þar af leiðandi átt sér stað á vinnustað kæranda, sbr. 41. gr. laga nr. 46/1980. Kærandi telji einsýnt að skilyrði a. liðar 2. mgr. 5. gr. sé uppfyllt og að hún hafi verið við vinnu í skilningi ákvæðisins þegar slysið varð. Þá telji kærandi 3. mgr. 5. gr. laganna ekki eiga við þar sem athafnir starfsfólks í matartíma standi eðli málsins samkvæmt ekki í neinu sambandi við vinnu þeirra.

Kærandi telji afstöðu Sjúkratrygginga Íslands ekki standast lög í ljósi framangreindra sjónarmiða og röksemda og telji hún að slysið sé bótaskylt á grundvelli 2. mgr. 5. gr. laganna.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin telji að ekki sé samræmi á milli áður veittra upplýsinga og þeirra sem fram komi í kæru og telji að um seinni tíma skýringu sé að ræða sem rúmist ekki innan upphaflegu málavaxtalýsingar. Því sé alfarið hafnað, enda liggi það fyrir í tölvupósti 10. júlí 2018 að kærandi hafi farið í bifreið sína klukkan X til þess að [...] til X. Misritun hafi átt sér stað í tölvupósti 22. ágúst 2018 þar sem óvart hafi verið ritað að slysið hafi átt sér stað kl. X en ekki klukkan X en rétt sé að slysið átti sér stað kl. X og það breyti engu varðandi málavexti þessa máls. Þar sem matartími sé yfirleitt um X hafi ekki verið talið nauðsynlegt að geta þess sérstaklega.

Þá telji Sjúkratryggingar Íslands að ótækt sé að stjórnvald meti sannleiksgildi seinni tíma skýringa án þess að fyrirliggjandi samtímagögn styðji hina nýju skýringu. Því skuli haldið til haga að í máli þessu liggi fyrir samtímagagn sem staðfesti vissulega að slysið hafi gerst X, sbr. afrit af bráðamóttökuskrá frá D, dags. X. En þar segir nánar:

„A var að [...] og [...] á götunni. [...] undir hana. Gat staðið á fætur og haltraði mikið. Gerðist um X en núna versnandi 2 klst seinna.“

Því sé alfarið hafnað að ekki sé samræmi á milli veittra upplýsinga og þeirra sem fram komi í kæru, enda hafi stofnunin haft samtímagagn undir höndum sem staðfesti þetta og því ekki um að ræða nýja málavaxtalýsingu.

Með vísan til alls framangreinds þyki einsýnt að slysið hafi gerst klukkan X þegar kærandi hafi farið [...] að bifreið sinni í þeim tilgangi að [...].

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að við úrlausn málsins hafi verið litið til þess að skilyrði 2. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga hafi ekki verið uppfyllt.

Í tilkynningu um slys, dags. 5. júlí 2018, komi fram að kærandi hafi [...] fyrir framan [...]. Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir nánari skýringum kæranda á því hvernig slysið hafi tengst starfi hennar. Samkvæmt skýringum kæranda hafi hún fengið leyfi frá yfirmanni sínum til að fara út á bílastæði í þeim tilgangi að [...] þar sem hún hafi einungis getað [...]. Kærandi hafi því farið út í bíl til þess að [...] og gengið aftur í átt að vinnustað sínum. Þegar hún hafi verið komin alveg að [...] hafi hún [...] þar fyrir utan.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að þar sem leggja beri almennan skilning í skilyrði 2. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um að slys hafi orðið á vinnustað og við vinnu eða í beinum tengslum við vinnu, eins og nánar greini í ákvæðinu, þá falli atburðurinn ekki undir vinnu og vinnuslys í skilningi ákvæðisins. Skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga séu því ekki uppfyllt.

Í kæru komi fram að kærandi hafi fengið leyfi hjá [...] til að fara út og [...] og það hafi hún gert í matartímanum sínum, þ.e. kl. X. Á þeim tíma hafi kærandi farið út í bíl, [...] á X og gengið beina leið að C aftur.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki séð að samræmi sé á milli áður veittra upplýsinga og þeirra upplýsinga sem komi fram í kæru og telji stofnunin að um seinni tíma skýringu sé að ræða sem rúmist ekki innan upphaflegu málavaxtalýsingar. 

Ákvörðun kæranda um að […] sé á hennar ábyrgð en ekki vinnuveitanda og verði ekki á það fallist að slysið falli undir vinnuslys. Rétt sé að nefna að einu gildi hvort seinni tíma skýring sé rétt eða röng, enda ótækt að stjórnvald meti sannleiksgildi seinni tíma skýringa án þess að fyrirliggjandi samtímagögn styðji hina nýju skýringu. Slíkt myndi varla standast jafnræðisreglu stjórnsýslulaga. Slysið falli því ekki undir 2. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga þar sem það hafi ekki orðið við vinnu eða í beinum tengslum við vinnu.

Þá megi að lokum nefna að samkvæmt málavaxtalýsingu sé um einkaerindi að ræða sem falli ekki undir gildissvið laga nr. 45/2015, sbr. 3. mgr. 5. gr. laganna þar sem fram komi að slys teljist ekki verða við vinnu ef það hljótist af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Að öllu virtu telji Sjúkratryggingar Íslands rétt að nefndin staðfesti hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin ítreki að ákvörðun kæranda um að […] sé á hennar ábyrgð en ekki vinnuveitanda og verði ekki á það fallist að slysið falli undir vinnuslys. Slysið falli ekki undir 2. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga þar sem það hafi ekki orðið við vinnu eða í beinum tengslum við vinnu.

Varðandi það hvort slysið hafi átt sér stað kl. X eða X hafi því ekki þýðingu í málinu og hefði það átt að koma skýrt fram í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands í stað umfjöllunar um misræmið sem vendipunkt um afstöðu til bótaskyldu. Sjúkratryggingar Íslands óski því eftir að ekki verði tekið tillit til þeirrar umfjöllunar við úrlausn málsins.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu bóta vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

Ákvæði um slysatryggingar er að finna í II. kafla laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 5. gr. laganna taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laganna telst maður vera við vinnu:

„a. Þegar hann er á vinnustað á þeim tíma þegar honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum.

b. Í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem eru farnar samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.“

Þá segir í 1. málsl. 3. mgr. 5. gr. laganna að slys teljist ekki verða við vinnu ef það hlýst af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem úrskurðarnefndin telur nægileg. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort slys kæranda X hafi orðið við vinnu í skilningi 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. júlí 2018, segir um lýsingu á tildrögum og orsökum slyssins og hvernig það tengist vinnu:

„Slasaða [...] fyrir framan [...].“

Í tölvupósti lögmanns kæranda til Sjúkratrygginga Íslands frá 10. júlí 2018 segir að nákvæm atvikalýsing sé þessi:

„Slysið orsakaðist með þeim hætti að hún [...] fyrir framan [...] á vinnustað sínum og fótbrotnar. [...]. Klukkan X fór hún í bifreið sína til þess að [...] til X.  Á leið sinni aftur á vinnustaðinn sinn, fyrir framan hurðina þar sem [...] er, [...].“

Í bráðamóttökuskrá, dags. X, segir um slysið:

„A var að [...] og [...] á götunni. [...] undir hana. Gat staðið á fætur og haltraði mikið. Gerðist um X en núna versnandi 2 klst seinna.“

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. september 2018, synjaði stofnunin bótaskyldu vegna slyssins á þeirri forsendu að atvikið falli undir athafnir sem standi ekki í sambandi við vinnu samkvæmt 3. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Ágreiningur málsins lýtur sem fyrr segir að því hvort slys kæranda hafi orðið við vinnu í skilningi 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Kemur fyrst til skoðunar hvort kærandi hafi verið við vinnu í skilningi a-liðar 2. mgr. 5. gr. laganna.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má ráða af gögnum málsins að slys kæranda átti sér stað þegar hún [...] fyrir utan vinnustað hennar í matartíma. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður hugtakið vinnustaður ekki túlkað svo þröngt að það taki einvörðungu til umhverfis innan húss, sbr. 41. gr. laga nr. 46/1980 um aðbúnað, hollustuhætti og öryggi á vinnustöðum, þar sem vinnustaður er skilgreint sem umhverfi innan húss eða utan þar sem starfsmaður hefst við eða þarf að fara um vegna starfa sinna. Þar af leiðandi telst skilyrði a-liðar 2. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga vera uppfyllt.

Því næst kemur til skoðunar hvort slysið teljist ekki hafa verið við vinnu þar sem það hafi stafað af athöfn kæranda sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna, sbr. 1. máls. 3. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Úrskurðarnefndin telur að megintilgangur slysatrygginga sé að tryggja starfsmenn fyrir þeim hættum sem bundnar eru við framkvæmd vinnu og að við beitingu 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga verði að áskilja að minnsta kosti nokkur tengsl á milli athafnarinnar sem leiddi til slyssins við vinnu og framkvæmd hennar. Þar af leiðandi ræðst bótaskylda í þessu máli af því hvort sú athöfn kæranda að ganga utandyra hafi nokkur tengsl við vinnu og framkvæmd hennar. Að mati úrskurðarnefndarinnar verður 1. málsl. 3. mgr. 5. gr. laganna ekki túlkaður svo vítt að allar þær athafnir sem ekki teljast vera hluti af beinum starfsskyldum falli undir athafnir sem ekki standi í neinu samband við vinnu. Úrskurðarnefndin telur því að sú athöfn kæranda að ganga utandyra við vinnustað sinn í matartíma sé ekki svo fjarlæg starfi hennar sem starfsmaður C að það teljist ekki standa í neinu sambandi við vinnuna.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi verið við vinnu samkvæmt a-lið 2. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga þegar hún varð fyrir slysi X. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss A, sem hún varð fyrir X, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir