Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 168/2018

Miðvikudaginn 27. júní 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 8. maí 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. janúar 2018 á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um uppbót/styrk til kaupa á bifreið og uppbót vegna reksturs bifreiðar með umsókn, dags. 11. janúar 2018. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. janúar 2018, var umsókn kæranda um uppbót til bifreiðakaupa samþykkt. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar með bréfi, dags. 6. febrúar 2018, og var hann veittur með bréfi, dags. 5. apríl 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. maí 2018. Með bréfi, dags. 11. maí 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 1. júní 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. júní 2018. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja honum um styrk til bifreiðakaupa verði endurskoðuð.

Í kæru segir að í rökstuðningi Tryggingastofnunar fyrir kærðri ákvörðun komi fram að kæranda hafi verið neitað um styrk til bifreiðakaupa vegna þess að hann uppfylli ekki kröfur sem séu gerðar samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009. Vísað sé til læknisvottorðs, dags. X 2018, en þar komi skýrt fram að líkamlegt ástand kæranda hafi versnað mikið frá X 2013 þegar hann hafi fengið uppbót til bifreiðakaupa.

Samkvæmt skilgreiningu á hreyfihömlun í læknisvottorði skilji kærandi ekki þessa ákvörðun Tryggingastofnunar. Sé vottorðið lesið komi skýrt fram að kærandi uppfylli allar þær kröfur sem taldar séu upp. Þá sé kærandi einnig með brjósklos en það vanti á læknisvottorðið.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla á umsókn um uppbót/styrk vegna bifreiðakaupa samkvæmt reglugerð nr. 170/2009 um styrki og uppbætur hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. 

Kærandi hafi sótt um uppbót/styrk samkvæmt 3. og 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 vegna kaupa á bifreið með umsókn, dags. 11. janúar 2018. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 30. janúar 2018, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hans um uppbót samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar hafi verið samþykkt. Umsókn kæranda um styrk samkvæmt 4. gr. hafi hins vegar ekki verið samþykkt. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi og hafi hann verið veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. [5]. apríl 2018.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildi um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.

Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti.

Í 1.–3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009 komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Þá hljóði 2. og 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar svo:

„Uppbót er eingöngu heimilt að veita þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi fyrir.

Við mat á umsóknum skal fyrst og fremst líta á bifreiðina sem hjálpartæki hreyfihamlaðra og hvort umsækjandi þurfi bifreið til að komast ferða sinna, s.s. til vinnu, í skóla, sækja reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.“

Strangari kröfur séu gerðar til þeirra sem hljóti styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar, sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þeim tilvikum sé skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og noti til dæmis tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá styrk þurfi því að sýna fram á að vegna hreyfihömlunarinnar sé aukin þörf fyrir stóran bíl sem sé dýrari en almennt gerist. En skilyrði 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Styrkur skal vera kr. 1.440.000 og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Í 4. mgr. 4. gr. komi einnig fram að skilyrði sé að mat liggi fyrir um þörf á bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja.

Skilyrði séu uppfyllt fyrir veitingu uppbótar vegna kaupa og reksturs bifreiðar. Við matið hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. B 2018. Einnig hafi legið fyrir eldri gögn. 

Fram hafi komið að kærandi sé með tvo hryggjarliði fasta saman, hann vanti sveigju í mjóbakið og að hann eigi erfitt með allar hreyfingar. Kærandi hafi lent í slysi [...] árið 2000 og hafi verið slæmur í hægra hné eftir það. Einnig komi fram að hann sé ekki nógu góður í vinstra hné og að um mögulega slitgigt sé þar að ræða. Kærandi sé núna með slitgigt í vinstri ökkla og skerta hreyfigetu þar. Þá kvarti kærandi undan verkjum í úlnliðum. Kærandi sé einnig með astma.

Við yfirferð málsins hafi réttur kæranda til styrks samkvæmt 4. gr. verið skoðaður. Þegar veittur sé styrkur samkvæmt 4. gr. þurfi skilyrði 2. mgr. 4. gr. að vera uppfyllt. Þar sé meðal annars kveðið á um að einstaklingur sé verulega hreyfihamlaður, til dæmis bundinn hjólastól og/eða noti tvær hækjur að staðaldri. Í læknisvottorði komi fram að kærandi noti tvær hækjur að staðaldri. Ekki komi fram í læknisvottorði mat á þörf kæranda á notkun hækja.

Í samræmi við 4. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 hafi Tryggingastofnun haft samband við Sjúkratryggingar Íslands og hafi fengið munnlegar upplýsingar frá þeim um að kærandi hafi ekki nein hjálpartæki frá þeim og hafi aldrei sótt um slík.

Það sé mat Tryggingastofnunar að það hreyfihömlunarvottorð sem liggi fyrir sé ekki fullnægjandi til þess að kærandi eigi rétt á styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009. Það sé ekki nóg að kærandi segist nota hjálpartæki heldur þurfi að koma fram að hann hafi þörf fyrir hjálpartækin og sú þörf þurfi að vera í samræmi við fyrirliggjandi læknisfræðileg gögn.

Eftir að farið hafi verið yfir mál kæranda telji Tryggingastofnun ekki ástæðu til að breyta fyrri ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrks til kaupa á bifreið er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. [...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 170/2009 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Í 3. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar segir að með líkamlegri hreyfihömlun sé átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerðir verulega færni til að komast ferða sinna þannig að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða:

„a. lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar,

b. mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma,

c. annað sambærilegt.“

Samkvæmt 2. tölul. 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir veitingu uppbótar til bifreiðakaupa að nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar sé ótvíræð og að mat á hreyfihömlun liggi fyrir. Þá er í 4. gr. reglugerðarinnar að finna skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða styrk til kaupa á bifreið. Í 2. mgr. þeirrar greinar koma eftirtalin skilyrði fram:

„1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er til dæmis bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Ágreiningsefni þessa máls snýst um hvort skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 sé uppfyllt í tilviki kæranda. Tryggingastofnun ríkisins byggir á því að í ákvæðinu komi skýrt og afdráttarlaust fram að viðkomandi þurfi bæði að vera verulega hreyfihamlaður og bundinn hjálpartækjum, til dæmis að nota hækjur eða hjólastól. Þá segir að ekki komi fram í læknisvottorði mat á þörf kæranda á notkun hækja. Þar sem ljóst sé af gögnum málsins að kærandi noti ekki hjálpartæki sé skilyrði þar um ekki uppfyllt í tilviki hans.

Við túlkun á framangreindu reglugerðarákvæði lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að í 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð er ekki kveðið á um að það sé skilyrði fyrir veitingu styrks til bifreiðakaupa að umsækjandi sé bundinn hjálpartæki. Úrskurðarnefndin telur að orðasambandið „til dæmis“ sem kemur fram í umræddu reglugerðarákvæði vísi til þess að þörfin fyrir hjálpartækin sem nefnd eru í ákvæðinu séu tiltekin í dæmaskyni til að skýra hvað við sé átt með verulegri hreyfihömlun. Því telur nefndin að það sé ekki fortakslaust skilyrði fyrir veitingu bifreiðastyrks að umsækjandi sé bundinn hjálpartæki.

Við mat á því hvort skilyrði um verulega hreyfihömlun sé uppfyllt þarf að fara fram einstaklingsbundið mat í hverju tilviki fyrir sig. Fyrir liggur læknisvottorði C, dags. 24. október 2012, vegna fyrri umsóknar kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa og eru þar sjúkdómsgreiningar kæranda: „Osteoarthrosis og Lumbago nos“. Í læknisvottorði B, dags. X 2018, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Late effect of trauma

Lumbago acuta in chronica

Asthma bronchiale

Osteoarthrosis

Osteoarthrosis í hnjám“

Þá er merkt við í vottorðinu að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu og að hann notist við tvær hækjur að staðaldri. Í rökstuðningi fyrir notkun hjálpartækja segir að kærandi sé „oft svo slæmur í hné að til þessarra hjálpartækja þarf að grípa.“ Í lýsingu á sjúkdómsástandi kæranda segir í læknisvottorðinu meðal annars:

„Hann er með tvo hryggjrliði fasta saman og vantar sveigju í mjóbakið og hann á erfitt með allar hreyfingar. Lenti í slysi [...] árið 2000, hef ekki læknaskýrslur um það en skv. sjúkling brotnaði hann neðan hnés og sleit einnig annað krossband auk liðþófaáverka, fór í 2 aðgerðir vegna þess og er með ör lateralt á hæ hné því til staðfestingar. Verið slæmur í hné eftir það. Ekki heldur nógu góður í vi hnénu, en hann segir það bólgna upp um leið og hann tekur eitthvað á því. Mögulega slitgigt þar einnig. Hann er núna með slitgigt í vi ökkla og skert hreyfigeta þar. Kvartar undan verkjum í báðum úlnliðum sem leiða upp handleggina og versnar við áreynslu.

Auk þess er A með asthma og tekur ventolin og flixotide að staðaldri.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið gögn málsins og telur sýnt af þeim að göngugeta kæranda sé minni en 400 metrar á jafnsléttu. Hvað varðar þörf kæranda fyrir hjálpartæki þá er í fyrrgreindu læknisvottorði B merkt við að kærandi noti tvær hækjur að staðaldri. Aftur á móti kemur fram í rökstuðningi hans fyrir notkun hjálpartækis að kærandi sé oft svo slæmur í hné að til þessara hjálpartækja þurfi að grípa. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af framangreindum rökstuðningi megi ráða að kærandi þurfi að nota tvær hækjur til að ganga þegar hann sé slæmur í hné. B tilgreinir sérstaklega að það sé oft en af því verður ráðið að kærandi hafi ekki þörf fyrir tvær hækjur að staðaldri. Úrskurðarnefndin telur jafnframt að slík þörf verði ekki ráðin af lýsingu á sjúkdómsástandi kæranda í fyrrgreindu vottorði B. Að mati úrskurðarnefndar verður kærandi því ekki talinn hreyfihamlaður til jafns við þá sem bundnir eru hjólastól eða háðir því að nota tvær hækjur að staðaldri. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um verulega hreyfihömlun. Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. janúar 2018 á umsókn A, um uppbót/styrk til kaupa á bifreið, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir