Mál nr. 396/2020

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 396/2020

Miðvikudaginn 4. nóvember 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 13. ágúst 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. júlí 2020, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X þegar […], sem kærandi var að nota, skrapp til og fór í vísifingur vinstri handar kæranda. Tilkynning um slys, dags. 27. september 2018, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 5. ágúst 2020, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 9%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. ágúst 2020. Með bréfi, dags. 17. ágúst 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 27. ágúst 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. ágúst 2020. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð D læknis, dags. 23. júlí 2020, við mat á örorkunni.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi X við starfa sinn fyrir E. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að […] með […] þegar […] hafi skroppið til og farið í fingur vinstri handar. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 5. ágúst 2020, hafi kæranda verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin 9%. Meðfylgjandi hafi verið tillaga að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku sem unnin hafi verið af F lækni.

Þá segir að kærandi geti á engan hátt sætt sig við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af F lækni. Kærandi hafi gengist undir örorkumat hjá D lækni og með matsgerð hans, dags. 23. júlí 2020, hafi kærandi verið metinn með 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku hans samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015 og krefjist þess að tekið verði mið af matsgerð D læknis við mat á læknisfræðilegri örorku.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 30. nóvember 2018 hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 4. desember 2018, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. júlí 2020, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 9% vegna umrædds slyss.

Fram kemur að kærandi hafi slasast við vinnu sína X þegar hann hafi verið að […] með […]. […] hafi skroppið til og farið í vísifingur vinstri handar hans. Kærandi hafi samstundis verið fluttur á bráðamóttöku Landspítala til aðhlynningar. Samkvæmt sjúkraskrárgögnum hafi röntgenmynd leitt í ljós mikinn áverka á nærlið fingursins og sagarfar hafi verið niður í hnúa og þar með skaði á nærkjúku og einnig miðkjúku fingursins. Kærandi hafi fengið sýklalyf í æð og síðan verið búinn undir aðgerð á vegum bæklunarlækna. Handarskurðlæknir hafi saumað mjúkpartana saman og gert að stóru sárunum og hafi beinbrotunum verið komið saman en sinarnar hafi virst heilar.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 9%. Við ákvörðun yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu F læknis, móttekinni 28. júlí 2020, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga F hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar, dags. 17. júlí 2020. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 9%.

Þá segir að kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 9% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar, sbr. örorkumatstillögu F læknis. Í kæru, dags. 13. ágúst 2020, sé farið fram á að við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku verði tekið mið af matsgerð D læknis, dags. 23. júlí 2020, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé metin 10%.

Við samanburð á matsgerð D og matstillögu F hafi komið í ljós að báðir matsmenn séu sammála um að einkenni kæranda séu best talin samrýmast lið VII.A.d. miskataflna örorkunefndar. Í miskatöflum örorkunefndar sé gert ráð fyrir að missir vísifingurs svari til 10 stiga miska, sbr. VII.A.d. lið miskataflna örorkunefndar.

Í mati D á læknisfræðilegri örorku kæranda segi að ástand kæranda sé þannig að eðlilegt sé að jafna því við missi á fingrinum og sé niðurstaða hans 10%, sbr. VII.A.d.1.6. lið miskataflna örorkunefndar frá 2006.

Í læknisskoðun kæranda hjá F, dags. 17. júlí 2020, komi meðal annars fram að kærandi geti beygt um grunnliðinn í u.þ.b. 60° en samsvarandi beygja hægra megin sé 90°. Þá vanti 5 cm á að fingurgómur nái í lófa. Í skoðuninni hafi gripkraftur kæranda verið mældur með Jamar-handstyrkmæli og hafi hann verið 50 kg hægra megin en 30 kg vinstra megin. Snertiskyn í fingrinum hafi verið eðlilegt, húðhiti og húðlitur eðlilegur. Í örorkumatstillögu F hafi sagt að þau einkenni kæranda sem rekja megi til slyssins væru stirðleiki í fingrinum og erfiðleikar við ákveðnar athafnir daglegs lífs, bæði heima og að heiman. Af þeim sökum hafi niðurstaðan verið sú að einkenni kæranda af völdum slyssins yrðu metin til 9%.

Sjúkratryggingar Íslands líti svo á að þrátt fyrir að fingurinn sé mikið skemmdur, sé hann ekki gagnslaus en gögn málsins beri með sér að kærandi sé með grip sem sé nægilega sterkt til að halda á hlutum, eins og til dæmis skrúfum, og þar af leiðandi sé ástand kæranda ekki þannig að rétt sé að jafna því við missi á fingrinum.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 9% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 31. júlí 2020, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 9%.

Í bráðamóttökuskrá, dags. X, undirritaðri af G lækni og H sérfræðilækni, segir meðal annars:

„Saga

Skurður á fingri vi hendi

Sagaði með í vinstri vísifingur um kl. 11:30 í morgun, var að […] og segir fingur hafa rekist í sög þegar hann var að draga höndina til baka. Fæ ekki fram í samtali um hverskonar sög er að ræða.

Skoðun

Aflöfun á vi. vísifingri. Djúpur skurður dorsalt yfir PIP lið á vinstri vísifingri og sér niður í liðinn, extensorsin líklega í sundur. Annars skurður dorsalt yfir distal phalanx lateralt við nögl, nöglin laus og hægt að lyfta upp nögl og sér þá niður á kjúkuna. […]

Rannsóknir

Rtg sýnir brot dorsalt á PIP lið.

Álit og áætlun

Opið brot og aflögun á vi. vísifingri, sennilega sinaáverki. Blockdeyft með 8ml lidocain (10mg/ml). Fær Keflex 2gr i.v. á bráðamóttöku. Flyst svo yfir á bæklunarskurðdeild í aðgerð.“

Í ódagsettri tillögu F læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, segir svo um skoðun á kæranda 17. júlí 2020:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða lýsingu á slysinu og afleiðingum þess fyrir líkamslíðan og núverandi hagi. Skoðun beinist annars að vinstri vísifingri. Vinstri vísifingur er töluvert rýrari en hægri fingurinn. Það er ör ofan á fingrinum yfir fjarkjúkunni en einnig yfir miðkjúkunni sem nær aðeins inn á naglbeðinn. Það er algjörlega upphafin hreyfing í nærlið og fjærlið. Hann getur beygt um grunnliðinn í u.þ.b. 60° en samsvarandi beygja hægra megin er 90°. Það vantar 5 cm á að fingurgómur nái í lófa. Gripkraftur er mældur með Jamar-handstyrkmæli og er 50 kg hægra megin en 30 kg vinstra megin. Snertiskyn í fingrinum er eðlilegt, húðhiti og húðlitur eðlilegur. Nöglin er heil.“

Í niðurstöðu tillögunnar segir svo:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á fingur. Í ofangreindu slysi hlaut hann áverka á vinstri vísifingur. Um var að ræða beinbrot, opið sár á fingrinum og áverka á sinar. Meðferð var fólgin í skurðaðgerð, sýklalyfjameðferð og verkjalyfjameðferð. Enn fremur gifsmeðferð. Núverandi einkenni hans sem rekja má til slyssins eru stirðleiki í fingrinum, erfiðleikar við ákveðnar athafnir daglegs lífs, bæði heima og heiman af þeim sökum.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.A.d. í töflunum. Um er að ræða hreyfiskerðingu þar sem 5 cm vantar á að fingurgómur nái í lófa. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 9% (níu af hundraði).“

Í örorkumatsgerð D læknis, dags. 23. júlí 2020, segir svo um skoðun á kæranda 22. júlí 2020:

„Tjónþoli kemur eðlilega fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar […]. Fram kemur að hann er rétthentur. Vinstri vísifingur er jafn langur og sá hægri, en allur mun rýrari, einkum þó mið- og fjærkjúkurnar og þær eru dálítið sveigðar í ölnar átt og fingurinn dálítið snúinn. Það eru útbreidd ör á mið- og fjær kjúkunum, einkum baklægt. Nöglin á fingrinum er aðeins aflöguð. Það er eðlileg hreyfing um grunnlið fingursins, en nær- og fjærkjúkuliðirnir eru fastir í fullri réttu. Með aðstoð er hægt að hreyfa um fáeinar gráður í fjærkjúkuliðnum, en nærkjúkuliðurinn er alveg stífur. Hann lýsir talsvert skertu skyni við snertingu ölnar megin á fingrinum og vægt skertu sveifar megin. Tveggja punkta aðgreining mælist 4 mm á hægri vísifingrinum, 5 mm sveifar megin á vinstri vísifingrinum en 7 mm ölnar megin á honum.“

Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir svo:

„Þann X var tjónþoli að vinna við að […] með […] er […] lent á vinstri vísifingri hans og skorið hann. Tjónþoli fór strax á bráðamóttöku LSH. Við skoðun þar sást aflögun á vinstri vísifingri. Djúpur skurður var baklægt yfir nærkjúkulið fingursins og sá niður í liðinn. Annar skurður lá baklægt yfir fjærkjúku hliðlægt við nögl. Nöglin var laus og hægt að lyfta henni upp og sá þá niður á kjúkuna. Röntgenrannsókn sýndi brot baklægt á nærkjúkuliðnum, mélað bein og lítið brot af höfði nærkjúku sem var tilfært. Tjónþoli gekkst samdægurs undir aðgerð þar sem reynt var að ýta brotahlutum niður í liðflötin og sauma sundraðan liðpokann yfir og festa þannig beinflaskana undir honum og sjá hvort eitthvað greri og síðan væri hægt að stífa liðinn síðar. Réttisinar virtust vera að mestu heilar. Skurðinum var lokað og nöglin saumuð föst yfir naglbeðinn. Sett var gipsspelka með vísifingur og löngutöng beygða um grunnlið og nær- og fjærkjúkuliðina í fullri réttu. Tjónþoli var síðan í eftirliti á göngudeild sjúkrahússins til 18.03.2019. Þá var gert ráð fyrir að grípa til staurliðsaðgerðar, en tjónþoli vildi sjá til með það að svo stöddu.

[…]

Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins eru aflögun og rýrnun á skaddaða vísifingrinum, upphafin hreyfing um nærkjúkulið og nánast upphafin hreyfing um fjærkjúkulið fingursins með báða liði fasta í fullri réttu og álagsverkir, dofi og skert tilfinning í fingrinum. Skaddaði vísifingurinn flækist verulega fyrir við vinnu og er ástand hans nú þannig að eðlilegt er að jafna því við missi á fingrinum. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er tekið mið af miskatöflu örorkunefndar frá 21.02.2006 (miskatöflunni sem var í gildi þegar slysið átti sér stað), lið VII.A.d.1.6. og þykir varanleg örorka hæfilega metin 10% (tíu af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að […], sem kærandi var að nota, skrapp til og fór í vísifingur vinstri handar kæranda með þeim afleiðingum að kærandi hlaut beinbrot, opið sár á fingrinum og áverka á sinar. Samkvæmt örorkumatstillögu F læknis eru núverandi einkenni kæranda vegna slyssins stirðleiki í fingrinum og erfiðleikar við ákveðnar athafnir dagslegs lífs, bæði heima og heiman af þeim sökum. Í örorkumatsgerð D, dags. 23. júlí 2020, kemur fram að hann telji varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins vera aflögun og rýrnun á skaddaða vísifingrinum, upphafna hreyfingu um nærkjúkulið og nánast upphafna hreyfingu um fjærkjúkulið fingursins með báða liði fasta í fullri réttu og álagsverki, dofa og skerta tilfinningu í fingrinum sem D jafnar við missi á fingrinum.

Í málinu liggja fyrir matsgerðir vegna tveggja skoðana, annars vegar skoðunar F og hins vegar skoðunar D, sem fram fóru með stuttu millibili. Þegar farið er yfir mun þessara skoðana liggur fyrir að skert skyn er í fingrinum miðað við skoðun D og færð eru rök fyrir því að fingurinn þvælist fyrir kæranda. Í ljósi þess telur úrskurðarnefndin að við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda megi jafna ástandinu á vísifingrinum við missi fingursins. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins með hliðsjón af lið VII.A.d.1.6. í töflum örorkunefndar um missi á vísifingri en sá liður leiðir til 10% örorku.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 9% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 10%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 9% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 10%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir