Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 467/2021

Miðvikudaginn 1. desember 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 8. september 2021, kærði, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. júlí 2021, um að stöðva greiðslur endurhæfingarlífeyris til kæranda og synjun, dags. 3. september 2021, á umsókn hennar um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri með rafrænni umsókn 2. febrúar 2021. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. mars 2021, var umsókn kæranda samþykkt vegna tímabilsins 1. febrúar 2021 til 30. júní 2021. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 25. júní 2021, var áframhaldandi endurhæfingarlífeyrir ákvarðaður vegna tímabilsins 1. júlí 2021 til 30. september 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. júlí 2021, var kæranda tilkynnt um að greiðslur endurhæfingarlífeyris yrðu stöðvaðar 31. ágúst 2021 með þeim rökum að kærandi uppfyllti ekki skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris þar sem sjúkraþjálfari hennar yrði fjarverandi á samþykktu endurhæfingartímabili. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri að nýju með rafrænni umsókn 13. ágúst 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. september 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing teldist ekki vera í gangi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. september 2021. Með bréfi, dags. 9. september 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. október 2021, barst greinargerð frá stofnuninni og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. október 2021. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 18. október 2021, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 19. október 2021. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærandi vilji kvarta yfir ákvörðun Tryggingastofnunar um að stöðva greiðslur endurhæfingarlífeyris til hennar.

Kærandi hafi sinnt sjúkraþjálfun einu sinni í viku síðan í júní 2020. Hún hafi unnið í […]verksmiðju […] og allan þann tíma hafi hún verið í vandræðum með hrygginn. Í nokkur skipti hafi hún endað á sjúkrahúsinu í B þar sem hún hafi einnig sótt sjúkraþjálfun. Henni hafi verið gefin lyf, hún hafi fengið hryggstíflu og farið í aðgerð þar sem sett hafi verið fylling á milli diskanna. Fyrir fjórum árum hafi hún farið í aðgerð á bakinu og farið til vinnu strax í kjölfarið, þrátt fyrir verki. Sem stendur eigi hún í vandræðum með að ganga eða standa í langan tíma. Af þeirri ástæðu hafi hún hætt að vinna og fengið endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun.

Kærandi hafi verið í endurhæfingu vegna vandamála í baki og öxlum allar götur síðan. Sjúkraþjálfari kæranda hafi verið í leyfi á tímabilinu 5. júlí 2021 til 5. október 2021. Á þessum tíma hafi sjúkraþjálfarinn útbúið endurhæfingaráætlun handa henni sem hafi samanstaðið af æfingum og göngum svo að hún gæti haldið áfram endurhæfingu og bætt sig á meðan hann væri í leyfi.

Nýlega hafi Tryggingastofnun tekið ákvörðun í máli kæranda þess efnis að stofnunin ætlaði ekki að greiða henni endurhæfingarlífeyri lengur þar sem hún væri ekki í endurhæfingu. Kærandi hafi útskýrt það fyrir Tryggingastofnun og lagt inn viðeigandi skjöl þess efnis að ástandið væri tilkomið vegna þess að það sé aðeins einn starfandi sjúkraþjálfari í C. Kærandi búi í D þar sem ekki séu neinir starfandi sjúkraþjálfarar. Hún sé sem stendur á biðlista fyrir endurhæfingu í B. Vegna heilsufarsvandamála geti hún ekki keyrt lengri vegalengdir en það. Þá myndi það einnig skapa aukinn kostnað að keyra lengri vegalengdir sem kærandi hafi ekki efni á.

Kæranda finnist það ósanngjarnt að Tryggingastofnun hætti að greiða henni endurhæfingarlífeyri vegna þessara aðstæðna. Það sé ekki henni að kenna að hún geti ekki verið í beinu endurhæfingareftirliti hjá sjúkraþjálfaranum. Þetta ástand hafi enn fremur haft áhrif á andlega hlið kæranda sem geri henni enn erfiðara fyrir. Ástandið hafi þó ekki verið auðvelt áður.

Kærandi telji þetta ekki sanngjarna meðferð gagnvart sjúklingi í þessum aðstæðum. Fjárhagsstaða kæranda sé mjög erfið og þetta bæti auknum áhyggjum ofan á ástand hennar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærð sé ákvörðun um stöðvun enduhæfingarlífeyris, dags. 19. júlí 2021, og synjun áframhaldandi endurhæfingarlífeyris, dags. 3. september 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. júlí 2021, hafi áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris til kæranda verið stöðvaðar þar sem hún hafi verið stödd erlendis og ekki í virkri endurhæfingu samkvæmt endurhæfingaráætlun í heimabyggð sinni hérlendis eins og lagt hafi verið upp með. Kærandi þessa máls hafi þá þegar lokið sjö mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun en greiðslur hafi verið stöðvaðar í lok ágúst 2021 þegar í ljós hafi komið að endurhæfingin væri ekki í gangi samkvæmt innskilaðri áætlun til Tryggingastofnunar.

Þá hafi kærandi sótt um að nýju og þann 3. september 2021 hafi hún fengið synjun á áframhaldandi endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 þar sem virk endurhæfing taldist ekki í gangi samkvæmt gögnum málsins.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.  Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007.  Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá tiltaki 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. sömu reglugerðar komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endur­hæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Einnig sé að finna í sömu reglugerð ákvæði um upplýsingaskyldu, bæði greiðsluþega sem og endurhæfingaraðila til framkvæmdaraðila, sem sé Tryggingastofnun ríkisins, þegar aðstæður breytist og geti haft áhrif á greiðslu endurhæfingarlífeyrisbóta hjá stofnuninni.

Þá sé í 37. gr. almannatryggingalaga meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum sem stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Loks skuli tekið fram að í 1. mgr. 39. gr. sömu laga sé kveðið á um upplýsingaskyldu umsækjenda og greiðsluþega hjá Tryggingastofnun. Þar segi að umsækjanda eða greiðsluþega sé rétt og skylt að taka þátt í meðferð málsins, meðal annars með því að koma til viðtals og veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar séu svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og annarra greiðslna samkvæmt lögunum og endurskoðun þeirra. Þá sé skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur.

Auk þessara ákvæða um upplýsingaskyldu aðila máls hjá Tryggingastofnun sé í 1. og 2. mgr. 45. gr. almannatryggingalaganna fjallað um eftirlit og viðurlög og meðal annars sagt að stofnunin skuli reglulega sannreyna réttmæti bóta, greiðslna og upplýsinga sem ákvörðun um réttindi byggist á og tekið fram að grundvöll bótaréttar megi endurskoða hvenær sem er og samræma þeim breytingum sem hafi orðið á aðstæðum greiðsluþega.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 3. september 2021 hjá Réttindasviði Tryggingastofnunar í kjölfar stöðvunar á endurhæfingartímabili, dags 19. júlí 2021, hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 7. júní 2021 og 2. september 2021, frá E, umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 13. ágúst 2021, staðfesting frá sjúkraþjálfara Heilbrigðisstofnunar F, dags. 15. júlí 2021, staðfesting frá sjúkraþjálfara vegna meðferðar erlendis, dags. 6. ágúst 2021, og endurhæfingaráætlun frá sjúkraþjálfara kæranda, dags. 7. júní 2021.

Kærandi hafði áður fengið synjun á endurhæfingarlífeyri þann 19. júlí 2021 þar sem þá hafði komið fram að sjúkraþjálfari kæranda yrði fjarverandi á áður samþykktu tímabili sem samþykkt hafi verið 24. júní 2021. Búið hafi verið að samþykkja tímabilið 1. júlí 2021 til 30. september 2021. Það mat hafi verið endurákvarðað í ljósi ofangreindra upplýsinga og stöðvað þann 31. ágúst 2021 þar sem kærandi hafi ekki lengur talist uppfylla skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sem kveði á um að umsækjandi um endurhæfingarlífeyri skuli taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði.

Fram komi í læknisvottorði frá E, dags. 7. júní 2021, að kærandi sé með sögu um brjósklos og versnandi verki síðastliðna mánuði. Verkir leiði frá vinstra lendarsvæði niður í vinstri ganglim aftan á læri og aftan í kálfa með straumtilfinningu. Auknir verkir við að fara úr sitjandi í standandi stöðu. Kærandi hafi farið í aðgerð fyrir fjórum árum en sé nú með brjósklos á nýjum stað og samkvæmt taugaskurðlæknum sé ekki talinn ávinningur af skurðaðgerð. Þá leggi læknir til að kærandi sinni sjúkraþjálfun og ef til vill aðgerð í G í framhaldinu.

Í endurhæfingaráætlun sem hafi borist frá sjúkraþjálfara, dags. 7. júní 2021, þar sem óskað sé eftir greiðslum endurhæfingarlífeyris frá 19. júní 2021 til 19. nóvember 2021 komi fram að lagt sé upp með sjúkraþjálfun einu sinni í viku í verkjastillingu og styrktaræfingar.

Við skoðun máls hafi með bréfi inn á Mínum síðum Tryggingastofnunar þann 21. júlí 2021 verið óskað eftir nýrri endurhæfingaráætlun, umsókn um endurhæfingarlífeyri og staðfestingu frá sjúkraþjálfara á því hvenær meðferðin hafi byrjað og hversu oft meðferð væri fyrirhuguð. Í kjölfar þess bréfs hafi borist ný umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 13. ágúst 2021 ásamt sömu endurhæfingaráætlun og áður hafði verið skilað inn og sé dagsett þann 7. júní 2021. Þá hafi borist læknisvottorð frá E, dags. 2. september 2021, þar sem hann votti að sjúkraþjálfari sé ekki við störf í C á tímabilinu 5. júlí 2021 til  4. október 2021 en kærandi hafi varið þessum tíma í endurhæfingu í G að sögn, bæði í sálfræðiaðstoð og sjúkraþjálfun. Þá segi læknirinn að kærandi muni nota tímann í september til að gera æfingar sem sjúkraþjálfari hafi nú þegar kennt henni ásamt því að vera dugleg að hreyfa sig og stunda útiveru að eigin frumkvæði. Þá hafi læknirinn tekið fram að ekki væri möguleiki á að bjóða kæranda að hitta annan sjúkraþjálfara þar sem enginn slíkur væri til staðar í H/C. Staðfesting hafi borist frá sjúkraþjálfara í G þar sem staðfest sé að umsækjandi hafi stundað sjúkraþjálfun á tímabilinu 26. júlí 2021 til 6. ágúst 2021. Ekki komi þó neitt fram um hversu oft kærandi hafi mætt í meðferðartíma á þessu tímabili.

Í ljósi ofangreindra upplýsinga og fyrirliggjandi gagna hafi umsókn kæranda um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri eftir stöðvun verið synjað þann 3. september 2021 þar sem virk starfsendurhæfing hafi ekki talist vera í gangi.

Samkvæmt þeim gögnum sem hafi borist Tryggingastofnun hafi kæranda þannig verið synjað um framlengingu á endurhæfingarlífeyri þar sem ekki hafi verið að sjá að breyting hafi verið á fyrra mati sem hafi verið stöðvað þar sem kærandi þessa máls sé ekki í virkri starfsendurhæfingu líkt og gögn málsins beri með sér.  Áður höfðu komið fram upplýsingar um að kærandi hafi verið erlendis, auk þess sem enginn sjúkraþjálfari væri að störfum í C/H fyrr en í byrjun október 2021 og því engin virk starfsendurhæfing í gangi á umbeðnu tímabili sem nú hafi verið óskað eftir.

Í nýrri endurhæfingaráætlun læknis, dags. 7. júní 2021, sé gert ráð fyrir að endurhæfing felist í sjúkraþjálfun erlendis sem engin leið sé fyrir Tryggingastofnun að staðreyna í samræmi við 37., 39. og 45. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 ásamt ákvæðum reglugerðar nr. 661/2020 um endurhæfingarlífeyri um sömu atriði sem lúti að eftirlitsskyldum og upplýsingaskyldu aðila og umsjónaraðila endurhæfingaráætlana til framkvæmdaraðila, það er Tryggingastofnunar. Þau lög og reglur snúi að lögbundnum eftirlitsskyldum framkvæmdaaðila endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Þá hafi einnig verið tekið fram í sömu endurhæfingaráætlun læknis kæranda, dags. 7. júní 2021, að með erlendu sjúkraþjálfuninni skyldi kærandi stunda hreyfingu og útiveru á eigin vegum. Í þessu samhengi vilji stofnunin undirstrika að það sé Tryggingastofnun ríkisins sem hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Það sé þannig mat Tryggingastofnunar að handahófskennd sjúkraþjálfun erlendis, auk hreyfingar á eigin vegum sé ekki nægileg til að réttlæta greiðslur endurhæfingarlífeyris í tilviki kæranda.

Á framangreindum forsendum hafi umsókn kæranda um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri verið synjað þann 3. september 2021 þar sem Tryggingastofnun líti svo á að ekki sé verið að taka nægilega á þeim heilsufarsþáttum sem valdið hafi óvinnufærni með utanumhaldi fagaðila og ekki sé verið að taka á heildarvanda kæranda.

Þá skuli bent á að nýju að endurhæfingarlífeyrir hjá Tryggingastofnun samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 og reglugerð nr. 661/2020 taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu undir handleiðslu fagaðila þar sem tekið sé markvisst á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni hverju sinni. Óvinnufærnin ein og sér veiti þannig ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Skýrt sé í lögum og reglugerð um endurhæfingarlífeyri að umsækjandi skuli taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Því hafi verið álitið að skilyrði 7. greinar laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð væru ekki uppfyllt við mat á áframhaldandi endurhæfingarlífeyri hjá kæranda þann 3. september 2021.

Endurhæfingarlífeyrir hjá Tryggingastofnun taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Jafnframt skuli endurhæfingaráætlun miða að því að taka á vanda kæranda hverju sinni og innihalda endurhæfingarþætti sem séu til þess fallnir að styðja við þá nálgun.

Að lokum telji Tryggingastofnun ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsóknir kæranda í samræmi við innsendar endurhæfingaráætlunir, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar, reglugerð nr. 661/2020 um endurhæfingarlífeyri og úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála.

Þá skuli tekið fram, eins og í synjunarbréfinu frá 3. september 2021, að verði breyting á endurhæfingu eða aðstæðum kæranda geti kærandi lagt inn nýja umsókn og endurhæfingaráætlun, auk gagna frá fagaðilum sem staðfesti virka þátttöku í starfsendurhæfingu og þá verði málið tekið fyrir að nýju.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að annars vegar að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. júlí 2021, um að stöðva greiðslur endurhæfingarlífeyris til kæranda og hins vegar ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. september 2021, um að synja kæranda um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Í 3. mgr. 6. gr. reglugerðarinnar segir um umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar:

„Starfandi heilbrigðismenntaður fagaðili, sbr. 1. mgr., eða fagaðili skv. 2. mgr., skal hafa umsjón með endurhæfingu umsækjanda og að endurhæfingaráætlun sé fylgt.“

Í 8. gr. reglugerðarinnar segir um eftirlit og upplýsingaskyldu:

„Tryggingastofnun skal hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endur­hæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Greiðsluþega er skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geta haft áhrif á greiðslur.

Ef sótt er um framlengingu á greiðslum endurhæfingarlífeyris, sbr. 4. mgr. 4. gr., skal leggja fram greinargerð um framvindu endurhæfingar á áður samþykktu greiðslutímabili. Tryggingastofnun getur einnig óskað eftir staðfestingu þess að endurhæfing hafi farið fram og öðrum upplýsingum sem stofnunin telur nauðsynlegar frá þeim fagaðilum sem hafa komið að endurhæfingu greiðslu­þegans.

Greiðsluþega og umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar er skylt að tilkynna Tryggingastofnun tafarlaust um það ef rof verður á endurhæfingu eða slíkt rof er fyrirséð, t.d. ef aðstæður breytast á endurhæfingartímabilinu, hvort heldur er tímabundið eða varanlega. Sama á við ef endurhæfingu lýkur fyrir áætlaðan tíma eða greiðsluþegi sinnir ekki endurhæfingu samkvæmt endurhæfingar­áætlun.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar.

Samkvæmt 1. mgr. 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að einnig skuli beita V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laga um félagslega aðstoð.

Um eftirlit og viðurlög er fjallað í 45. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar sem er í V. kafla laganna. Þar segir í 1. málsl. 1. mgr. ákvæðisins að Tryggingastofnun skuli reglubundið sannreyna réttmæti bóta, greiðslna og upplýsinga sem ákvörðun um réttindi byggist á. Þá segir í 2. mgr. 45. gr. laganna að grundvöll bótaréttar megi endurskoða hvenær sem er og samræma bætur þeim breytingum sem orðið hafi á aðstæðum greiðsluþega.

Í læknisvottorði E vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dags. 7. júní 2021, koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Lumbago with sciatica

Brjósklos í baki“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„xx ára kona msu brjósklos. Versnandi verkir sl. mánuði. Verkirnir leiða frá vinstra lendarsvæði niður í vinstri ganglim aftan í læri og aftan í kálfa, straumtilfinning. Auknir verkir við að fara úr sitjandi í standandi. Fór í aðgerð fyrir 4 árum en nú með á brjósklos á nýjum stað, L4/L5. Skv taugaskurðlæknum ekki talinn ávinningur af skurðaðgerð . Segulómun sýnir discdegenerativar breytingar á þremur neðstu bilum. Á liðbilinu L4-L5 er central prolaps án merkja um taugaþrengingar. Á lilðbilinu L5-S1 er afturbungun á liðþófanum, meira til vinstri og sýnist valda relativri þrengingu í foramina við L5 taugina.“

Í vottorðinu er greint frá því að kærandi hafi verið óvinnufær frá 7. júní 2021. Um niðurstöðu rannsókna sem gerðar hafi verið, segir í vottorðinu:

„Ekki meðtekin. Gengur óhölt. Laseque neikvæður bilateralt. Minnkað snertiskyn/sársaukaskyn aftan í kálfa vinstra megin en ekki utan á jarka. Symmetriskir hné og achillesreflexar. Symmetriskir kraftar í neðri útlimum.Eymsli paravertebralt vi. megin í lendhrygg.“

Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: Alveg óvinnufær

Framtíðar vinnufærni: Möguleikar á að vinnufærni geti aukist þegar endurhæfingu er lokið.

Samantekt: xx ára kona msu brjósklos og verki sem gerir að verkum að hún er tímabundið óvinnufær.“

Í vottorðinu kemur fram að áætluð tímalengd meðferðar sé sex mánuðir og er þar vísað til endurhæfingaráætlunar. Samkvæmt endurhæfingaráætlun, undirritaðri af I sjúkraþjálfara, dags. 7. júní 2021, var endurhæfingartímabil kæranda áætlað frá 19. júní 2021 til 19. júní 2022. Samkvæmt áætluninni var gert ráð fyrir sjúkraþjálfun einu sinni í viku. Um markmið og tilgang endurhæfingarinnar segir að markmiðið sé að hjálpa kæranda að losna við verki í öxlum og mjóbaki.

Fyrir liggur læknisvottorð J, dags. 16. júlí 2021, þar sem segir:

„Hér með vottast að sjúkraþjálfari er ekki við störf á C tímabilið 05.07.2021-04.10.2021 þar sem starfandi sjúkraþjálfari I er í leyfi frá störfum og dvelur ofangreint tímabil í heimalandi sínu.“

Í læknisvottorði E, dags. 2. september 2021, segir:

„[...] Hér með vottast að sjúkraþjálfari er ekki við störf á C tímabilið 05.07.2021-04.10.2021. A varði þessum tíma í endurhæfingu í G, bæði sálfræðiaðstoð og sjúkraþjálfun. Mun nota tímann í september til að gera æfingar sem sjúkraþjálfari hefur kennt henni ásamt að vera duglega að hreyfa sig og stunda útiveru. Ekki hægt að bjóða henni upp á að hitta annan sjúkraþjálfara á þessu tímabili þar sem enginn slíkur er til staðar hér í H.“

Þá liggur fyrir staðfesting frá Heilbrigðisstofnun F, dags. 15. júlí 2021, þar sem fram kemur að kærandi sé á biðlista eftir meðferð hjá göngudeild sjúkraþjálfara í B. Enn fremur er tekið fram að biðlistinn sé langur og ekki sé hægt að segja til með vissu hvenær kærandi komist að í meðferð.

Einnig liggja fyrir eldra læknisvottorð og endurhæfingaráætlun, dags. 1. febrúar 2021, vegna fyrri umsókna kæranda.

Eins og áður hefur komið fram lýtur ágreiningur málsins annars vegar að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. júlí 2021, um að stöðva greiðslur endurhæfingarlífeyris til kæranda 31. ágúst 2021. Í ákvörðuninni kemur fram að kærandi uppfyllti ekki skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris þar sem sjúkraþjálfari hennar yrði fjarverandi á samþykktu endurhæfingartímabili. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 25. júní 2021, var endurhæfingarlífeyrir ákvarðaður vegna tímabilsins 1. júlí 2021 til 30. september 2021 á grundvelli endurhæfingaráætlunar, dags. 7. júní 2021, þar sem gert var ráð fyrir að kærandi yrði í sjúkraþjálfun einu sinni í viku. Tryggingastofnun barst læknisvottorð J, dags. 16. júlí 2021, þar sem fram kom að sjúkraþjálfari væri ekki við störf í C á tímabilinu 5. júlí 2021 til 4. október 2021. Á grundvelli þess voru greiðslur endurhæfingarlífeyris til kæranda stöðvaðar með ákvörðun, dags. 19. júlí 2021.

Af gögnum málsins verður ráðið að sá endurhæfingarþáttur sem endurhæfingaráætlunin byggði á, þ.e. sjúkraþjálfun, var ekki í gangi þegar Tryggingastofnun tók ákvörðun um að stöðva greiðslur endurhæfingarlífeyris til kæranda. Ákvæði 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð kveður á um að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Í 8. gr. reglugerðar nr. 661/2020 segir að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Þá segir enn fremur að greiðsluþega sé skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á greiðslur. Einnig segir í 2. mgr. 45. gr. laga um almannatryggingar að grundvöll bótaréttar megi endurskoða hvenær sem er og samræma bætur þeim breytingum sem orðið hafi á aðstæðum greiðsluþega. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að kærandi hafi ekki stundað endurhæfingu með starfshæfni að markmiði þegar ákvörðun um stöðvun var tekin og hafi þar með ekki uppfyllt skilyrði ákvæðis 7. gr. laga um félagslega aðstoð til þess að hljóta greiðslur endurhæfingarlífeyris. Úrskurðarnefndin telur því að Tryggingastofnun hafi verið heimilt að stöðva greiðslur til kæranda, sbr. 2. gr. 45. gr. laga um almannatryggingar.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. júlí 2021 um að stöðva greiðslur endurhæfingarlífeyris til kæranda staðfest.

Ágreiningur málsins lýtur hins vegar að ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 3. september 2021, þar sem umsókn kæranda var synjað á þeim grundvelli að ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing teldist ekki vera í gangi. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi var ekki í endurhæfingu samkvæmt endurhæfingaráætlun þegar Tryggingastofnun synjaði henni um endurhæfingarlífeyri. Eins og áður hefur verið greint frá er í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð kveðið á um að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi hafi ekki stundað endurhæfingu með starfshæfni að markmiði þegar hin kærða ákvörðun var tekin.   

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Farið er fram á það í kæru að við ákvörðun málsins verði tekið tillit til þess að sjúkraþjálfari kæranda hafi verið í leyfi frá 5. júlí til 4. október 2021 en hann sé sá eini sem starfi í C og þá sé kærandi einnig á biðlista eftir að komast að í sjúkraþjálfun í B. Hvorki í lögum um félagslega aðstoð né reglugerð nr. 661/2020 er kveðið á um undantekningu frá því skilyrði að umsækjandi um endurhæfingarlífeyri taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Úrskurðarnefndin telur því ekki heimilt að víkja frá því grundvallarskilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris um þátttöku í endurhæfingu í tilviki kæranda.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. september 2021 um að synja kæranda um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris og að stöðva greiðslur endurhæfingarlífeyris til hennar, eru staðfestar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir