Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 53/2023

Miðvikudaginn 24. maí 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 23. janúar 2023, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda vegna slyss sem hún varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi á leið til vinnu X og samþykktu Sjúkratryggingar Íslands bótaskyldu. C læknir mat afleiðingar slyssins að beiðni lögmanns kæranda vegna slysatryggingar hjá D og með matsgerð, dags. 18. maí 2022, komst hann að þeirri niðurstöðu að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins væri 10%. Að beiðni Sjúkratrygginga Íslands framkvæmdi C mat vegna bóta úr slysatryggingum almannatrygginga og með tillögu að mati, dags. 16. september 2022, var niðurstaðan 8% varanleg læknisfræðileg örorka og vísað til eðlismunar á skilmálum trygginga og almannatryggingalaga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. janúar 2023. Með tölvupósti til lögmanns kæranda þann 1. febrúar 2023 óskaði úrskurðarnefndin eftir afriti af ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu. Svar barst með tölvupósti sama dag þar sem greint var frá því að lögmanninum hafi aðeins borist tillaga að ákvörðun en ákvörðun yrði send nefndinni um leið og hún bærist. Engin frekari gögn hafa borist nefndinni.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda og gerir kröfu um að tekið verði mið af matsgerð, dags. 18. maí 2022.

III.  Niðurstaða

Samkvæmt 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála skal nefndin úrskurða í kærumálum vegna stjórnvaldsákvarðana eftir því sem mælt er fyrir um í lögum sem kveða á um málskot til nefndarinnar. Þannig er grundvöllur þess að unnt sé að leggja fram kæru til úrskurðarnefndar að fyrir liggi stjórnvaldsákvörðun. Um stjórnvaldsákvörðun er að ræða þegar stjórnvöld taka ákvarðanir um rétt eða skyldur manna í skjóli stjórnsýsluvalds.

Ljóst er að ekki liggur fyrir í gögnum málsins ákvörðun frá Sjúkratryggingum Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyss þann X heldur sendi stofnunin kæranda til kynningar tillögu að örorkumati sem stofnunin aflaði við meðferð málsins.

Með hliðsjón af því að ekki liggur fyrir stjórnvaldsákvörðun í máli þessu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

Úrskurðarnefndin telur rétt að benda kæranda á að þegar Sjúkratryggingar Íslands hafa tekið ákvörðun í málinu er hún kæranleg til úrskurðarnefndarinnar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson