Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 422/2019

Miðvikudaginn 29. janúar 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 1. október 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. september 2019 um að synja kæranda um örorkulífeyri og örorkustyrk.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Samkvæmt gögnum málsins sótti kærandi tvisvar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins á árinu 2018. Þeim umsóknum var báðum synjað með ákvörðunum Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. júní og 18. september 2018, á þeim grundvelli að skilyrði örorkustaðals væru ekki uppfyllt. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 3. september 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. september 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. október 2019. Með bréfi, dags. 9. október 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. nóvember 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. nóvember 2019. Með tölvupósti 9. desember 2019 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. desember 2019. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi sé greind með einhverfurófsröskun, þroskaröskun, athyglisbrest og kvíðaröskun, auk mikillar vefjagigtar og fleiri líkamlegra vandamála.

Kærandi sé með mjög skerta atvinnugetu sem sé staðfest í læknisvottorði. Hún þurfi reglulega að vera hjá sérfræðingum og heilbrigðiskostnaður sé mikill. Þar megi meðal annars nefna lyfja- og lækniskostnað, sálfræðiviðtöl og mikla sjúkraþjálfun. Endurhæfing hjá Janusi og VIRK sé fullreynd og niðurstaða sérfræðinga sé sú að hún sé óvinnufær.

Í athugasemdum kæranda frá 9. desember 2019 segir að hún hafi merkt við lið nr. 7 þar sem að hún hafi skilið það þannig að alfarið væri ekki hægt að beita höndum. En vissulega glími hún við verki í höndunum. Það sama eigi við varðandi lið nr. 9, en hún eigi oft í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti vegna vefjagigtar og vegna verkja aftan á hálsi eftir X slys. Varðandi lið nr. 14 glími kærandi stundum við slæm meltingarvandamál vegna meltingarsjúkdóms en þó ekki þannig að hún missi í buxurnar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007.  Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. […]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skulu staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. [3. september] 2019. Með örorkumati, dags. 24. september 2019, hafi henni verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Við örorkumatið hafi legið fyrir gögn sem hafi legið til grundvallar við fyrri ákvarðanir stofnunarinnar, dags. 18. júní og 18. september 2019, þar sem kæranda hafi verið synjað um örorkumat á sama grundvelli. Kærandi hafi áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 21 mánuð, þ.e. fyrir tímabilið 1. maí 2016 til 30. apríl 2018.

Í læknisvottorði, dags. 17. janúar 2019, komi fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu „anxiety disorder, unspecified, dyspepsia, attention deficit disorder without hyperactivity, irritable bowel syndrome nos, fibromyalgia, einhverfa og þroskaröskun á námshæfni ótilgreind.“ Í læknisvottorðinu komi einnig fram að frá síðasta vottorði hafi kærandi verið með […]. Þá komi einnig fram að hún hafi farið í greiningu á Greiningarstöð ríkisins Xára og þar hafi hún verið greind á vægu einhverfurófi, með ADHD, væga blandaða kvíðaröskun, þroskaröskun á námshæfni og erfiðleika í félagsumhverfi. Kærandi hafi átt […]. Þá sé áfallasaga fyrir hendi.

Í svörum við spurningalista, mótteknum 31. ágúst 2019, komi fram að kærandi sé greind með væga einhverfurófsröskun, þroskahömlun á námshæfni, athyglisbrest, blandna kvíðaröskun og erfiðleika í félagsumhverfi. Hún glími einnig við vefjagigt og þjáist oft af verkjum vegna þessa. Hún hafi búið í íbúð þar sem hafi fundist myglusveppur og hafi hún þess vegna flutt út þar sem myglusveppurinn hafi haft töluverð áhrif á heilsu hennar. Kærandi hafi lokið endurhæfingu hjá VIRK árið 2018 og endurhæfing sé því fullreynd. Niðurstaðan hafi verið sú að hún væri ekki fullfær um að stunda 100% atvinnu.

Varðandi einstaka þætti líkamlegrar færniskerðingar þá sé í spurningalistanum merkt við í öllum liðum að ekki sé um færniskerðingu að ræða en í athugasemdum sé gerð grein fyrir færniskerðingu varðandi að sitja, að beita höndum, að lyfta og bera og stjórn á hægðum. Hvað andlega færniskerðingu varði segi að kærandi sé með félagskvíða, athyglibrest og mögulega áfallastreituröskun og að hún sé í viðtali hjá sálfræðingi vegna þessa.

Í skoðunarskýrslu, dags. 15. júní 2018, sbr. örorkumat, dags. 18. júní 2018, hafi kærandi fengið í líkamlega hluta staðalsins þrjú stig fyrir að geta ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um og eitt stig í andlega hluta staðalsins fyrir að kvíða því að sjúkleikinn versni við að fara aftur að vinna.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. september 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og henni ekki metinn örorkustyrkur. Ágreiningur máls lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 9. ágúst 2019. Í vottorðinu segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Anxiety disorder, unspecified

Attention deficit disorder without hyperactivity

Dyspepsia

Einhverfa

Irritable bowel syndrome nos

Þroskaröskun á námshæfni, ótilgreind

Fibromyalgia“

Samkvæmt læknisvottorðinu hefur kærandi verið óvinnufær frá X 2015 og fram kemur að ekki megi búast við aukinni færni. Þá segir um fyrra heilsufar kæranda í læknisvottorðinu:

„[…] [M]ér sýnsit að staðallinn taki ekki tillit til einstaklingsbundinna frávika og að benda á að meta verði hvert tilvik fyrir sig . Frá því síðasta vottorð var ritað hefur [kærandi] verið með langvinn loftvega einkenni og versin á IBS og greinst hefur mygla í húsnæði.

Fór í greiningu á Greiningarstöð ríkisins […] X ára. Greind þar á vægu einhverfurófi, með ADHD, væga blandaða kvíðaröskun, þroskaröskun á námshæfni og erfiðleika í félagsumhverfi. Afar erfiður uppvöxtur […] Áfalla saga.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í læknivottorðinu:

„X ára kona með einhverfu, væga mental retardasjon, kvíðaröskun, Svæsinn IBS með kviðverkjum og erfiðleikum […] einnig vefjagigt, baklæði og kvíðaröskun

Verið lengi með dreifða stoðkerfisverki og þreytu, greind með vefjagigt 2015. Kuldi fer illa í stoðkerfið, fær verki alls staðar í skrokkinn í kulda en mismikið.

X slys og tognaði í hálsi.

[Kærandi] hefur gert allt sem í hennar valdi stendur og sinnt starfsendurhæfingu mjög vel sem hefur varað mörg ár og allt verið reynt. […] Frekari endurhæfing er metin óraunhæf.

verið í vinnu stopult við afgreiðslustörf en óvinnufær og í starfsendurhæfingu og í umsjá heilbrigðiskerfis frá október 2015.

[…]

Staðan nú er afar slæm. Miklir og tíðir kviðverkir vegna bakflæðis og IBS og ítrekað leitað á bráðamóttöku. Hefur enga framfærslu og mikill kvíði. […]“

Um læknisskoðun kæranda segir:

„Kemur almennt ágætlega fyrir, vel áttuð og svarar spurningum greiðlega. Er […].Góð innsýn í eigin líðan. Lýsir miklum einbeitingarskorti, athyglisbresti, vandamálum í félagslegum samskiptum, áföllum, dreifðum stoðkerfisverkjum og þreytu.

hreyfigeta metin eðlileg.“

Einnig liggja fyrir eldri læknisvottorð B, dags. 12. apríl og 7. september 2018, sem eru að mestu samhljóða framangreindu vottorði frá 9. ágúst 2019.

Við örorkumatið lá fyrir sérhæft mat VIRK, dags 20. mars 2018. Í klínísku mati læknis segir:

„X ára gömul kona sem hefur verið í þjónustu Virk frá X 2015, […] Sambland andlegra og líkamlegra einkenna verið til staðar. Með verki og almenn vefjagigtareinkenni. Lenti í slysi árið X, versnandi einkenni í kjölfarið og síðar greind með vefjavigt. Ólst upp við erfiðar aðstæður, áfallasaga og haft kvíða einkenni frá barnæsku. Á Greiningar- og ráðgjafastöð ríkisins greind með röskun á einhverfurófi, ADHD, námserfiðleika og kvíða.

Á betri stað í dag, einkum andlega en áframhaldandi einkenni, einkum við álag. Verið í hlutanámi í X með stuðningi Janusar en átt erfitt með mætingar, einkum vegna líkamlegra einkenna. Áframhaldandi með verki, þolir lítið líkamlegt álag og orkuleysi til staðar.

Fyrir liggur sálfræðiathugun C […]. Í niðurstöðum hans kemur m.a. fram „Á geðgreiningarviðtali og sálfræðilegum prófum koma engin einkenni fram og skimast hvorki fyrir ADHD eða á einhverfurófinu. Ljóst er að [kærandi] hefur langa geðsögu þó ekki komi fram einkenni í dag. Hennar vandi/vangeta kemur úr […] en einnig er þroskastaða slök og námserfiðleikar auk líkamlegs vanda. Töluverð starfsendurhæfing hefur verið reynd án þess að hún hafi að einhverju marki færst nær vinnumarkaði eða að geta stundað nám. Tel starfsendurhæfingu full reynda.“

Undirritaður sammála niðurstöðu C. […]“

Einnig liggur fyrir greinargerð Janusar endurhæfingar, dags. 23. janúar 2018, þar segir um andlega og félagslega líðan við lok endurhæfingar:

„[Kærandi] fékk eigið félagslegt leiguhúsnæði […] 2016. Það hjálpaði henni mikið að […] fara að búa ein. […] Hún vann mikið með samskipti og varð betri í að setja sér mörk […] Andleg líðan við útskrift er sveiflótt og fann hún fyrir einhverjum einkennum þunglyndis og kvíða, en þó helst við mikið álag.“

Um líkamlega heilsu kæranda við lok endurhæfingar segir:

„Við útskrift var [kærandi] að kljást við líkamlega verki. Hún átti það til að ofgera sér […] Unnið var markvisst með henni […] að hún þyrfti að hlusta betur á líkamann sinn og læra að þekkja sín takmörk. Mikilvægt er að [kærandi] haldi áfram í sjúkraþjálfun og líkamsrækt í forvarnarskyni, en einnig til þess að vinna með staðbundna verki.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti, dags. 3. september 2019, með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Í lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá því að hún hafi verið greind með væga einhverfurófsröskun, þroskaröskun á námshæfni, athyglisbrest, blandna kvíðaröskun og erfiðleika í félagsumhverfi auk vefjagigtar og að hún þjáist oft af verkjum vegna þess. Kærandi hafi þurft að flytja vegna myglusvepps í íbúð sem hún bjó í þar sem hann hafi haft töluverð áhrif á heilsu hennar. Hún hafi lokið endurhæfingu hjá VIRK árið X og endurhæfing sé fullreynd. Í spurningalistanum svarar kærandi öllum spurningum er varða líkamlega færniskerðingu neitandi en skrifar þó athugasemdir við nokkra liði. Kærandi skrifar í athugasemdum við spurninguna hvort hún eigi erfitt með að sitja að hún eigi erfitt með að sitja lengi vegna vefjagigtarinnar, hún fái mikla verki í bak og háls og þá sé hún einnig með athyglisbrest. Kærandi skrifar í athugasemdum við spurninguna hvort hún eigi í erfiðleikum við að beita höndunum að hún eigi erfitt með það til lengri tíma, hún fái þá krampatilfinningu í hendurnar. Kærandi skrifar í athugasemdum við spurninguna hvort hún eigi erfitt með að lyfta og bera að hún megi ekki reyna of mikið á sig, það bitni á henni líkamlega um kvöldið og/eða daginn eftir. Þá svarar kærandi játandi spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða að hún sé með félagskvíða, athyglisbrest og mögulega áfallastreituröskun og að hún sé í viðtölum hjá sálfræðingi vegna þessa.

Fyrir liggja einnig spurningalistar vegna færniskerðingar, dags. 18. apríl og 31. ágúst 2018, sem kærandi lagði fram með fyrri umsóknum um örorkumat. Í spurningalista frá 31. ágúst 2018 svarar kærandi játandi spurningum hvort það sé erfitt fyrir hana að ganga upp og niður stiga og hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti. Að lokum svarar kærandi játandi spurningunni um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða. Í svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar frá 18. apríl 2018 svarar kærandi játandi spurningum er varða hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól, að standa upp af stól, að beygja sig eða krjúpa, að standa, að ganga á jafnsléttu, að ganga upp og niður stiga, að nota hendurnar, að teygja sig eftir hlutum, að lyfta og bera. Í spurningalistanum kemur einnig fram að sjón og heyrn bagi hana og að hún eigi í erfiðleikum með tal og að stjórna hægðum. Þá svarar kærandi játandi spurninginni um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 15. júní 2018. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu þannig að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir og að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu metur skoðunarlæknir það þannig að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„[…]. Stendur upp án þess að halda ser í. Handfjatlar pening án vankvæða. Nær í hlut upp frá gólfi. Kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak án óþæginda. Gengur eðlilega.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Saga um áföll í æsku og erfiðar heimilisaðstæður . Fór í nokkur viðtöl til sálfræðings í barnæsku Á GRR 2010 greind með röskun á einhverfurófi, ADHD , námserfiðleika og kvíða. Löng saga um kvíðaeinkenni. Gekk ekki vel í skóla námslega og vegna mætinga. Verið betri andlega síðustu ár. Leið illa þegar […].“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar á morgnana þegar að hún var í skóla. Þarf tíma að koma sér í gang á morgnana. Fer í skólann. Er […] hálfan daginn í skólanum. Kemur heim eftir hádegið, er þá dauðþreytt og fær sér að borða . Erfitt að vaska upp eftir matinn. Vegna þreytu og verkja. Eftir þetta þarf hún að leggjast. Þarf þá að læra og reynir það. […] Ef hún tekur á í ræktinni þá búin á því í einn og jafnvel tvo daga. Þegar hún er í skólanum þá lítill tími í allt annað. […] Les yfir daginn oftast að læra eftir matinn á kvöldin en þá er orkan oft búin. Fer í [búðina] kaupir inn. Gengur upp á 4ðu hæð án lyftu með pokana. Hittir vinkonur annað slagið en verkir og þreyta að hefta. Nú einnig maginn að hefta. […]. Gat áður ekki farið í bíó. Átti erfit með setur […] Svefn sæmilegur nú. Var áður slæmur […].“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing því metin til eins stigs.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga  um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur að þær niðurstöður sem koma fram í áðurnefndri skoðunarskýrslu séu í samræmi við gögn málsins og leggur hana því til grundvallar við úrlausn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og eitt stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna, en ekki læknisfræðilegt örorkumat, eins og gert hafði verið um áratuga skeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Að mati B læknis hefur kærandi verið óvinnufær frá 16. nóvember 2015, sbr. læknisvottorð hans, dags. 9. ágúst 2019. Samkvæmt sérhæfðu mati VIRK hefur kærandi lokið endurhæfingu án þess að hafa að einhverju marki færst nær vinnumarkaði. Með vísan til framangreinds og annarra gagna málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli skilyrði til greiðslu örorkustyrks. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. september 2019, um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest. Fallist er á að skilyrði 50% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir