Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 595/2023

Miðvikudaginn 17. apríl 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, móttekinni 11. desember 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með framlagningu reiknings, dags. 27. nóvember 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. desember 2023, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. desember 2023. Með bréfi, dags. 16. desember 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 24. janúar 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. janúar 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Í kæru segir að ástæða fyrir tanntökunni hafi verið að rótin hafi vaxið upp í kinnholuna sem hafi orsakað þrálátar kinnholusýkingar. Þess vegna hafi legið á að kærandi færi í tanntöku því að hann væri að fara í hnéaðgerð í desember og honum hafi því verið ráðlagt að láta fjarlægja þessar tennur til að minnka hættu á frekari sýkingum. Þetta sjáist vel á röntgenmyndum. Kærandi áætli að þetta falli undir 20. gr. laga nr. 112/2008, og óski hann því eftir að þetta sé metið aftur.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann [27.]. nóvember 2023 hafi stofnuninni borist reikningur frá kæranda vegna úrdráttar tveggja jaxla í efri gómi hægra megin, nr. 16 og 17. Litið hafi verið á framvísun reikningsins sem umsókn um greiðsluþátttöku. Umsókninni hafi verið synjað 1. desember 2023.

Kærandi sé X ára gamall og njóti ekki örorkulífeyris. Samkvæmt 20. gr. sjúkratryggingalaga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 451/2013, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við meðferð hjá tannlækni eigi hann því ekki rétt á greiðsluþátttöku nema um sé að ræða alvarlegar afleiðingar fæðingargalla sjúkdóms eða slyss. Með reikningnum hafi engin gögn fylgt sem hafi bent til þess að slíkt ætti við í tilfelli hans. Greiðsluþátttöku hafi því verið synjað.

Vegna kærunnar hafi kæranda verið ritað svohljóðandi bréf þann 17. janúar 2024:

„Þann 30. nóvember 2023 móttóku SÍ reikning B, munn- og kjálkaskurðlæknis vegna úrdráttar tanna 16 og 17 hjá þér þann 27.11.2023.

Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í kostnaði við nauðsynlegar almennar tannlækningar aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, aðrar en tannréttingar, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og 20. gr. laga nr. 112/2008.

Þá taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í kostnaði við nauðsynlegar tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 1. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og 20. gr. laga nr. 112/2008. Nauðsynlegt er að sækja um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna þess áður en meðferð, önnur en bráðameðferð, hefst.

Tannlæknar senda SÍ umsóknir fyrir skjólstæðinga sína.

Þar eð þú ert hvorki barn, yngra en 18 ára, né lífeyrisþegi, og hefur ekki sótt um endurgreiðslu á grundvelli þess að þú sért með alvarlegar afleiðingar á tönnum vegna fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss, þá áttu ekki rétt á endurgreiðslu tannlæknakostnaðar frá SÍ.

Nú hefur þú kært synjun SÍ á endurgreiðslu vegna úrdráttarins. Í kæru segir þú að taka hafi þurft tennurnar vegna hnéaðgerðar sem þú hafir verið á leið í. Þú segir þar einnig að tannvandi þinn sjáist vel á röntgenmynd. Áður en við svörum kærunni vil ég gefa þér kost á að senda SÍ umrædda röntgenmynd og læknabréf vegna hnéaðgerðarinnar svo við getum metið hvort SÍ er heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna tanndráttarins.“

Bréfið hafi verið opnað í gátt kæranda þann 19. janúar 2024 en umbeðin gögn hafi ekki borist.

Kærandi hafi ekki sýnt fram á að undantekningarákvæði 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 eigi við um hann og eigi því ekki rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna úrdráttar tveggja jaxla.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum vegna úrdráttar tveggja jaxla.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Kærandi lagði ekki fram umsókn um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar heldur reikning frá tannlækni en þar er hvorki lýsing á greiningu, sjúkrasögu né meðferð. Þá liggja hvorki fyrir röntgenmyndir né ljósmyndir af tönnum kæranda.

Í kæru til úrskurðarnefndar greinir kærandi frá því að hann hafi fengið þrálátar kinnholusýkingar vegna tannanna. Honum hafi verið ráðlagt að fjarlægja tennurnar þar sem hnéaðgerð væri fyrirhuguð til að minnka hættu á frekari sýkingum. Bendir hann á að það sjáist vel á röntgenmyndum. Í kjölfar kærunnar sendu Sjúkratryggingar Íslands kæranda bréf og gáfu honum kost á að senda umrædda röntgenmynd og læknabréf vegna hnéaðgerðarinnar til þess að Sjúkratryggingar Íslands gætu metið hvort stofnuninni væri heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku. Engin gögn hafa borist frá kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að ekki verði ráðið af þeim gögnum sem liggja fyrir í málinu að vandi kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1-7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð af gögnum málsins að vandi kæranda sé svo alvarlegur að hann gæti talist sambærilegur við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.-7. tölulið. Því getur 8. töluliður ekki heldur átt við um kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku í kostnaði við úrdrátt tveggja jaxla. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson